FICHA MÉDICA INDIVIDUAL Nombre (s): Apellidos: Edad: Género: Estatura: Hombre Mujer Peso: Grupo Sanguíneo: Factor RH: Estado Inmunitario Alergias: Sí Inmunizaciones Recientes: No 1. Ambientales: 1. Medios de Contraste: 2. Alimenticias: 2. Tétanos: 3. Analgésicos: 3. Hepatitis B/C: 4. Antibióticos: 4. Otros: Especificar: Especificar: Sí No Antecedentes Médicos (Especificar si es necesario) Sí Sí No 1. Cardiopatía Isquémica: 6. Arritmias: 2. Infarto al Miocardio: 7. Hipertensión Arterial: 3. Marcapasos Definitivo: 8. Otros (Especificar): No 4. Diabetes Mellitus: 5. Angor: Todos los datos proporcionados se manejarán de forma confidencial y estarán resguardados por el equipo de PROSPERA. PROSPERA Programa de Inclusión Social / Dirección General de Planeación y Seguimiento Antecedentes Quirúrgicos Tratamientos Actuales Necesidades Médicas y Alimenticias de Carácter Especial En caso de Emergencia, especificar a qué persona se debe contactar Nombre (s): Teléfono: Nombre (s): Teléfono: (Clave Internacional Requerida) En caso de que le acompañe un médico personal, especificar: Nombre (s): Teléfono: (Clave Internacional Requerida) Nombre y Firma de la persona responsable de la información proporcionada. Fecha Todos los datos proporcionados se manejarán de forma confidencial y estarán resguardados por el equipo de PROSPERA. PROSPERA Programa de Inclusión Social / Dirección General de Planeación y Seguimiento