Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Psiq Biol. 2013;20(3):40–43 Psiquiatría Biológica www.elsevier.es/psiquiatriabiologica Caso clínico Diagnóstico y tratamiento de la catatonia: a propósito de un caso Raquel Cecilia Costa a,∗ , Carolina Caicedo di Filippo a y Fernando Boatas Enjuanes b a b Unidad de Agudos de Psiquiatría, Hospital Sagrat Cor, Martorell, Barcelona, España Centro de Salud Mental y Hospital de Día de Martorell, Martorell, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Palabras clave: Esquizofrenia Catatonia Diagnóstico Tratamiento La catatonia es un síndrome de alteraciones motoras que se puede observar en varias patologías psiquiátricas y, también, médicas. En las últimas décadas la incidencia de catatonia se ha visto reducida, y se cree que ello se debe en parte a un infradiagnóstico. Es muy importante realizar un diagnóstico precoz para aplicar lo antes posible el tratamiento adecuado. Presentamos el caso de un paciente varón de 19 años que ingresa para tratamiento de un síndrome psicótico al que se le inicia tratamiento con antipsicóticos con respuesta parcial. En la exploración destaca clínica compatible con catatonia, por lo que se descarta causa médica y se inician benzodiacepinas y terapia electroconvulsiva (TEC). Progresivamente disminuyen los signos catatónicos, lo que permite reducir las benzodiacepinas hasta su retirada. Al alta se mantienen los antipsicóticos y la TEC. Para realizar el diagnóstico de catatonia, según el DSM IV solo es necesaria la presencia de 2 de los signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o ecopraxia. La aplicación de escalas clínicas resulta útil como guía para la exploración completa y para cuantificar su gravedad. Existen varias, pero la Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) es la preferida para el empleo rutinario, debido a su validez, fiabilidad y fácil administración. Respecto el tratamiento, se ha visto que tanto las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos efectivos para la catatonia, y que los antipsicóticos atípicos, en algunos casos, también pueden ser útiles. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Diagnosis and treatment of catatonia: Presentation of a case a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Catatonia Diagnosis Treatment Catatonia is a syndrome with motor alterations that can be found in several psychiatric and medical pathologies. The incidence of catatonia has decreased in the last few decades, partly due to its underdiagnosis. An early diagnosis is essential in order to start an effective treatment as soon as possible. We present the case of a 19 year-old male patient who was admitted due to a psychotic syndrome in order to receive treatment with antipsychotics, to which he showed a poor response. A diagnosis of catatonia was made in the psychopathological assessment, and benzodiazepines treatment and ECT were started, after excluding other medical reasons. The catatonic symptoms gradually decreased, and the benzodiazepines dose was reduced and withdrawn as a consequence. The patient was discharged with antipsychotic drugs and ECT treatment. A catatonia diagnosis based on DSM IV requires the presence of at least two of the cardinal signs such as: motor immobility, excessive motor activity, extreme negativism, peculiarities of voluntary movement, and/or echolalia or echopraxia. The administration of clinical scales is useful as a guide to make a complete exploration, and for quantifying its severity. There are several scales, but the Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) is preferred for routine use, due to its validity, reliability and ease of administration. Regarding the treatment, it has been shown as both ECT and benzodiazepines are effective treatments for catatonia. The atypical antipsychotics may also be useful in some cases. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: raquelceciliacosta@gmail.com (R. Cecilia Costa). 1134-5934/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.07.