Tratamiento de las psicosis de la enfermedad de

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 1, No. 1, Marzo 1997
ISSN 1137-3148
Tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson:
terapéuticas farmacológicas y electroconvulsiva.
A. G. Alcántara**, D. Barcia*
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario. Murcia.
* Catedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de
Murcia.
** Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital General
Universitario de Murcia.
Correspondencia:
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario
Avda. Intendente Jorge Palacios, 1
30003 Murcia
Tel. (968) 25 69 00 Ext. 2600 - Fax (968) 34 30 40
E-mail: DBS@hgu.carm.es
ARTÍCULO DE
REVISIÓN
[Resumen] [Abstract]
[Conclusiones]
Introducción
Uno de los problemas que se ha asociado con el tratamiento antiparkinsoniano ha sido
la inducción de psicosis, tras períodos largos de administración, conocidas clásicamente
como psicosis dopaminomiméticas o secundarias a levodopa, por ser el fármaco con el
que más se han descrito.
Los datos procedentes de la época anterior al tratamiento dopaminérgico nos indican que
ya se daban cuadros psicóticos en la enfermedad de Parkinson y que no todos se deben
exclusivamente al tratamiento farmacológico. Cabe la posibilidad de que muchos de
estos cuadros se dieran en pacientes con parkinsonismos postencefalíticos, en los que los
síntomas psicóticos son más frecuentes. Una evolución natural de la enfermedad de
Parkinson y de sus síntomas psiquiátricos similar a la contemporánea ya fue descrita por
Regis en 1906 (citado en Factor 1), con una mayor frecuencia de cuadros depresivos al
comienzo de la enfermedad y de cuadros psicóticos en los estadíos avanzados.
Las cifras de incidencia de las psicosis en la enfermedad de Parkinson son muy dispares
y varían entre los diferentes estudios. El rango descrito va desde un 3% al 83% y en
estudios longitudinales se han dado cifras de alrededor del 60% (2).
La presencia de síntomas psicóticos en la enfermedad de Parkinson se asocia con las
siguientes circunstancias:
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z
z
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Aumento de la dosis de antiparkinsonianos o la toma de combinaciones de varios
de ellos.
Dosis elevada de anticolinérgicos.
Administración intravenosa de la medicación.
Pacientes de edad más avanzada
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z
z
Presencia de deterioro cognitivo.
Antecedentes de trastornos psiquiátricos.
Estadios avanzados de la enfermedad.
Lo más característico es que los cuadros psicóticos acontezcan tras varios años de
tratamiento antiparkinsoniano aunque se ha descrito la aparición precoz (de días a
semanas) tras instaurar dicho tratamiento.
Los cuadros psicóticos de la enfermedad de Parkinson se pueden dividir en dos tipos:
con mantenimiento del nivel de conciencia y con síntomas confusionales.
El más frecuente de los cuadros (30%) es el de alucinosis o alucinaciones visuales;
pueden comenzar por alucinosis y agravarse a alucinaciones, o empezar directamente
como alucinaciones. También pueden darse otras alucinaciones (táctiles, olfatorias,
auditivas) y delirios que por lo general son congruentes con las alucinaciones visuales.
En estos pacientes es raro que se altere el nivel de conciencia. Suelen precederse por
alteraciones del sueño. El resto de cuadros con claridad de conciencia suelen ser
delirantes (principalmente paranoides) aunque son más infrecuentes y muchas veces se
superponen con cuadros confusionales. Igualmente y de forma previa se suele alterar el
sueño.
Los cuadros confusionales suelen ser en muchas ocasiones cuadros oníricos muy vívidos
y angustiosos. En algunas ocasiones debutan con cuadros de delirium para dar paso a un
delirio paranoide de tipo desorganizado.
Otros cuadros más infrecuentes pero que también se pueden dar son las manías y más
infrecuentes, asociados a la medicación, los cuadros depresivos, que se consideran más
relacionados con la evolución de la enfermedad.
El tratamiento dopaminérgico tiende a dar lugar a cuadros con conservación del nivel de
conciencia y más monosintomáticos mientras que el tratamiento anticolinérgico tiende a
dar cuadros confusionales con sintomatología polimorfa.
Opciones Terapéuticas
a. Reducción de dosis y de fármacos antiparkinsonianos.
