Tema: ENVEJECIMIENTO Y PREVENCIÓN Profesor: Dr. J. Vaqué Artículo de lectura recomendada Artículo: Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980; 303: 130-135. Comentarios al artículo 29 años después de su publicación: principales aportaciones, asentimientos y disentimientos. Actualidad del artículo.- A pesar de que fue publicado hace ya 29 años, sigue siendo uno de los artículos más citados del N Engl J Med. La reflexión general realizada y los conceptos y términos que introdujo tienen plena permanencia y actualidad, pues siguen siendo útiles para comprender el proceso del envejecimiento y de la enfermedad en la sociedad actual. En aquel momento aportó muchas novedades, que fueron muy bien recibidas, pasando a formar parte de los conocimientos comunes del ámbito. Consideramos que su lectura sigue siendo muy recomendable tanto para el geriatra y gerontólogo como para el médico general. Con este artículo, el Dr. Fries hizo su presentación o debut científico; luego, en otras publicaciones ha hecho otras destacadas aportaciones. Todos los trabajos y publicaciones que periódicamente viene presentando Fries y su grupo tienen un destacado interés y son objeto de gran atención por aquellos que siguen de cerca los avances en geriatría y gerontología. Obviamente, en el artículo no aparecen los términos de fragilidad, opoptosis, telómeros, ROS (reactive oxygen species), células madre, genoma, etc., que corresponden a avances científicos posteriores a la fecha de su publicación. Por otro lado, Fries tampoco pretendía discutir aspectos relativos a las ciencias básicas pues su texto no iba destinado a exponer aspectos biológicos del envejecimiento, sino a enmarcar y conceptualizar el proceso general del envejecimiento en función de los nuevos conocimientos demográficos y de la evolución de las enfermedades agudas y crónicas en lassegunda mitad del siglo XX. Primer apartado del artículo: La extensión de la vida tiene un límite.- Fries señala que duración la vida tiene un límite que se halla prefijado por las características biológicas del organismo humano; los datos demográficos lo refrendan, pues mientras ha aumentado claramente la duración media de la vida, el porcentaje de centenarios no lo ha hecho. Como argumento sustentador también cita la teoría de Hayflick de la limitada capacidad de duplicación de los fibroblastos humanos, que en todo caso no supera las 50 divisiones. A todo ello podemos decir que hoy en día los avances habidos en biología permitirían añadir mucha información a este postulado de la existencia de un límite fijo de la vida, p.e., los conceptos de apoptosis, reloj biológico, etc. Actualmente existen muchas voces a favor del continuado crecimiento de este límite, sin embargo, no existen datos demográficos ni estadísticos claros a su favor, y la afirmación de su existencia sigue vigente. En cambio, no lo es la apreciación de Fries de la falta de aumento del porcentaje de centenarios, pues actualmente existen estudios que lo han atestiguado en diversos países (Inglaterra, Japón), si bien su incremento anual es moderado. Por otro lado, Fries considera que la vida puede definirse como la homeóstasis interna mantenida por los mecanismos compensadores entre órganos. Esta capacidad funcional entre órganos para sustentar la vida, es muy elevada en los jóvenes y baja en los ancianos. La existencia de una “reserva de órgano” permite restaurar la homeóstasis cuando ha sido alterada por amenazas externas. Al disminuir marcadamente tal reserva, de manera que no puede mantenerse la homeóstasis, de forma inevitable se produce la muerte natural, incluso en ausencia de enfermedad. Aunque puede parecer que la causa de la muerte se debe al proceso de la enfermedad, en realidad se debe a la pérdida de la capacidad de mantenimiento de la homeóstasis. A partir de los 30 años de edad la reserva de órgano presenta un declive de tipo lineal, en cambio la tasa de muerte aumenta de forma exponencial, circunstancia que aboga a favor de una extensión finita de la duración de la vida. Los conceptos expresados: existencia de un límite prefijado de la vida; importancia de la homeóstasis, de las capacidades funcionales y de la reserva de órgano en el envejecimiento, son fundamentales para comprender la dinámica del proceso de envejecimiento y su progresiva acotación en un estrecho lapso de la vida. Estos conceptos siguen siendo válidos, en cambio cabe disentir sobre la afirmación de la ausencia de aumento del porcentaje de centenarios que, como hemos dicho, ha sido descrito en diversos países; la apreciación de Fries sobre este tema era correcta hasta hace pocos años, pero actualmente existe en los países desarrollados una población de personas longevas (>80 años) que aumenta progresivamente, situación que a su vez propicia la presencia de una pequeña fracción de personas extremadamente longevas. El incremento annual de esta proporción es realmente pequeño pues a estas edades el mantenimiento de la homeóstasis es un fenómeno biológico que, como señala Fries, tiene severas restricciones. La duración media de la vida aumenta.