CUESTIONARIO MEDICO, Declaración del candidato (INSTRUCTOR COPY) Nombre Completo del Estudiante: ...................................................................... Fecha de nacimiento: / / . N* y tipo de documento: ............................. MENSAJE PARA EL MEDICO EXAMINADOR Las actividades para buceo deportivo y/o técnico con aire comprimido, nitrox (aire enriquecido en oxígeno), oxígeno, helio y/o trimix son físicamente extenuantes y que pueden llevar al agotamiento del estudiante durante el curso de buceo, e incluso pueden causar lastimaduras o la muerte como resultado de la enfermedad descompresiva, embolismo, lastimadura por vida marina, barotraumas o enfermedades hiperbáricas que pueden ocurrir requiriendo tratamiento en una cámara descompresiva, ataques al corazón, hiperventilación por pánico, intoxicación por oxígeno, narcosis por gas inerte, ahogamiento y otros tipos de mal funcionamiento orgánico. Por favor lea cada pregunta con cuidado y conteste con precisión. Por favor explique cualquier respuesta de ¨SI¨ en el espacio provisto al final de este cuestionario. Este formulario y sus respuestas serán confidenciales. Una respuesta positiva no necesariamente lo excluirá de participar en el programa de buceo deportivo y/o técnico. 1- CONDICIONES NEUROLOGICAS: Especialmente cualquier historia de desorden y/o ataque epiléptico, paros, cirugía cerebral, black out, inconsciencias, severas migrañas o aneurisma en las arterias sanguíneas cerebrales. 2- CONDICIONES CARDIOVASCULARES: Especialmente ataque al corazón, cirugía de corazón, latidos irregulares, presión elevada no controlada (hipertensión). 3- CONDICIONES PULMONARES: Especialmente historia de pulmón espontáneamente colapsado, pulmón colapsado a causa de lastimaduras, quistes, daños severos a tejido pulmonar, enfisema, o cualquier problema pulmonar que interfiera con su habilidad para respirar. 4- CONDICIONES DEL OIDO: Rotura permanente de tímpano, historia de ruptura de tímpano, audición impedida o perdida total de la audición en una o ambos oídos o cirugía mayor del oído. 5- CONDICIONES DE LOS SENOS: Tumores, pólipos, quiste en las cavidades de los sinus, cirugía mayor de los senos o infección persistente. 6- ASMA: Historial de asma o ataques de asma. Cualquier historia de respiración ruidosa, causado por ejercicios, ansiedad, frío, fatiga, etc. Cualquier condición requiriendo medicación y/o uso de inhalador para el control de respiración ruidosa. 7- DIABETES: Especialmente el tipo 1 (insulino dependiente) o tipo 2 que requieran insulina o medicación oral para su control. Cualquier forma de diabetes que sea inestable, o episodios de hipoglucemia (reacciones de baja azúcar en sangre), hiperglucemia (extrema presencia de azúcar en sangre con ketosis), o si hay enfermedades de riñón relativas, daño visual, daños al corazón o daños a los tejidos sanguíneos. También historia de elevada azúcar en sangre o sangre elevada durante el embarazo. 8- EMBARAZO: Si está embarazada en este momento o puede quedar embarazada antes de completar su curso de buceo. 9- CONDICIONES DE BUCEO: Historia previa de accidentes de buceo, DD, Aeroembolia o descompresión del oído interno. 10- MEDICACIÓN: Cualquier medicación tomada regularmente tanto prescripta o no por un médico. 11- PROBLEMAS MEDICOS GENERALES: Cualquier condición física o emocional no mencionadas que puedan afectar las seguridad de los estudiantes en un ambiente subacuático o afectar el juzgamiento de los estudiantes en momentos de estrés físico. Marque el número del ítem que sea un ¨SI¨ :.................................................... EXPLIQUE CUALQUIER RESPUESTA QUE HAYA SIDO ¨SI¨ EN LA PARTE DE ATRÁS. Certifico que he respondido las preguntas de arriba de manera certera y honesta. Firma y aclaración del estudiante: ........................................................... Fecha: / / Firma y aclaración de un testigo: .............................................................. Fecha: / / Para menores de 18 años, deberá tener una autorización del padre o tutor Firma del padre o tutor: ............................................................. Fecha: / / El estudiante esta APTO: SI / NO El estudiante requiere chequeo médico: SI / NO Firma del Instructor del curso: ........................................................ Fecha: / / ADVERTENCIA: Descongestivos sistémicos orales o totales, medicaciones en parches (orales o subcutáneos) contra mareos, parches de nicotina, drogas legales o ilegales, de manera individual o combinadas, pueden causar reacciones adversas, si no fatales, bajo el agua, especialmente si son tomadas próximas al buceo. Yo, (letra clara en imprenta) ..................................................................................., he leído y comprendo la advertencia arriba señalada, y tomo responsabilidad por mis acciones en relación con mi uso o mal uso de cualquiera de estas drogas durante el curso de instrucción de buceo o en cualquiera de mis buceos posteriores. Firma y aclaración del estudiante Fecha: V.2015 / / .