Estrias (parte I) - Dra. de Agustin

 Tratamiento de las estrías. ESTUDIO PILOTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ESTRÍAS Estudio prospectivo para evaluar de la eficacia de la Terapia Percutánea de Inducción de Colágeno con nanorroller asociado a Retinol, en el tratamiento de las estrías. Análisis de casos. Dra. Tuy de Agustin de Oro LUGAR DE INVESTIGACION: Medicina Estética Lago Balmes Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB. FECHA DE PRESENTACIÓN: 17/07/2015
Si desea acceder al texto completo, dirígase a semcc@semcc.com Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 Dra. Tuy de Agustin de Oro
2015
t.deagustin@gmail.com
2 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 RESUMEN
Introducción
A pesar de que las estrías no se consideran una emergenia médica, si son una preocupación
cosmética que ocasiona desajustes psicológicos en gran número de pacientes y no se
conoce una estrategia terapéutica eficaz (Maari C et al, 2003; Ginfik RB et al, 2011).
Hipótesis y objetivo
Este es un análisis de casos para evaluar la eficacia de la Terapia Percutánea Inductora de
Colágeno con nanorroller asociada a retinol en el tratamiento de las estrías.
Se evaluaron, la longitud máxima y mínima, y el calibre máximo y mínimo; la calidad de
vida; la afectación psicológica; la satisfacción frente al tratamiento; y los efectos
adversos.
Métodos
Se reclutaron 12 pacientes a los que se realizaron tres sesiones de tratamiento, una vez al
mes durante tres meses consecutivos.
Resultados
Se analizaron los datos individualizados de 9 pacientes, y de grupo de 7 pacientes que
finalizaron el estudio. La longitud máxima se redujo un 88%, la longitud mínima disminuyó
un 98%; el calibre máximo se redujo en un 73% y el calibre mínimo en un 83%.
El 71,4% de las pacientes mostraron una afectación psicológica evaluada en la Escala
Analógica Visual, de moderada a severa.
La satisfacción general frente al tratamiento fue de buena a excelente en un 77,7% de las
pacientes.
No se informó de ningún efecto adverso ni se evidenció ningún cambio en la coloración de
la piel.
Conclusiones
La TPIC con nanorroller asociada a retinol, parece ser una terapia eficaz y segura para el
tratamiento de las estrías.
3 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 ABSTRACT
Background
Despite the fact that striae distensae are not consider an emergengy pathology to be
treated, they are a cosmetic concern that cause psicological alterations in a great number
of patients (Maari et al, 2003). Not ideal treatment has already been established.
Hypothesis and objectives
This is a case series to assess the eficacy of Percutaneous Collagen Induction Therapy with
nanorroller associated to retinol for the treatment of stretch marks.
We have evaluated the maximum and minimum lenght, the maximum and minimum
caliber; the quality of life, the psicological effects; the patient satisfaction; and the
adverse events.
Methods
We recruited 12 patients that were submmited to 3 treatment sessions, one per month
during three consecutive months.
Results
We have evaluated individually the data of 9 patients. Only 7 finished the study and were
evaluated as a group. We found a reduction in the maximum lenght of a 88%; in the
minimum lenght of a 98%; in the maximum caliber of a 73%; and in the minimum caliber of
a 83%.
A 71,4% of our patients showed psicological effects from moderate to severe in the Visual
Analogic Scale.
The overall satisfaction was from good to very excellent in a 77,7% of our patients.
There was no adverse events during the study. Threre was no report of any change in skin
color.
Conclusion
The Percutaneous Collagen Induction Therapy with nanorroller associated to retinol seems
to be an efficacious and safe therapy for the treatment of stretch marks.