- Fries comenta el progresivo aumento de la duración media de la vida en EEUU, para ello contrasta la edad media a comienzos de siglo (47 años), con la de la fecha (73 años). Expone que el aumento de la duración fue intenso en los primeros años del siglo, se estacionó en los años 50 y volvió a subir posteriormente. Este aumento se debió fundamentalmente a la disminución de las muertes prematuras, en especial la mortalidad neonatal. Expone que la expectactiva de vida ha aumentado poco para las personas de 40 y más años, y casi nada para las de 75 años o más. También prevé la paradoja de que en un país la esperanza de vida al nacer pueda ser superior a la edad media en se produce la muerte; hecho que actualmente ya ha sido observado. Luego explica el concepto de “rectangularización” de la supervivencia, que es el más conocido del artículo. Señala que en la antiguedad, la muerte en el ser humano casi siempre era un acontecimiento aleatorio como en muchas especies animales: un organismo sucumbía por un problema interrecurrente antes de alcanzar la duración media usual. En 1900 la curva de supervivencia de los EEUU reflejaba ésta situación, pero al ir eliminándose las muertes prematuras, la curva mostró una progresiva rectangularización; es decir, la curva de supervivencia se fue aplanando por arriba y levantando por la derecha. Para Fries cuando se eliminen de forma intensa las muertes prematuras, la curva no será ya muy lejana de la curva “ideal” de rectangularización, en que prácticamente todas las muertes se producirán alrededor de la duración media de la vida que situa cerca de los 85 años. Hace hincapié en este límite natural de la duración de la vida, estabilizado alrededor de los 85 años, y comenta las evidencias demográficas y estadísticas que lo sustentan. Este límite se situa en el centro de una distribución biológica de tipo normal, con una desviación estándar de 4 años, y en la que por lo tanto, los 100 años se situan a 4 desviaciones estándar. Añade que los cambios en la curva de supervivencia de los EEUE han sido dramáticos, pues la curva de 1980 se aproxima a la ideal. Ha sido eliminada en gran parte la mortalidad prematura que ocurría en los primeros años de la vida, y ahora la mayoría de las muertes prematuras se concentra después de los 60 años. Señala que para 1980 las mujeres blancas morirán con sólo 7 años de pérdida prematura de vida, mientras que en 1990 morían 38 años prematuramente. 2 Tods estos conceptos son vigentes, aunque ha habido algún cambio relevante, pues por ejemplo en los últimos 20 años, al contrario de lo expuesto por Fries, ha aumentado de forma notable la expectativa de vida de las personas de más de 65 años e incluso de las de más de 85 años; fenómeno que para algunos autores podría repercutir a largo plazo en el desplazamiento del comentado límite fijo de la vida media. Las enfermedades crónicas han substituido a las agudas.- Las enfermedades crónicas han pasado a situarse en el lugar dominante que antes ocupaban las enfermedades infecciosas. El declive de éstas puede ser atribuido a una serie de factores: mejor nutrición, mejores condiciones de las viviendas, potabilización del agua, vacunaciones y, específicamente, los antibióticos. Las enfermedades crónicas constituyen ahora las principales amenazas para la salud; son responsables del 80% de las muertes y de una fracción incluso superior del total de las discapacidades. Se deben a una extensa gama de condiciones que se originan en etapas precoces de la vida y se desarrollan insidiosamente. Son problemas que aceleran la pérdida de la reserva de órgano. Estas enfermedades en general se desarrollan lenta y asintomáticamente por debajo del umbral clínico; cuando se manifiestan clínicamente el proceso a menudo culmina con la muerte o la discapacidad. La discapacidad debida a las prevalentes enfermedades crónicas se halla fuertemente asociada con la muerte. Las enfermedades crónicas deben enfocarse más bien con una estrategía de posposición que de curación. La posposición puede lograr que un proceso no sobrepase el umbral clínico durante toda la vida; en esa situación la enfermedad ha sido efectivamente prevenida. Algunas enfermedades crónicas pueden posponerse de forma definitiva, así, el abandono del tabaco retrasa la edad de aparición del enfisema y retrasa la probabilidad de cáncer de pulmón; el tratamiento de la hipertensión retrasa diversas complicaciones arteriales; y existen datos sugeridores de que el ejercicio físico retrasa la arteriosclerosis. Hasta hace poco el progreso en asistencia sanitaria podía formularse como el intercambio entre los problemas médicos agudos y los crónicos: las personas que han sobrevivido a las enfermedades agudas de la juventud, más tarde pasan a tener problemas de un tipo más persistente. Del intercambio de los problemas agudos por los crónicos ha resultado la masiva necesidad de recursos médicos