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. R. Cecilia Costa et al / Psiq Biol. 2013;20(3):40–43 Introducción La catatonia es un síndrome de alteraciones motoras (mutismo, estupor, adopción de posturas extrañas, rigidez. . .) que se puede observar en varias patologías psiquiátricas y, también, médicas. Se ha relacionado con trastornos afectivos (manía y depresión), con trastornos psicóticos (esquizofrenia), con patología médica (metabolopatías, endocrinopatías, enfermedades autoinmunes, epilepsia, encefalitis. . .) y con el uso de fármacos (tratamiento con antipsicóticos, retirada de benzodiacepinas, intoxicación por opiáceos. . .).1,2 En las últimas décadas, la incidencia de la catatonia se ha visto reducida, y se cree que ello en parte es debido a un infra-diagnóstico de dicho síndrome, lo que hace pensar que los profesionales no lo tenemos presente.3 Cabe recordar que en algunos casos puede llegar a causar la muerte, por lo que es muy importante realizar un diagnóstico precoz para aplicar lo antes posible el tratamiento adecuado.2–4 Caso clínico Varón de 19 años derivado a urgencias, desde el hospital general, para valoración. Se trata de un paciente sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes médico-quirúrgicos ni psiquiátricos personales. Embarazo y parto eutócico sin complicaciones, y sin alteraciones en el neurodesarrollo. Antecedentes de consumo de tóxicos (cocaína) en el pasado, actualmente consumo de tabaco (10 cigarrillos/día), alcohol (60-80 g/fines de semana) y cánnabis (2 cigarrillos/día). Destacan antecedentes de trastorno psicótico en familiares de primer y segundo grado, y de suicido en familiar de primer grado. Es el segundo de 2 hermanos; sus padres se separaron cuando él tenía 10 años, y actualmente vive con el padre y la hermana. Rendimiento académico regular, pero finalizó estudios primarios e intentó cursar secundarios de mecánica. La familia refiere que la semana antes del ingreso el paciente realizó comentarios extraños como que «los de arriba me controlan», «he encontrado el significado de las cosas». . ., así como posible ideación delirante autorreferencial en relación con la televisión (ya que la apagaba diciendo que «hablan de mí») y se mostraba más desconfiado y hostil con la familia. Los días previos a la consulta el paciente se aísla en su habitación, se queda en cama, sin prácticamente beber ni comer, abandonando la higiene personal y cualquier contacto social. Acude a urgencias en ambulancia y acompañado de sus familiares, en contención de las 4 extremidades por episodio de agitación en el hospital general. En la exploración se muestra consciente, con aspecto descuidado y caquéxico, nulo contacto visual, parcial colaboración, cumple órdenes pero no responde a preguntas. Mutismo. Los tóxicos en orina son reactivos a cannabis. Se orienta como un síndrome psicótico e ingresa, de forma involuntaria, para estudio y tratamiento. El primer día en sala alterna mutismo con discurso incoherente, e inhibición con agitación psicomotriz. Actitud poco colaboradora, desconfiada y hostil. Se mantiene contención mecánica y se inicia sueroterapia y un antipsicótico intravenoso (haloperidol 5 mg/12 h). El día siguiente presenta disminución importante del nivel de consciencia. Se deriva a hospital general para valoración orgánica. Valorado por medicina interna, se constata su nula colaboración y escasa respuesta a estímulos. Analíticas sanguínea y de orina sin alteraciones, tóxicos en orina negativos y electrocardiograma dentro de la normalidad. Se orienta como un trastorno psiquiátrico. Se mantiene en contención mecánica. Persiste mutismo, mirada perdida, nula colaboración en alimentación e higiene. Se inicia alimentación por vía enteral con sonda nasogástrica, control de 41 diuresis y se mantiene tratamiento antipsicótico (se realiza cambio a risperidona solución 3 mg/día). Al cuarto día de ingreso persiste la actitud mutista y la nula colaboración, por lo que se deriva a hospital de tercer nivel para revaloración orgánica, y es valorado por neurología. En la exploración hay persistencia de posturas y escasa colaboración, por lo que el examen neurológico no es realizable. Se practica tomografía computarizada craneal y analítica general, sin alteraciones. Se descarta organicidad y se orienta nuevamente como cuadro de origen psiquiátrico. Los 3 días siguientes presenta leve mejoría, se muestra más colaborador, iniciando ingesta oral y deambulación por la habitación, pero manteniendo nulo contacto visual y mutismo. Presenta algún cuadro de