4 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 Índice General
Lista de Ilustraciones
9
Lista de Tablas
11
Abreviaturas y símbolos
12
Introducción
13
1. Etiología de las estrías
13
2. Epidemiología de las estrías
15
3. Características clínicas e histopatología de las estrías
16
4. Tratamiento de las estrías
19
4. 1. Dieta y ejercicio
22
4. 2. Tratamientos tópicos
22
4.2.1 Tretinoína
23
4.2.2 Cremas hidratantes
27
4.2.3 Ácido glicólico y ácido tricloroacético
28
4.2.4 Otros tratamientos tópicos
30
4.3. Láseres y otros aparatos de luz
30
4.3.1 PDL
32
4.3.2 Láser excímero
34
4.3.3 Láser de vapor de cobre, láser de bromo
35
4.3.4 Láser diodo de 1450 nm
35
4.3.5 Láser Nd:YAG de 1064 nm
36
4.3.6 Láser de pulso intenso
37
4.3.7 Terapia combinada UVB/UVA1
37
4.3.8 Fototermolisis fraccional
38
4.4. Microdermoabrasión
40
4.5. Aparatos de radiofrecuencia
40
4.6 Terapia percutánea de inducción de colágeno (TPIC)
42
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Objetivos
1. Objetivo principal
48
50
50
5 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 2. Objetivos secundarios
MÉTODOS
50
50
Descripción del estudio
50
1. Diseño del estudio
50
2. Definición de la población en estudio
50
2.1 Criterios de incusión
50
2.2 Criterios de exclusión
50
3. Periodo de seguimiento
51
4. Descripción del tratamiento y definición de la exposición
51
5. Predeterminación del tamaño muestral
53
Variables e instrumentos de medida. Definición y descripción de las
mediciones
1. Variable principal
54
54
2. Variables secundarias
54
3. Definición y descripción de las mediciones
54
Plan de análisis estadísticos
56
1. Recogida de datos
56
2. Poblaciones en estudio
56
3. Plan de análisis
56
Aspectos éticos
56
1. Requisitos éticos
56
2. Evaluación beneficio-riesgo para los sujetos en investigación
57
3. Carta de información y formulario de consentimiento
57
4. Confidencialidad de los datos
57
4.1 Datos de los pacientes
57
4.2 Informe final y publicación de resultados
57
Consideraciones prácticas
1. Plan de trabajo
57
57
1.1 Visita 1 (basal)
57
1.2 Visita 2 y sucesivas
58
1.3 Visita 3 (final)
58
6 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 2. Procedimiento de comunicación de reacciones adversas
RESULTADOS
58
60
Análisis por pacientes
60
Paciente 1
60
Paciente 2
63
Paciente 3
65
Paciente 4
67
Paciente 5
69
Paciente 6
71
Paciente 7
73
Paciente 8
74
Paciente 9
77
Análisis general
79
1. Datos demográficos
79
1.1 Edad y sexo
79
1.2 Antecedentes patológicos (familiares y personales)
80
1.3 IMC
81
1.4 Fototipo
82
2. Datos estrías
82
2.1 Localización
82
2.2 Etiología
83
2.3 Años de evolución
84
2.4 Dimensión de las estrías
84
2.4.1
Según localización
84
2.4.2
Según antigüedad
85
3. Reducción de las estrías:
85
3.1 Según la longitud inicial
85
3.2 Según el calibre inicial
87
3.3 Según edad
89
3.4 Según localización
90
3.5 Según EAV inicial
91
7 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 3.6 Según EAV final
91
4. DLQI
92
5. EAV
92
DISCUSIÓN
95
CONCLUSIONES
103
BIBLIOGRAFÍA
105
Anexo I: Carta de información al paciente
115
Anexo II: Formulario de Consentimiento informado
116
Anexo III: Cuaderno de recogida de datos
117
Anexo IV: Fototipos de Fitzpatrick
121
Anexo V: Test de evaluación del fototipo
122
Anexo VI: DLQI
123
Anexo VII: EAV
124
ANEXO VIII: Características ténicas y protocolo de aplicación del nanorroller
125
ANEXO IX: Formulario de notificación de Reacciones Adversas Graves
126
ANEXO X: Formulario de cuidados domiciliarios
127
ANEXO XI: Tabla de reducción de longitud y calibre de las estrías respecto de los
valores iniciales
128
8 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 LISTA DE ILUSTRACIONES
Figura 1: representación de un nanorroller
p. 43
Figura 2: mecanismo de acción de la TPIC
p. 44
Figura 3: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento
p. 49
Figura 4: direcciones de uso del nanorroller
p. 52
Figura 5: envase de Retises®
p. 52
Figura 6: nanorroller de Medik8
p. 53
Figura 7: variación de la longitud máxima y mínima de las estrías de la paciente 1 p. 62
Figura 8: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 1
p. 62
Figura 9: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 2
p. 64
Figura 10: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 2
p. 65
Figura 11: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 3
p. 66
Figura 12: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 3
p. 67