adicionales. El fin de ésta época se aproxima, pues ya existen pocas enfermedades agudas por intercambiar. Fries señala que la actual mejora de la esperanza media de vida se debe fundamentalmente al declive de la arteriosclerosis, en particular de la enfermedad cerebrovascular. Indica además que ello es atribuible a los cambios en los estilos de vida y al mejor tratamiento de la hipertensión. También comenta que el enfoque preventivo de las enfermedaes crónicas se halla en su infancia. Los efectos a largo plazo del ejercicio, bajo peso, y del crecimiento de la autonomía personal y de la responsabilidad personal en la salud, sin duda serán positivos. Todas estas afirmaciones de Fries son válidas y oportunas hoy en día. Todavía no se ha avanzado mucho en la prevención de las enfermedades crónicas, en cambio las mejoras en la asistencia han sido espectaculares; éstas han condicionado que en EEUU prácticamente el 75% del aumento de la experanza de vida se deba a las mejoras en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, y dentro de ellas de forma preponderante a la atención de las enfermedades isquémicas del corazón. Si bien Fries destaca únicamente la contribución de las cerebrovasculares en la mejora de la esperanza de vida, entre 1970y 2000 ésta ha sido sólo un tercio de contribución de las isquémicas. La compresión de la morbilidad.- Según Fries el total de discapacidad decrecerá en función de la compresión de la morbilidad hacia el corto espacio entre el momento de la aparición de la discapacidad y el de la muerte. En el adulto el final de período de vigor se producirá más tarde de lo usual. De la posposición de la enfermedad crónica resultará no sólo la rectangularización 3 de la muerte, sino la de la curva de morbilidad. Ello comportará importantes consecuencias sociales, pues al ocurrir más tarde, la enfermedad y la muerte serán cada vez más inevitables, y las intervenciones médicas en los pacientes sin reserva de órgano serán reconocidas como fútiles. Así pues, los principios de la mortalidad fija y de la muerte natural sin enfermedad tendrán profundas implicaciones. Luego reconoce la posibilidad de que la duración de la vida se alargue, en contra del principio citado. Si bien considera improbable que tenga lugar durante nuestra vida, podría producirse si aumentase claramente la expectativa de vida a partir de los 75, expectativa que ha permanecido estable durante decenios. A todo esto hemos de decir que desde hace pocos decenios aumenta efectivamente esta expectativa, así pues en los términos del propio Fries, el tan citado límite fijo de la vida, podría no ser tan fijo. Indica además que en las próximas décadas la mejora en salud debería centrarse en las enfermedades crónicas en lugar de las agudas, en la morbilidad y no en la mortalidad, en la calidad de vida en lugar de la duración, y en la posposición en lugar de la curación. Señala la importancia de los factores sociales y psicológicos en el origen multifactorial de las enfermedades crónicas, e insiste en la responsabilidad individual sobre la salud personal, aspecto que según dice puede causar angustia en el paciente. Por nuestra parte hemos de comentar que así como la rectangularización de la supervivencia ha sido una efectiva consecución demográfica y epidemiológica, la compresión de la morbilidad y de la discapacidad de momento son postulados teóricos, pues hasta ahora ha habido escasas mejorías en este sentido. Si se produjeran, serían razonables las implicaciones señaladas por Fries. La compresión de la senescencia.- Fries expone el notable cambio ocurrido en la conceptualización de la relación entre enfermedad crónica y envejecimiento: la disfunción prematura de los órganos se inicia con el desuso, no por el sobreuso. En este sentido, en la Clínica de Artritis de Stanford al pedir a los pacientes que hagan ejercicio les dice, en relación a un órgano: “úsalo o piérdelo” . Es decir, si la pérdida de reserva de órgano representa el envejecimiento, el ejercicio de los órganos es una estrategia para modificar el envejecimiento. Otro notable concepto es la modificabilidad o plasticidad del envejecimiento. Con el ejercicio el rendimiento de los órganos puede mantenerse y mejorarse, con resultados sorprendentes. La variación entre los individuos es mayor que la variación debida a la edad. La modificabilidad después de los 70 años se ha conseguido en el entrenamiento de la inteligencia, la interación social, la salud después del ejercicio y la memoria. Resumen del artículo.- Fries declara que ha presentado un modelo para salud nacional que prevé un declive continuado de la mortalidad prematura y la emergencia de un patrón de muerte natural al final de la duración de la vida. La interacción social, la promoción de la salud y la autonomía personal, pueden posponer la fenomenología usual ligada al envejecimiento. A la rectangularización de la curva de supervivencia le pueden seguir la rectangularización de la curva de morbilidad y la compresión de la morbilidad. Estas consideraciones sugieren una visión muy diferente de la extensión de la vida, según la que los sujetos conservarán el vigor físico, emocional e intelectual hasta poco antes del final. Comentario final.