Gabinete Médico COLEGIO AGUSTINIANO C/ Pez Austral, 13 bis

COLEGIO AGUSTINIANO
PP. Agustinos Recoletos
C/ Pez Austral, 13 bis
28007 Madrid
Gabinete Médico
SOLICITUD PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE UN MEDICAMENTO
El abajo firmante D/Dª ____________________________________________________________, padre/madre/tutor/a del
alumno/a ______________________________________________________________del curso ____________________
AUTORIZA a que se le administre la medicación que entrega, y según la posología señalada más abajo:
FECHA/S PARA SU ADMINISTRACIÓN: _________________________________ HORA/S _____________________
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: _____________________________________________________________________
DOSIS (cantidad): __________________________
Fecha: __________________________ Firmado: _________________________________________________________
POR FAVOR, RELLENE CON LETRA CLARA Y DÉ CORRECTAMENTE LAS INDICACIONES DE MODO QUE NO
HAYA LUGAR A ERROR. LA MEDICACIÓN SE DEVOLVERÁ A TRAVÉS DEL ALUMNO/A AL FINAL DE LA
JORNADA ESCOLAR, SALVO QUE INDIQUEN LO CONTRARIO.