Figura 13: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 4
p. 68
Figura 14: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 4
p. 69
Figura 15: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 5
p. 70
Figura 16: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 6
p. 71
Figura 17: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 6
p. 72
Figura 18: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 7
p. 73
Figura 19: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 7
p. 74
Figura 20: variaciones de la longitud y el calibre de las estrías de la paciente 8
p. 76
Figura 21: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 8
p. 77
Figura 22: imágenes fotográficas de las sesiones de tratamiento de la paciente 9
p. 78
Figura 23: distribución de las pacientes según la edad
p. 79
Figura 24: antecedentes patológicos personales y familiares de la muestra
p. 81
Figura 25: distribución del peso de la muetra en porcentajes
p. 81
Figura 26: distribución de los fototipos de la muestra en porcentaje
p. 82
Figura 27: localización de las estrías
p. 83
Figura 28: etiología de las estrías
p. 83
Figura 29: años de evolución de las estrías
p. 84
Figura 30: relación entre la longitud inicial y el porcentaje de reducción
p. 86
9 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 Figura 31: evolución de la longitud máxima de las estrías de cada paciente
p. 87
Figura 32: evolución de la longitud mínima de las estrías de cada paciente
p. 87
Figura 33: relación entre el calibre inicial y el porcentaje de reducción
p. 88
Figura 34: evolución de la calibre máximo de las estrías de cada paciente
p. 89
Figura 35: evolución de la calibre mínimo de las estrías de cada paciente
p. 89
Figura 36: evaluación en porcentaje de la EAV inicial y final
p. 94
10 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 LISTA DE TABLAS
Tabla 1: etiología de las estrías
p. 15
Tabla 2: estudios sobre el tratamiento de las estrías
p. 20
Tabla 3: tratamientos tópicos y su mecanismo de acción
p. 25
Tabla 4: resumen de los diferentes láseres y tratamientos lumínicos
p. 31
para las estrías
Tabla 5: datos de la paciente 1
p. 61
Tabla 6: datos de la paciente 2
p. 63
Tabla 7: datos de la paciente 3
p. 66
Tabla 8: datos de la paciente 4
p. 68
Tabla 9: datos de la paciente 5
p. 70
Tabla 10: datos de la paciente 6
p. 71
Tabla 11: datos de la paciente 7
p. 73
Tabla 12: datos de la paciente 8
p. 75
Tabla 13: datos de la paciente 9
p. 78
Tabla 14: relación entre las dimensiones de las estrías y la edad
p. 80
Tabla 15: dimensiones de las estrías según su localización
p. 84
Tabla 16: dimensiones de las estrías según los años de evolución
p. 85
Tabla 17: reducción en porcentaje de la longitud máxima respecto de la inicial
p. 86
Tabla 18: reducción en porcentaje del calibre máximo respecto del inicial
p. 88
Tabla 19: dimensiones de las estrías según la edad de la paciente
p. 90
Tabla 20: reducción de la dimensión de las estrías según su localización
p. 90
Tabla 21: reducción de las estrías según la puntuación EAV inicial
p. 91
Tabla 22: reducción de las estrías según la puntuación EAV final
p. 91
Tabla 23: puntuación del DLQI inicial y final
p. 92
Tabla 24: puntuación individual de la EAV inicial y final
p. 93
Tabla 25: puntuación agrupada de la EAV inicial y final
p. 93
11 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
AA
Ácido L- ascórbico
AF
Antecedentes familiares
AP
Antecedentes personales
AG
Ácido glicólico
Cl
CO2
DLQI
Er
Cloruro
Dióxido de Carbono
Dermatology Life Quality Index
Erbio
EAV
Escala analógica visual
FDA
Food and Drug Administration
IPL
J
MZTs
Luz de pulso intenso
Julios
Microzonas térmicas
Nd
Neodimio
nm
Nanómetros
ns
No significativo
PDL
Pulse dye láser
RNA m
Ácido ribonucleico mensajero
TCA
Ácido tricloroacético
TGF
Factor transformador del crecimiento
TPIC
Terapia percutánea inductora de colágeno
UVA
Radiación ultravioleta A
UVB
Radiación ultravioleta B
VSS
Escala de cicatrices de Vancouver
Xe
YAG
Xenon
Ytrium Aluminium Garnet
12 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 Introducción
Siempre ha sido un reto tratar las estrías con resultados satisfactorios. La primera
descripción de las estrías la realizó Nardelli en 1936, denominándolas estrías
atróficas (Nardelli L, 1936). Todavía no se conoce su origen real ni tampoco se
sabe mucho acerca de los factores responsables (Kim BJ et al, 2008) así como de
las mejores estrategias terapéuticas.