- El artículo aportó muchos conceptos novedosos cuya base tanto lógica como biológica, así como su utilidad, siguen prácticamente vigentes en 2008. Con el tiempo algunas asunciones han adquirido una orientación diferente o no se han cumplido, pero la mayoría son totalmente válidas y el modelo de envejecimiento y de enfermedad propuesto por Fries conserva todo su atractivo y aplicabilidad. 4 Public Health Classics This section looks back to some ground-breaking contributions to public health, reproducing them in their original form and adding a commentary on their significance from a modern-day perspective. To complement the debate on global population ageing and its implications for all societies, Alexandre Kalache, Isabella Aboderin, & Irene Hoskins review the 1980 paper by James F. Fries on the compression of morbidity. The original paper is reproduced by permission of The New England Journal of Medicine. Compression of morbidity and active ageing: key priorities for public health policy in the 21st century Alexandre Kalache,1 Isabella Aboderin,2 & Irene Hoskins3 The main goal of the Second UN World Assembly on Ageing, to be held in April 2002 in Madrid, Spain, will be to adopt an international strategy for action on ageing in response to the opportunities and challenges of individual and population ageing in the 21st century. At this critical juncture, much can be gained from revisiting James Fries’s seminal arguments on the compression of morbidity (1) which, put forward more than two decades ago, continue to be central to this debate. Reflecting on his original arguments helps us to assess the progress made over the last twenty years and to bring into sharper focus the key challenges and priorities for the immediate future. Fries started from the marked increases in life expectancy that resulted in a rectangularization of survival curves in industrialized countries during the 20th century. In these countries, by the 1970s, the successful elimination of infectious illness had already led to the emergence of noncommunicable diseases (NCDs) at older ages as the major causes of death. Basing his hypothesis on the assumption of a naturally fixed life span and on the incipient evidence of the effectiveness of primary and secondary prevention on NCDs, Fries predicted that the compression of mortality towards older ages could be followed by a ‘‘compression of morbidity’’ — i.e. a rectangularization also of the morbidity curve. Specifically, Fries postulated that NCDs and markers of ageing (such as raised blood pressure and cholesterol levels as well as lowered vital capacity) could be postponed through changes in lifestyle, thus raising the age of first disability or major infirmity to very near the end of life, which he set at an average maximum length of 85 years. The essence of Fries’s tenets, that chronic diseases and physical decline ‘‘originate in early life, develop insidiously’’ and can be prevented, as well as his vision — rejecting conventional predictions of an ever more feeble older populace — now lie at the heart of today’s approach to NCDs, ageing and health with its focus on the life course, health promotion, and ‘‘active ageing’’ (2). However, it is increasingly clear that the implications of this hypothesis are larger in scale than Fries envisaged, and that they must be applied within a broader perspective if the challenges for public health in the 21st century are to be fully met. The larger scale is indicated by current demographic trends which show, contrary to Fries’s assumption of no increase in the number of very old people, that it is precisely the very old age groups that are growing the fastest worldwide, with a consequently greater challenge of compressing morbidity. The number of older people aged 90–99 is expected to rise from just over 8 million today to 60 million in 2050, a sevenfold increase. Respective figures for centenarians are even more impressive: from the current 190 000 to 2.5 million, a thirteenfold increase — and this does not take into account possible medical or technological advances in the near future. Above all, a global perspective is needed. Fries spoke for the industrialized world. What is necessary today is a focus specially on the developing world, where the major impact of population ageing and burden of NCDs will be. By 2025, 70% of the world’s older people will live in developing countries, and similar proportions of most deaths from NCDs will occur there. At the same time many of these countries will continue to face the problems of persisting infectious diseases, thus experiencing a double burden. In the industrialized world where, as Fries puts it, the task of eliminating premature death is largely accomplished (though early death due to