Es la primera acción que se viene tomando clásicamente. Hay que disminuir la dosis de
los fármacos e intentar, en la médida de lo posible, la monoterapia con l-dopa (3). Si se
sigue tratamiento con anticolinérgicos es recomendable su suspensión total de manera
gradual. En muchas ocasiones se produce un empeoramiento de los síntomas motores
aunque suele ser bien tolerado. La reducción de síntomas psicóticos puede presentarse
incluso semanas despúes de ajustar el tratamiento (4), aunque por lo general no se suele
esperar tanto tiempo para introducir otras terapéuticas. Existen pacientes en los que se
puede aumentar la dosis del tratamiento antiparkinsoniano tras la desaparición de los
síntomas psicóticos mientras que en otros parece existir un umbral por encima del cuál
reaparecen los síntomas psicóticos.
Esta técnica llevada al extremo da lugar a las "drug holidays" de la literatura
anglosajona. Durante los años 70 se intentó en estos pacientes una reducción total y
progresiva de los antiparkinsonianos, manteniéndolo durante una o dos semanas (1). Los
pacientes toleraban muy mal esta reducción, precisando en la mayoría de ocasiones
ingreso hospitalario y encamamiento con las consiguientes complicaciones. Aunque se
daban mejorías a corto plazo la reintroducción del tratamiento antiparkinsoniano en
muchas ocasiones hacía reaparecer los síntomas psicóticos.
b. Neurolépticos clásicos.
Fracasando la primera opción el segundo escalón que se ha venido empleando ha sido la
administración de neurolépticos clásicos. El neuroléptico más indicado en esta situación
ha sido la tioridazina a dosis bajas (3) por su perfil de efectos extrapiramidales más
favorable, aunque como el resto de neurolépticos puede dar lugar a un empeoramiento
de los síntomas motores con un mayor riesgo de aparición de discinesias.
c. Clozapina.
Usada durante la década de los 70 en el tratamiento de la esquizofrenia y otros cuadros
psicóticos no fue hasta 1985 cuando se empleó por Scholz y Dichgans (5) en el
tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson. Esto supuso un cambio en la
posibilidad de tratar estos cuadros ya que por primera vez se disponía de un
antipsicótico eficaz que no agravaba los síntomas motores de la enfermedad de
Parkinson. La clozapina se considera como antipsicótico atípico ya que induce
débilmente catalepsia en los animales de laboratorio, siendo su perfil de efectos
extrapiramidales y discinesia tardía en humanos muy bajo (6).
La clozapina se caracteriza por un débil bloqueo de los receptores D2 y un bloqueo
intenso de los receptores D1, D4, muscarínicos, histamínicos-1, 5-HT3 y 5-HT2 . En
estudios con PET en pacientes esquizofrénicos, dosis terapéuticas dan lugar a una baja
fijación en el estriado. Comparada con haloperidol la clozapina ejerce su efecto de
forma más selectiva sobre la vía mesolímbica donde se postula que ejerce el efecto
antipsicótico (7).
La dosis eficaz de clozapina en las psicosis de la enfermedad de Parkinson se sitúa por
lo general por debajo de 100 mg/día. Las concentraciones en plasma que se precisan son
de entre 4,5-16,1 ng/ml mucho más bajas que en la esquizofrenia (100-687 ng/ml). La
tasa de respuesta es de alrededor de un 75%, consiguiendo erradicar la sintomatología
psicótica totalmente en un 40%-50%. Se recomienda el mantenimiento a largo plazo del
tratamiento (8, 1).
Las complicaciones de la clozapina, en los pacientes con enfermedad de Parkinson, son
la aparición de delirium, sedación, sialorrea e hipotensión ortostática. Para minimizar
estos efectos se recomienda empezar con dosis muy bajas e incrementos graduales y
pequeños (9). El principal problema que presenta, como en el resto de los pacientes, es
la posibilidad de desarrollar agranulocitosis.
Aparte de la mejoría de los síntomas psicóticos se ha observado que muchos enfermos
de Parkinson mejoraban de los sínotmas motores (temblor, hipocinesia y discinesias) y
que el tratamiento con clozapina permitía una cobertura antipsicótica eficaz para poder
aumentar el tratamiento antiparkinsoniano sin un agravamiento de los síntomas
psicóticos; se han dado algunos casos de empeoramiento de los síntomas motores de la
enfermedad de Parkinson (8, 1). A pesar de todos estos datos favorables la mayoría de
estudios son abiertos.
d. Risperidona.