1. Etiología de las estrías
Las estrías son cicatrices atróficas dérmicas con atrofia epidérmica. Las estrías
rojas (rubra) son la fase inicial de la formación de la estría, mientras que la
estría blanca (alba) se corresponde con la madurez del proceso atrófico.
La causa final de las estrías todavía no está clara, pero se han postulado
diversas teorías sobre su etilogía. Kogoj anticipó que los daños producidos en
el tejido podían ser causados por estriatoxinas que actúan por mecanismo
tóxico, resultando en estriaciones cutáneas (Kogoj F, 1925). Las estrías podrían
producirse por (Ver tabla 1):
•
roturas del tejido conectivo debido a un estiramiento cutáneo
excesivo, que conlleva la rotura de las fibras colágenas, atrofia
dérmica y cicatriz, como en el embarazo (Hahler B, 2006; Osma H et
al, 2008; Maia M et al, 2009; Lurie S et al, 2011; Kelekci KH et al,
2011; Razi E, 2012)
•
malfuncionamiento de los fibroblastos debido al crecimiento rápido del
tejido (como ocurre en el embarazo [Pieraggi MT et al, 1982]) (algunos
autores no han encontrado relación entre el crecimiento abdominal en
mujeres embarazadas y la aparición de estrías [Osman H et al, 2007;
Findik RB et al, 2011])
•
degranulación de mastocitos junto con un proceso de elastolisis (Alster
TS, 1997)
•
las hormonas, (en especial los corticosteriodes [en el Síndrome de
Cushing y tras terapia corticoidea local o sistémica. Las dosis altas de
esteroides tienen un efecto catalítico sobre la actividad de los
fibroblastos y un descenso del depósito del colágeno en la matriz
13 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 dérmica] y los estrógenos) (Mc Daniel DH, 2002; Maari C and Powell J,
2003; Cordeiro RC et al, 2010)
•
el estrés mecánico, el ejercicio excesivo, la rápida ganacia o pérdida
de peso y la obesidad (Stevanovic DV, 1972; Agache P et al, 1976;
Khalil GM et al, 2011; Shipman AR et al, 2011; Al-Mutairi N, 2011; Nino
M et al, 2012)
•
la predisposición genética (apoyada por el hecho de la ausencia de
estrías en mujeres con Síndrome de Ehlers-Danlos y su presencia como
criterio diagnóstico menor en el Síndrome de Marfan [Burrows NP and
Lowell CR, 2004]). Recientemente, Tung y colaboradores (Tung JY et
al, 2013), han descrito una relación entre el gen de la elastina y la
aparición de estrías, en un estudio realizado en 33.930 personas.
•
el crecimiento normal (las estrías aparecen en la adolescencia y se
asocian con un aumento rápido del tamaño de partes concretas del
organismo [Weber FP, 1935; Alster TS, 1997])
•
se cree que las estrías pueden ser un tipo especial de distrofia
conectiva (Pieraggi MT et al, 1982)
•
estados caquécticos como los que aprecen en el tifus o en la
tuberculosis y después de dietas de adelgazamiento muy intensas
(Sparker MK et al, 1996). También se pueden ver en la anorexia
nerviosa (Strumia R et al, 2001; Strumia R, 2009). En algunas ocasiones
se han diagnosticado estrías en pacientes con HIV que estaban en
tratamiento con el inhibidor de las proteasas indinavir (Burrows NP and
Lowell CR, 2004)
•
idiopáticas (Basak P et al, 1989)
•
insuficiencia hepática crónica en hombres y mujeres (Johnston GA y
Graham-Brown RA, 2007)
•
intervenciones quirúrgicas como el aumento de senos, han evidenciado
un incremento en la aparición de estrías en mujeres nulíparas, con
historia previa de ingesta de anticonceptivos orales, sobrepeso o
estrías anteriores al tratamiento. Algunos investigadores postulan la
14 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 posibilidad de una concomitancia con niveles de estrógenos elevados
(Huang GJ et al, 2008; Basile FV et al, 2012; Cordeiro RC et al, 2010)
Tabla 1: diferentes causas para el desarrollo de las estrías
Infección que produce liberación de estríatoxinas que dañan el tejido por toxinas
microbianas
Efecto mecánico de estiramiento, que produce una rotura de la malla de tejido
conectivo (ej. Embarazo, obesidad, lifting, aumento de senos).