violence and injuries is a growing concern), recent trends suggest that a compression of morbidity is now well under way. Markedly declining disability rates (3–5), falls in NCD prevalence (6), and improvements in self-perceived health (7, 8) in several countries, as well as general declines in cardiovascular disease mortality rates, strongly suggest it. A closer look suggests that these trends reflect both a postponement or prevention altogether of the onset of chronic diseases as Fries envisaged it, as well as growing success in managing these diseases, thus halting or reducing their impact 1 Coordinator, Ageing and Life Course Programme, Department of Noncommunicable Disease Prevention and Health Promotion, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland (email: kalachea@who.int). Correspondence should be addressed to this author. 2 Technical Officer, Ageing and Life Course Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 3 Senior Technical Officer, Ageing and Life Course Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland. Ref. No. 02-0046 Bulletin of the World Health Organization 2002, 80 (3) # World Health Organization 2002 243 Public Health Classics on well-being and functional capacity. The factors thought to underpin this ‘‘compression of disability’’ — advanced pharmaceutical or surgical treatments on the one hand (3, 9, 10) and basic factors such as enhanced maternal nutrition, less exposure to childhood infections, and education and financial resources throughout life on the other (3) — indicate the crucial influences of socioeconomic advancement and expanding health care provision and expenditure (11). Though denoting progress, these trends, combined with rises in obesity, physical inactivity and tobacco use among youth, underscore the need for expanding prevention efforts in industrialized countries drawing on experiences gained so far (12), in view of future disease rates as well as health care costs. The emphasis must be on early, life-long prevention addressing the main established risk behaviours: physical inactivity, unhealthy diet, and tobacco use, as they are paramount in determining chronic disease morbidity and mortality (13). Broader approaches to promote quality of life must additionally focus on the multiple determinants of mental well-being as well as on environmental factors. In the developing world there is so far little hope of a compression of disability or morbidity. Though virtually no firm data on trends exist, indications are to the contrary (14). Chronic diseases occur at earlier ages in developing countries. The majority of people with diabetes, for example, are in their productive years, i.e. aged 45–64 years (15). Routine secondary prevention or treatments such as hypertension control or eye surgery, let alone more advanced therapies, are unavailable or unaffordable to all but a few. Moreover, those basic socioeconomic and health resources throughout life, which in industrialized countries are major contributors to the fall in disability among older people, were not and are not available for those now ageing in developing countries. Thus, they arrive at old age in poorer shape with fewer reserves (16). Many countries face declining economic conditions, failing health and education provision, and infectious diseases, in addition to a growing influence of the tobacco and fast-food industries. Comprehensive primordial and primary prevention strategies responsive to the developing world context are thus particularly urgently required. The challenge for developing countries is twofold: to put in place comprehensive policies to improve health and functional capacity among today’s ageing individuals (50 years and over); and to promote healthier life trajectories and healthy ageing for future elderly cohorts. This approach requires relinquishing the widespread dichotomous view which sees investments in older people’s health as robbing precious resources from younger generations. On the contrary, improving the health of older people in developing countries — and thus ensuring the continuation of their necessary contribution to their families and communities — frees 244 resources for the welfare of the young and the development of societies as a whole. A final requirement for policy in industrialized and developing countries alike, as Fries foresaw, is research. ‘‘At the top of the list of ... health research subjects must be the ability to postpone chronic illness, to maintain vigor, and to slow social and psychologic involution. We must know for certain whether change is possible and how to accomplish it best.’’ This applies as much today as it did in 1980. n References 1. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. New England Journal of Medicine 1980;303:130-5. 2. Health and ageing. A discussion paper. Geneva: World Health Organization; 2001. Unpublished document WHO/NMH/HPS/01.1. 3. Manton KG, Gu X. 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