Introducida en 1993 como tratamiento de primera línea de la esquizofrenia. Su perfil se
caracteriza por un potente bloqueo de los receptores 5-HT2 y un moderado bloqueo de
los receptores D2 (10). Clínicamente se caracteriza por ejercer un efecto antipsicótico
con síntomas extrapiramidales menores que el haloperidol, mejorando los síntomas
negativos (11) y los depresivos (12) cuando se administra a las dosis recomendadas de 6
mgr/día.
A diferencia de la clozapina la risperidona puede inducir catalepsia en los animales de
laboratorio cuando se da a dosis elevadas, y su perfil de efectos extrapiramidales
aumenta conforme se administran dosis mayores (13, 14).
Se han comunicado casos aislados y series clínicas cortas de pacientes de Parkinson con
cuadros psicóticos y enfermos de la demencia con cuerpos de Lewy (demencia,
parkinsonismo y síntomas psicóticos, principalmente alucinaciones) que han recibido
risperidona con resultados dispares. Las dosis empleadas han sido bajas, la dosis
habitual se sitúa alrededor de 1 mgr/día, no sobrepasando los 3 mgr/día. Hay casos de
pacientes en los que se ha resuelto o ha mejorado la sintomatología psicótica sin un
agravamiento importante de los síntomas motores (15, 16, 17, 18) y otros con
agravamientos de la sintomatología motora y sin mejoría en los síntomas psicóticos (19,
20); incluso se ha comunicado una serie de seis pacientes tratados con risperidona, cinco
de los cuáles sufrieron de un importante agravamiento de la enfermedad de Parkinson,
mejorando posteriormente cuatro de ellos con clozapina (21).
En la actualidad no existen ensayos clínicos controlados pero la clozapina parece ser
más eficaz que la risperidona en el tratamiento de las psicosis de la enfermedad de
Parkinson. De todos modos existen pacientes que han recibido risperidona a dosis bajas
mejorando de los síntomas psicóticos y sin sufrir un agravamiento de los síntomas
motores, con la ventaja de que risperidona tiene un perfil de efectos secundarios más
favorable que la clozapina. Por el momento carecemos de indicadores pronósticos del
tratamiento con risperidona en estos pacientes.
e. Otros antipsicóticos atípicos.
En la actualidad asistimos a la aparición de numerosas moléculas con efectos
antipsicóticos, pero sin efectos neurolépticos marcados, clasificados como antipsicóticos
atípicos. Aunque los estudios están en fases avanzadas no se dispone de muchos de ellos
para su uso clínico y han sido testados principalmente en pacientes esquizofrénicos. Por
el momento se han llevado a cabo ensayos abiertos preliminares con olanzapina (22) y
seroquel (23) en el tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson. Las dosis
que se precisan son menores que las necesarias para tratar pacientes esquizofrénicos y
los resultados provisionales informan de una mejoría de los síntomas psicóticos sin
empeoramiento de los síntomas motores. Cuando se comercializen fármacos de estas
características debemos esperar la aparición de publicaciones comentando su empleo en
las psicosis de la enfermedad de Parkinson.
f. Terapia electroconvulsiva.
La terapéutica farmacológica es la opción más aceptada en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson; a pesar de esto se ha mostrado ineficaz en frenar su
evolución. Se han planteado opciones como el trasplante de células adrenales pero que
no han trascendido al uso clínico habitual. Ante esto la terapia electroconvulsiva ha
demostrado eficacia al menos en la mitad de estos pacientes (24) y está mucho más al
alcanze de psiquiatras y neurólogos; aunque provoca resistencia el empleo, en pacientes
neurológicos, de esta técnica principalmente indicada en trastornos psiquiátricos
mayores y con connotaciones históricas negativas para el público general.
La TEC se introdujo en la década de los 70 en la enfermedad de Parkinson en el
tratamiento de aquellos pacientes deprimidos que mostraban escasa respuesta a los
tratamientos farmacológicos (25). Se observó que los pacientes mejoraban no sólo de los
síntomas depresivos sino de los síntomas motores, aunque en ocasiones de forma
temporal. Posteriormente se ha empleado en pacientes con enfermedad de Parkinson
deprimidos con síntomas psicóticos o con síntomas psicóticos sólo. También se ha
empleado en aquellos pacientes sin psicopatología que se mostraban resistentes al
tratamiento antiparkinsoniano (26).