Crecimiento normal (como en adolescencia y pubertad) que aumenta el tamaño de
zonas concretas del cuerpo
Aumento de los niveles de esteroides (Síndrome de Cushing, tratamiento local o
sistémico con esteroides), que producen un catabolismo de fibroblastos
Factores genéticos
Estados de inmunodeficiencia asociados a fármacos hipotensores del embarazo, VIH o
enfermedades como el tifus o la tuberculosis
Anorexia nerviosa
Insuficiencia hepática crónica
Incremento de los niveles de estrógenos
2. Epidemiología de las estrías
Las estrías son muy frecuentes, y se desarrollan entre los 5 y los 50 años, a
pesar de que predominan durante los periodos de crecimiento tales como la
pubertad y el embarazo. Existe una incidencia global durante la pubertad del
25 al 35%, y del 7-90% durante el embarazo (Maari C et al, 2003). Son más
comunes entre las mujeres jóvenes en su primer embarazo que en mujeres
adultas embarazadas. Las estrías son más prevalentes entre la población
caucásica que en otras razas, y aparecen en mujeres con mayor frecuencia que
15 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 en hombre (55% vs 25%) (Tung JY et al, 2013). Se asocian con condiciones que
producen un incremento del cortisol, tales como el Síndrome de Cushing
(Maari C et al, 2003).
3. Características clínicas e histopatología de las estrías
Las estrías aparecen como múltiples lesiones atróficas lineales y simétricas que
siguen las líneas de escisión. Aparecen en zonas en las que se ha lesionado la
dermis a causa de un estiramiento (Maari C et al, 2003), perpendicular a la
dirección de mayor tensión tisular (Hahler B, 2006; Lemperle G et al, 2014).
Durante la pubertad, las estrías suelen desarrollarse en los pechos, caderas,
muslos y glúteos de las mujeres (Chang Al et al, 2004), y en los hombros,
región lumbosacra y muslos de los hombres. Aparecen con menor frecuencia en
el abdomen, brazos, cuello y axilas (Maari et al, 2003). Durante el embarazo
son más comunes en el abdomen, y menos frecuentes en los pechos y caderas
(Maari et al, 2003). En las mujeres embarazadas, las estrías son predictores
estadísticamente significativos de laceración durante el parto vía vaginal
(Maari et al, 2003). Las estrías que aparecen por tratamiento corticosteroideo
y en el Síndrome de Cushing, con el consecuente aumento en la producción de
cortisol, son más anchas y largas que las que aparecen normalmente, y, a
diferencia de las estrías fisiológicas, son más frecuentes en las flexuras y en
las zonas intertriginosas (Maari et al, 2003).
Las estrías recientes o inmaduras son áreas de la piel con coloración rosada o
roja. Estas estrías tienden a crecer en longitud y adquieren un color púrpura
oscuro, pudiendo ser pruriginosas (Maari et al, 2003), eritematosas, fibróticas
y contener capilares dilatados. Clínicamente e histológicamente son similares
a cicatrices tempranas (Alster TS, 1997; Mc Daniel DH, 2002). Con el tiempo,
se van volviendo blanquecinas, planas y deprimidas. Las estrías maduras tienen
la apariencia de la piel de una arruga y se conocen como estrías alba (Maari et
al, 2003). Estas últimas suelen ser permanentes, aunque en ocasiones pueden
disminuir con la edad. Son hipopigmentadas y fibróticas, como las cicatrices
antiguas, y muestran fibras elásticas fragmentadas junto con atrofia
epidérmica (Alster TS, 1997). Las estrías maduras pueden tener una longitud
de varios centímetros con una amplitud que oscilará de algunos milímetros a
centímetros (Maari et al, 2003). El examen con colorimetría epiluminiscente
de alta resolución identifica cuatro tipos distintos:
16 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 1. Estrías alba
2. Estrías rubra
3. Estrías cerúleas
4. Estrías negras
La variación en el color está directamente relacionada con la influencia de los
melanocitos (Hermans JF y Pierard GE, 2006).
El diagnóstico de las estrías no suele ser complicado, pero se deben
diferenciar de la elastosis lineal local, que aparece como bandas amarillentas
similares a las estrías en la parte baja de la espalda, y que suele afectar a
varones de edad avanzada (Maari et al, 2003).