desorganización que requiere contención mecánica. Se aumenta progresivamente el tratamiento antipsicótico (risperidona 6 mg/día). En exploraciones sucesivas destacan: el mutismo, el nulo contacto visual, la poca respuesta a estímulos, la obediencia automática, los movimientos estereotipados, la bradicinesia, la flexibilidad cérea, la persistencia de posturas (signo del cojín), la ambitendencia. . . Así pues, con la presente clínica, la historia previa, los antecedentes familiares, la poca respuesta a antipsicóticos y la negatividad de las pruebas complementarias se orienta el caso como una catatonia de origen psicótico. Con 46 puntos en la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se inician benzodiacepinas (clonazepam 6 mg/día) y se mantiene el antipsicótico. A los pocos días con benzodiacepinas el paciente inicia discurso, aunque escaso y poco espontáneo, y deambulación por la unidad, pero sin comunicarse con los compañeros. Se informa a la familia de la gravedad del cuadro y de la idoneidad de realización de terapia electroconvulsiva (TEC). Tras obtener el consentimiento informado, se programan 12 sesiones de TEC. Según el protocolo de la TEC, se realiza radiografía de tórax y analítica, que son normales. A partir de la segunda TEC el paciente se muestra mucho más comunicativo con el personal y los compañeros. Mejora el contacto visual, está más reactivo, pero con lentitud psicomotriz importante. Se siguen realizando sesiones de TEC, que son bien toleradas. Progresivamente va desapareciendo la clínica catatónica, lo que permite disminuir las benzodiacepinas hasta su retirada. Al alta, el paciente sigue comunicativo, con menos lentitud psicomotriz y sin clínica psicótica positiva durante el ingreso. Con 4 puntos en la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se deriva a hospital de día y se mantiene tratamiento con TEC (mensual) y el antipsicótico (risperdiona 6 mg/día). Discusión La catatonia fue descrita inicialmente por Karl Ludwing Kahlbaum en 1874, quien la describe como una alteración específica en el funcionamiento motor que representa una fase en una enfermedad progresiva que incluye estados de manía, depresión y psicosis, y que por lo general termina en demencia.5 A comienzos del siglo xx Bleuler (1911), al igual que Kraepelin (1904), consideró la catatonia como un subtipo motor de la esquizofrenia, pero a diferencia de Kreapelin, estableció una relación entre los signos catatónicos y los afectivos.6 En 1980, la clasificación del DSM III identifica la catatonia únicamente como un tipo de esquizofrenia. A pesar de esta clasificación, desde 1970 se han realizado estudios en los cuales se encuentra que la mayoría de los pacientes con catatonia tienen un trastorno del ánimo,7,8 y que la catatonia se asocia con enfermedades médicas generales y neurológicas. En 1994, el DSM IV mantiene la unión entre esquizofrenia y catatonia, pero también la añade como especificador en trastornos del ánimo y como secundario a enfermedad médica. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 42 R. Cecilia Costa et al / Psiq Biol. 2013;20(3):40–43 En el reciente DSM V se elimina el diagnóstico de «esquizofrenia de tipo catatónico (295.2)», finalizando la unión directa de catatonia con esquizofrenia. Reconoce la catatonia como un especificador de 10 diagnósticos principales (esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar y sus subtipos), manteniendo el diagnóstico de trastorno catatónico debido a enfermedad médica (293.89), y una nueva clasificación de catatonia no especificada (298.99) que es recomendada para los casos en que la enfermedad de base no puede ser confirmada.9 Para realizar el diagnóstico de catatonia según el DSM IV solo es necesaria la presencia de 2 de los signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o ecopraxia.10 Aunque no hay un criterio de duración establecido, la mayoría de investigadores aceptan una duración mínima de 24 h.5 Teniendo en cuenta estos criterios, se establece la prevalencia (entre el 9 y el 15%) de cuadros catatónicos en pacientes psiquiátricos ingresados.11 En relación con nuestro caso y según el DSM IV, aunque no cumple el criterio de duración para esquizofrenia (6 meses) pero sí el establecido por la mayoría de investigadores de duración de clínica catatónica (> 24 h), en estos momentos podríamos decir que se trata de una esquizofrenia tipo catatónico con episodio único en remisión parcial (295.20). La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades motoras que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.11 Varios estudios coinciden en identificar 2 tipos de patrones: uno que consiste en catalepsia, posturas extrañas, mutismo y negativismo (estuporosa), y otro que comprende ecolalia o ecopraxia, obediencia automática y movimientos estereotipados (delirante). El espectro de características de catatonia como voz susurrada, acentos extraños sin explicación, marcha en puntillas, rituales y gestos no son usualmente identificados como signos de catatonia y sus implicaciones diagnósticas pueden permanecer sin ser reconocidas.5 La aplicación de escalas clínicas resulta útil como guía para la exploración completa y para cuantificar su gravedad, pero las puntuaciones no son pronósticas. Existen varias escalas, pero la Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) —que es la que se ha aplicado en este caso— es la preferida para el empleo rutinario, debido a su validez, fiabilidad y fácil administración.12–14 Dicha escala está compuesta por 23 ítems (tabla 1); los primeros 14 describen los signos más comunes reportados por la literatura (inmovilidad, estupor, mutismo, flexibilidad cérea, manierismos y ecofenómenos) y se evalúan por su presencia (entre un 1 y un 3) o ausencia (con un 0). La presencia de 2 o más signos en los primeros 14 ítems se considera positiva para catatonia y se continúa aplicando el instrumento para determinar la gravedad.6 Como hemos comentado anteriormente, a pesar de la asociación histórica de catatonia con esquizofrenia, los episodios catatónicos están más frecuentemente asociados a trastornos del ánimo, principalmente manía. Los hallazgos de muchos autores sugieren que el 25% o más de pacientes maníacos cumplían criterios para catatonia según el DSM IV, y que más de la mitad de los pacientes con catatonia tienen un trastorno bipolar.5 Los pacientes con catatonia sin asociación a episodios afectivos cumplen criterios para esquizofrenia entre un 10 y un 15%.15 Otros estudios de incidencia de catatonia en unidades de agudos de psiquiatría encuentran como causa más frecuente de dicho síndrome la esquizofrenia.13,14 Cuando nos encontramos ante un síndrome catatónico es necesario considerar la organicidad como primera causa etiológica, especialmente en aquellos que la presentan por primera vez (tabla 2), como en el presente caso. Aunque ninguna prueba de laboratorio determina específicamente la catatonia, se recomienda realizar una analítica sanguínea completa con serologías —sífilis— y hormonas (para descartar infecciones y endocrinopatías) y, si es posible, Tabla 1 Escala de valoración para catatonia Síntomas Al diagnóstico • Excitación • Inmovilidad o estupor • Mutismo • Mirada fija • Posturas extrañas o catalepsia • Muecas • Ecopraxia, ecolalia • Estereotipias • Manierismos • Verbigeración • Rigidez • Negativismo • Flexibilidad cérea • Retirada (rehúsa comer, tomar o mirar) • Impulsividad • Obediencia automática • Respuesta excesiva de cooperación a movimientos pasivos (mitgehen) • Paratonía (gegenhalten) • Ambitendencias • Reflejo de presión • Perseveración • Combatividad • Anormalidades automáticas Total Al alta 1 3 3 3 2 2 1 2 2 1 2 2 3 3 1 2 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 3 3 0 3 1 0 46 0 0 0 0 0 0 4 En el presente caso se aplicó la Escala Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) en el momento del diagnóstico (puntuando 46) y en el momento del alta (puntuando 4). Tabla 2 Algunas causas no psiquiátricas de catatonia Condiciones neurológicas Otras condiciones médicas Síndrome neuroléptico maligno Distonía Bloqueadores dopaminérgicos Parkinsonismo Estatus convulsivo Hemorragia subdural Hemorragia subaracnoidea Enfermedad de Wilson Esclerosis múltiple Trombosis de la arteria basilar Glioma del tercer ventrículo Tumor del cuerpo calloso Astrocitoma Encefalopatía Encefalitis Meningitis tuberculosa Neurosífilis Síndrome del hombre rígido Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de Addison Cetoacidosis diabética Hiponatremia Hipocalcemia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Tumores carcinoides Fallo hepático o renal Lupus eritematoso sistémico Púrpura trombocitopénica idiopática Septicemia VIH Malaria Fiebre tifoidea Intoxicación por monóxido de carbono Intoxicación por sustancias El síndrome catatónico puede estar originado por diferentes causas, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas. En esta tabla se nombran algunas de las posibles causas no psiquiátricas que deberían descartarse ante dicho cuadro antes de atribuirlo a una enfermedad mental. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. R. Cecilia Costa et al / Psiq Biol. 2013;20(3):40–43 un electroencefalograma y/o una prueba de imagen (para descartar patología neurológica).1 La causa exacta de catatonia no ha sido esclarecida, pero existen varias hipótesis. La deficiencia del ácido gamma-aminobutírico (GABA) cortical podría explicar los síntomas motores de la catatonia y el efecto terapéutico de las benzodiacepinas. Se ha sugerido una hiperactividad del glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio, al igual que un bloqueo masivo y agudo de dopamina, lo cual explicaría por qué el uso de antipsicóticos no es generalmente útil en la catatonia.16 Si se detecta una causa específica (p. ej., estatus epiléptico), su tratamiento tiene prioridad, pero si no se considera ninguna causa específica, lo mejor es tratar con benzodiacepinas, y puesto que estos fármacos no siempre son eficaces, simultáneamente se comprueba si el paciente sería apto para TEC.1 Se ha visto que tanto las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos efectivos para la catatonia,13,14 y la respuesta a ellos es independiente de la patología asociada, estando limitada a la cronicidad de los síntomas.2 Ni el número ni el patrón de rasgos catatónicos pronostican la respuesta al tratamiento.1 La mayoría de las experiencias descritas hacen referencia al lorazepam y al diazepam, aunque es probable que sean útiles otras benzodiacepinas con propiedades farmacológicas parecidas. Si en unos días no remiten los síntomas catatónicos ni transitoriamente en cada dosis, la TEC se convierte en la opción principal.1 Para el tratamiento también se debe tener en cuenta el tipo de catatonia, ya que cada uno necesita un manejo específico. La catatonia estuporosa o síndrome de Kahlbaum, que es el tipo del caso que nos ocupa, requiere hidratación, cuidados de la piel (por el riesgo de úlceras de decúbito) y movilización (por el riesgo de contracturas por posturas mantenidas y de trombosis).1 Una importante cuestión no resuelta es el papel de los antipsicóticos en el tratamiento de la catatonia y los potenciales efectos secundarios.17 Mientras que algunos autores refieren que los pacientes con síntomas pasados o presentes catatónicos son en particular vulnerables al síndrome neuroléptico maligno, y el tratamiento de catatonia requiere la anulación de neurolépticos y el empleo de benzodiacepinas o TEC,18 otros creen, por ejemplo, que la risperidona podría ser un tratamiento prometedor tanto para el síndrome catatónico agudo como para la prevención de nuevos episodios.19,20 En la literatura, en la mayoría de casos con catatonia no maligna (sin fiebre ni compromiso de constantes vitales) tratados con antipsicóticos atípicos se observa una reducción de los síntomas catatónicos. Los casos de catatonia maligna, en cambio, se relacionan principalmente con el síndrome neuroléptico maligno 43 causado por antipsicóticos. Por tanto, los antipsicóticos atípicos podrían considerarse en el tratamiento de la catatonia no maligna, pero no hay suficientes pruebas para prescribirlos en la catatonia maligna.21 En el presente caso, al tratarse de una catatonia no maligna se optó por mantener el antipsicótico atípico para seguir tratando la causa subyacente y realizar tratamiento para la catatonia, primero con benzodiacepinas y posteriormente con la TEC. Bibliografía 1. Fink M, Taylor MA. Catatonía. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento. Barcelona: Masson; 2005. 2. Weder ND, Muralee S, Penland H, Tampi RR. Catatonia: A review. Ann Clin Psychiatry. 2008;20:97–107. 3. Seethalakshmi R, Dhavale S, Suggu K, Dewan M. Catatonic syndrome: Importance of detection and treatment with lorazepam. Ann Clin Psychiatry. 2008;20:5–8. 4. 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