La experiencia en el tratatmiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson con TEC
es más escasa que en el tratamiento de las depresiones, siendo los resultados igualmente
favorables, con mejoría de los síntomas motores (27) aunque con la posibilidad de
disminuir esta eficacia transcurrido el tiempo.
Se ha empleado la combinación de TEC y clozapina en pacientes que no habían
presentado una buena respuesta a la clozapina sola. Tras la aplicación de TEC
desaparecieron los síntomas psicóticos siendo posteriormente eficaz la clozapina sola en
evitar la recidiva de estos síntomas (28).
No se recomienda la administración de terapia electroconvulsiva en los pacientes de
Parkinson en la presencia de confusión, ya que presentan una más marcada tendencia a
padecer episodios de delirium (29) habiéndose correlacionado esto con la presencia de
alteraciones estructurales de los ganglios basales. Para minimizar la posibilidad de
presentar delirum se recomienda (24):
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z
z
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Reducir la dosis de l-dopa y eliminar el resto de fármacos en la medida de lo
posible.
Administrar el menor estímulo que provoque convulsiones eficaces.
Espaciar más las sesiones (dos a la semana).
Aplicación unilateral.
El principal efecto secundario que podemos observar son los déficits de memoria,
especialmente si los pacientes ya presentaban un deterioro cognitivo.
La TEC tendría su más clara indicación en el tratamiento de las psicosis de la
enfermedad de Parkinson en el momento en que estos cuadros se mostraran resistentes
al tratamiento farmacológico, aumque no hay que despreciarla como opción terapéutica
de primera línea ya que la mejoría se induce en menos tiempo que con los fármacos.
Desconocemos que se haya empleado la TEC como tratamiento de mantenimiento en
estos pacientes, aunque es una posibilidad que merece ser estudiada.
g. Ondansetrón.
El ondansetrón es un potente antagonista de los receptores 5-HT3 empleado en un
principio en el tratamiento de los vómitos secundarios a tratamientos citostáticos. Su uso
en la esquizofrenia con efectos antispsicóticos está documentado (30), sin que haya
presentado efectos extrapiramidales.
Se ha empleado en la enfermedad de Parkinson en ensayos abiertos preliminares a dosis
de entre 12-24 mg/día resultando una desaparición o mejoría de los síntomas psicóticos
sin empeoramiento de los síntomas motores (31, 32).
h. Mianserina.
La mianserina es un antidepresivo tetracíclico caracterizado por su capacidad para
bloquear los receptores 5-HT2 y 5-HT3, Histaminérgicos-1, y alfa-2. No presenta
efectos anticolinérgicos por lo que es bien tolerado en pacientes ancianos.
En pacientes esquizofrénicos crónicos se ha administrado como tratamiento
coadyuvante de los neurolépticos hallando una mejoría de los síntomas negativos sin un
agravamiento de los síntomas motores (33).
Se ha administrado en ensayo abierto en enfermos de Parkinson con síntomas psicóticos
con unas dosis media de 36.7 mg/día logrando remisiones totales y mejorías de los
síntomas psicóticos en la mayoría de los pacientes, incluso con una moderada mejoría de
los síntomas motores (34).
Conclusiones
En la actualidad, y en la ausencia de estudios controlados, los tratamientos de las
psicosis de la enfermedad de Parkinson más eficaces serían la clozapina y la TEC.
Queda por demostrar la eficacia que pueden llegar a alcanzar otros antipsicóticos
atípicos y otras modalidades terapéuticas que abren nuevos caminos de investigación
clínica no ya sólo en la enfermedad de Parkinson, sino en el campo de las psicosis en
general. El desarrollo de terapéuticas antipsicóticas no neuroleptizantes es el reto
presente de la farmacología de las psicosis. La terapia electroconvulsiva es una opción
eficaz con escasos riesgos aunque esta idea no ha calado todavía entre muchos clínicos
(psiquiatras y neurólogos), que muestran reparos a emplear esta técnica en enfermos de
Parkinson.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Alcántara AG, Barcia D. Tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson: terapéuticas farmacológicas y
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Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num1/art_5.htm
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