La histología de las estrías es la de una cicatriz y su desarrollo es similar al de
la curación de una herida con formación de cicatriz posterior (Atwal GS et al,
2006). La estructura cutánea de las estrías es cualitativa y cuantitativamente
distinta de la piel normal (Bertin C et al, 2014).
En los estadios iniciales, los cambios inflamatorios son relevantes, pero
posteriormente la epidermis se torna delgada y plana. En estadíos posteriores,
aparece un adelgazamiento de la epidermis debido al aplanamiento y pérdida
del colágeno y de la elastina (Pierard GE et al, 1999). Recientemente se ha
descrito una asociación entre la aparición de estrías y defectos en el gen de la
eslatina (Tung JY et al, 2013), que conducen a variaciones del componente de
fibras elásticas en la matriz extracelular. La expresión de colágeno, elastina y
fibronectina está disminuída en las estrías, lo cual puede estar asociado con la
reorganización y pérdida general de fibras elásticas de la zona afectada por
las estrías.
Las estrías recientes presentan un infiltrado perivascular linfoideo profundo y
superficial alrededor de las vénulas (Arem AJ y Kischer CW, 1980). Los
fibroblastos son globulares y quiescentes, sin signos de secreción fibrilar
(Pieraggi MT et al, 1982). El colágeno aparece adelgazado y fragmentado, a
pesar de existir una cantidad elevada de sustancia matriz. Las bandas de
colágeno en el tercio superior de la dermis reticular están adelgazadas,
acortadas, desenrolladas y alineadas de forma paralela a la epidermis. Las
17 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 pocas
fibras
elásticas
presentes
son
delgadas
y
también
aparecen
fragmentadas. No existe conversión entre la piel normal y la estríada. En los
puntos de unión, las fibras elásticas forman huecos, y aparecen retraídas y
distróficas (Pieraggi MT et al, 1982). Las estrías suelen llegar hasta la dermis
media o incluso algo más profundas antes de que el colágeno normal
reaparezca (McDaniel DH et al, 1996). En comparación, la dermis de la piel
normal es compacta, las fibras de elastina son delgadas y están organizadas, y
los paquetes de colágenos son delgados, ondulados y están densamente
empaquetados (Pieraggi MT et al, 1982; McDaniel DH et al, 1996). La
apariencia e histológica de las estrías se debe probablemente a la
degranulación de mastocitos, la cuál destruye el colágeno y las fibras de
elastina (McDaniel DH et al, 2002). A pesar de que las estrías comparten varias
características con las cicatrices y con la piel envejecida, existen también
numerosas diferencias. En las cicatrices se observa fibrillogénesis activa,
especialmente cuando está presente colágeno intracitoplasmático, un signo
de alta síntesis de colágeno. Los fibroblastos de las estrías nunca desarrollan
este proceso, ya que son quiescentes y no tienen organellas (Pieraggi MT et
al, 1982). En la piel envejecida, el colágeno está más fragmentado que en las
estrías. Además, se encuentra mayor cantidad de sustancia base, sin que esta
ocupe amplias regiones, y los fibroblastos muestran signos de secreción
(Pieraggi MT et al, 1982).
No se han observado diferencias en las funciones de barrera y solo una leve
diferencia en la hidratación de la piel de la zona estríada respecto de la
adyacente no lesionada (Stamatas GN et al, 2014). Los análisis de la superficie
cutánea revelan que la piel de las estrías es más anisotrópica y con mayor
rugosidad respecto de la piel adyacente normal. La microscopía confocal
demuestra una dermis papilar poco pofunda y una altura de la dermis papilar
inversamente correlacionada con la intensidad del alineamiento del colágeno
de la estría (Bertin C et al, 2014).
Las medidas de viscoelasticidad han demostrado que las lesiones de las estrías
son significativamente menos firmes, menos elásticas y menos deformables
que la piel normal (p<0,05). La anisotropía mecánica está aumentada en las
estrías, comparada con la piel normal. La espectroscopía difusa muestra que
no hay diferencias en las concentraciones de hemoblogina entre la estría y la
18 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 piel normal. La pigmentación de la piel es menor que en la piel normal
(p<0,01) (Stamatas GN et al, 2014).
También se ha demostrado una asociación entre las estrías y la pérdida de
fibrilina, un hecho que explica el tratamiento con ácido retinoico como
suplementador de fibrilina (Watson RE et al, 1998).
Clínicamente pueden presentar escozor, prurito y distres emocional, pudiendo
tener un impacto emocional y psicológico grave en los pacientes, sobre todo
en mujeres jóvenes sanas en las que la prevalencia de las estrías es muy
elevada (Liping L et al, 2014).
4. Tratamiento de las estrías
Las estrías no suponen un peligro desde un punto de vista médico, a pesar de
que en algunos casos pueden ulcerarse. Suelen ser una preocupación
cosmética, pero pueden ocasionar desajustes psicológicos en gran número de
pacientes (Maari C et al, 2003; Findik RB et al, 2011).
La respuesta al tratamiento suele ser mayor en las estrías rubra, mientras que
las estrías más maduras y profundas tiene una respuesta terapéutica
deficiente.
Los fototipos de Firzpatrick I y II son candidatos a cualquier tipo de
tratamiento para las estrías, mientras que el fototipo III y los más oscuros,
responden
mejor
al
láser
no
ablativo
con
tratamiento
tópico,
microdermoabrasión y sonoforesis ultrasónica, que con PDL (McDaniel DH,
2002).
El objetivo del tratamiento de las estrías es la mejoría, ya que la desaparición
completa de las mismas no es, hasta la fecha, una posibilidad realista
(McDaniel DH, 2002). Algunos autores han sugerido que el tiempo es el único
tratamiento para las estrías al convertir la lesión en piel normal con el paso de
los años, cosa que se ha demostrado no ser cierta (Alaiti S and Obagi ZE,
2006). También se ha evidenciado que el efecto del tratamiento de las estrías
se debe realizar durante la fase activa, antes de que se establezca el proceso
de cicatriz (García HL, 2002). El primer método de tratamiento con resultados
satisfactorios fue la crema de tretinoína ((Elson ML, 1990). Después han
aparecido otras modalidades de tratamiento con resultados variables. Dentro
19 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 de ellos se incluyen: PDl (585nm), CO2 de pulso corto, láseres Er:YAG, Nd:YAG
no ablativo (1064nm), IPL Quantum SR, ácido retinoico tópico o mezclas con
ácido L-ascórbico, microdermoabrasión, terapia sonoforética ultrasónica y TIC.
No existe una monoterapia para las estrías, y ninguno de los tratamientos
citados es drásticamente superior a los demás (Tabla 2). Es importante saber
la dificultad que existe en determinar la efectividad de los tratamientos para
las estrías, ya que estas pueden regresar con el tiempo (Maari C et al, 2003).
Tung JY, en un estudio de 2013 sobre la etiología genética de las estrías,
plantea que existe una asociación entre esta patología y anomalías en el gen
de la elastina, pero que la mayoría de tratamientos estudiados van
encaminados a la generación de colágeno, en lugar de la producción de
elastina, con el objetivo de mejorar la apariencia. A pesar de ello, la mayoría
de estos tratamientos, secundariamente, también contribuyen con el aumento
de las fibras elásticas (Tung JY et al, 2013).
Tabla 2: estudios sobre el tratamiento de las estrías
Autor
N
Pacientes
Tratamiento
Tipo
Tratamiento
Resultados
Efectos adversos
16
Crema de retin A al
0,1%
Aplicación
diaria durante
12 semanas
Beneficios para la mayoría
de pacientes. Los resultados
no se han cuantificado ni
discutido en detalle
Eritema,
vesicular
Pribanich et al
(1994)
11
Crema de tretinoína
al 0,025%
Aplicación
diaria durante
36 semanas
Kang et al
(1996)
26
Grupo A: Crema de
tretinoína al 0,1%
Grupo B: placebo
Aplicació diaria
durante
24
semanas
Ash et al
(1998)
10
Ácido ascórbico al
10% en un grupo de
tratamiento, crema
emoliente
de
tretinoína al 0,05%
(Renova) en otro
grupo
de
tratamiento; ácido
glicólico al 20% en
ambos grupos.
Aplicación
diaria durante
12 semanas
Tratamientos
tópicos
Elson (1990)
Estudio
doble
ciego,
controlado con placebo. Sin
diferencias entre el grupo de
tratamiento y el de control.
La crema de tretinoína al
0,025% resultó inefectiva
Mejoría marcada en el grupo
A (4/10 vs 0/12); mejoría de
la depresión y repuesta
general. Sin cambios en el
color o en la calidad de la
piel. Sin cambios en la
elastina o el procolágeno.
Tanto el ácido ascórbico
como la crema de tretinoína
mejoraron la apariencia de
la estría madura cuando se
combinaron con el ácido
glicólico.
Ambos
tratamientos aumentaron el
adelgazamiento
de
la
epidermis y de la dermis
papilar.
La
tretinoína
incrementó el contenido en
elastina
en
la
dermis
reticular y papilar.
dermatitis
Prurito moderado
Eritema asociado con
prurito y sensación de
quemazón.
Irritación cutánea leve
y dermatitis moderada
20 Tratamiento de las estrías. Tesis para el Máster de Medicina Estética de la UAB Mayo 2015 Rangel et al
(2001)
20
Crema de tretinoína
al 0,1%
Aplicación
diaria durante 3
meses
Morganti et al
(2001)
66
Grupo A: Activo B
tópico + inyectable
del Activo A
Grupo B: Activo B
Grupo C: placebo
16 semanas
Summers and
Lategan (2009)
20
Draelos et al
(2010)
Grupo A: fórmula
cosmética
Gupo B: hidratante
convencional
Aplicación
veces al
durante
semanas
54
Grupo A: crema de
extracto de cebolla
Grupo
B:
sin
tratamiento
Aplicación
diaria durante
12 semanas
Naein and
Soghrati (2012)
6
Grupo A: laser CO2
fraccional
Grupo
B:
ácido
glicólico al 10% *
crema de tretinoína
al 0,05%
Grupo
A:
5
sesiones cada
2-4 semanas
Grupo B: cada
noche durante
el tiempo del
grupo A
McDaniel et al
(1996)
39
PDL: 585 nm, 2.0–
4.0
J/cm2, 450 µs, 7 o
10 mm.
1
Nouri et al
(1999)
4
PDL: 585 nm, 3
J/cm2,
10 mm.
CO2: 350 or 400 mJ,
3 mm.
Jimenez et al
(2003)
20
Tay et al
(2006)
Yang and Lee
(2011)
Disminución de la longitud
de la estría en un 20%
Grupo A > Gupor B > Grupo C
dos
día
12
No especificado
Quemazón transitoria
en
el
punto
de
inyección.
Sin diferencias entre ambos
grupos
Sin efectos adversos
Mejoría significativa en el
grupo A
Sin efetos adversos
Mejoría significativa en el
área de estrías, en la escala
analógica visual, en la
mejoría observada por el
dermatólogo, para ambos
tratamientos,
siendo
superior en el grupo A
1
caso
hiperpigmentación
postinflamatoria
de
Tratamientos
láser
Los
mejores
resultados
aparecieron con fluencias de
2
3J/cm y un tamaño de 10
mm. Las estrías tratadas con
fluencias bajas mostraron
contenidos
en
elastina
indiferenciables de la piel
normal
Hipo
o
hiperpigmentación
transitoria
en
2
pacientes. La púrpura
y
el
eritema
moderados,
desaparecieron
espontáneamente en 4
semanas.
1
Los
pacientes
tenían
fototipos IV y VI. Las estrías
permanecieron sin cambios o
empeoraron.
Los
investigadores
pararon
ningún
otro
estudio
y
enfatizaron
que
el
tratamiento con láser de
pieles oscuras debía ser
extremadamente cuidadoso
Eritema
hiperpigmentación
PDL: 585 nm, 3.0
J/cm2, 450 µs,
10 mm.
2
Sin cambios relevantes, 4/9
(44%) de los pacietnes con
estrías
rubra
mostraron
modificaciones en el color.
No se evidenciaron tales
cambios en las estrías alba.
Los investigadores concluyen
diciendo que el tratamiento
con PDL debe reservarse
para las estrías rosadas o
rojas,
y
utilizarlo
con
cautela en pacientes con
piel oscura
Hiperpigmentación
11
Diodo de 1450 nm vs
no tratamiento
3 sesiones de
tratamietno, 1
cada
6
sermanas
Sin
ninguna
significativa
mejoría
Eritema
postratamiento,
hiperpigmentación
postinflamatoria
24
Grupo A. Láser de
erbio de 1550 nm
Grupo B: láser CO2
fraccional
3 sesones de
tratamiento,
una
cada
4
semanas
Eficacia similar en ambos
grupos
Eritema
postratamiento,
hiperpigmentación
postinflamatoria.
e
21