Radiocirugía en neurinomas del acústico

No. 27 • Volumen 9
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado
en el Hospital San José
• Dr. Enrique Caro Osorio1
• Dra. Eva Arvizo Bencomo2
• Dr. Rafael De la Garza Ramos3
• Dr. Luis Carlos de León Gracia4
• Fis. David Espejo Villalobos5
• Fis. María del Carmen Franco Cabrera6
• Dr. Francisco Alaniz Camino7
• Fis. María del Sol Quintero Castelán8
• Fis. Christian Estrada Hernández9
• Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino10
• Palabras clave
Radiocirugía, neurinoma del acústico, acelerador lineal, microcirugía, neurilenoma.
Introducción
Los neurinomas del acústico, también conocidos como
Schwannomas vestibulares, son tumores benignos del
nervio vestíbulococlear (Par craneal VIII), particularmente de la rama vestibular, y derivan de las células de
Schwann que recubren el nervio y producen mielina.
Los tumores son masas firmes grisáceas que ocasionalmente forman quistes. Histológicamente se describen
dos patrones distintos de crecimiento: Antoni A y
Antoni B.1 En el primero, las células elongadas con
procesos citoplasmáticos se arreglan en forma de
fascículos formando áreas de alta celularidad y poca
matriz estromal. En el Antoni B, el tumor es menos
denso y puede presentar cambios microquísticos y
mixoides. Comúnmente son tumores de crecimiento
lento, promedian una tasa de crecimiento de 1.9 mm
por año.2
Los neurinomas del acústico comúnmente se asocian
a la neurofibromatosis tipo 2 (cuando son bilaterales),
y en términos generales la incidencia es de 1 caso
por cada 100,000 habitantes,3 cuentan para el 5 %
de los tumores intracraneales. Son más frecuentes en
mujeres y aparecen típicamente alrededor de los 50
años de edad. La sintomatología depende mucho de
la localización del tumor, y se estima que 95 % de
los pacientes presentan pérdida de la audición ipsilateral progresiva (años) como síntoma cardinal.4 Otro
porcentaje importante presenta también tinnitus, vértigo, pérdida de equilibrio e incluso neuropatía facial
o trigeminal en casos de tumores más grandes que
ocupan el ángulo pontocerebeloso.
Tradicionalmente, el manejo de los neurinomas del
acústico ha sido quirúrgico, y es el tratamiento de
elección con fines curativos. Otras opciones terapéuticas incluyen manejo conservador (observación), la
radiocirugía estereotáctica5,6 y la radioterapia fraccionada7. La decisión de la estrategia terapéutica depende de la sintomatología del paciente, tamaño del
tumor, tasa de crecimiento, edad y expectativa de
vida.8
La radiocirugía para neurinomas del acústico se ha
ofrecido a pacientes con tumores menores de 35 mm
de diámetro máximo,9 pacientes de edad avanzada,
paciente con co-morbilidades médicas importantes
que dificultarían una cirugía, con tumor recurrente o
recidivante después de cirugía previa y pacientes con
Neurofibromatosis Tipo 2.10,11,12. Su utilización ha ido
en crecimiento y ha demostrado ser una modalidad de
tratamiento costo-efectiva, de bajo riesgo y una alternativa directa a la microcirugía para el tratamiento de los
neurinomas del acústico, por lo que se ha convertido
ahora en una opción primaria de tratamiento en casos
seleccionados y con las indicaciones adecuadas.
En este reporte de caso se presenta un paciente que fue
tratado por microcirugía y posteriormente con radiocirugía, y fue el primero en ser sometido a esta técnica
en el Hospital San José.
1, 4 Servicio de Neurocirugía, Centro Médico Hospital San José. Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.
3 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.
2, 5, 6, 7, 8, 9 Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.
10 Departamento de Radiología, Hospital San José.
Ciencias Clínicas
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Presentación clínica
Figura 1
Se trata de un paciente masculino de 37 años de edad,
con hipertensión arterial en control. Inicia su padecimiento 15 años previos con tinnitus e hipoacusia izquierdos, además de cefaleas ocasionales, sin darle mucha
importancia a su sintomatología. Siete meses previo a
su ingreso actual, presenta oscilaciones oculares al dirigir la mirada hacia fuera, razón por la cual acude finalmente a consultar con un especialista, quien reporta
únicamente nistagmus a la izquierda.
Resonancia magnética contrastada pre-operatoria. Proyecciones Axial
y Coronal.
Fue realizada una resonancia magnética del encéfalo
simple y con contraste endovenoso en secuencias T1
(Ver Figura 1), en donde se observa masa extra axial
que distiende al conducto auditivo interno y llena la
cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierdo, causando efecto de masa sobre el tallo cerebral. Se muestra isointensa con centro hipointenso en la fase simple
y presenta intenso reforzamiento tras el contraste endovenoso, permaneciendo su centro hipointenso debido
a necrosis central. Sus dimensiones son de 36 x 30 x 33
mm. Los hallazgos radiológicos son consistentes con
neurinoma del acústico.
Se presenta el caso al Comité de Radiocirugía del Hospital San José, el cual fue aceptado y programado para
ser tratado el día 16 de julio de 2011.
El protocolo completo de Radiocirugía en el Hospital
San José, así como información adicional de esta técnica, es motivo de otra publicación (p. 8-12). Solo cabe
mencionar que en este caso se administró una dosis de
13 Gy a la curva del 90 % con 14 campos estáticos. La
Figura 3 muestra la combinación de haces con la que
se consiguió una distribución de dosis acorde con la
prescripción y las restricciones. La Figura 4 es un corte
representativo de la distribución de dosis obtenida.
El paciente fue sometido a una resección microquirúrgica el 30 de enero de 2011 y el reporte operatorio
refiere que se logró extirpar la mayor parte del tumor,
dejando una parte adherida al tallo cerebral. El estudio
de patología reportó un neurinoma del acústico que en
conjunto pesaba 3.5 g, medía 40 x 35 mm. Posterior a
la cirugía se encuentra como complicación una parálisis facial periférica izquierda Grado V de la escala de
House-Brackmann. Seis meses después del procedimiento quirúrgico, el paciente refiere persistir con hipoacusia, tinnitus, parálisis facial y cefalea ocasional
de intensidad 5/10 generalizada. Se realiza nueva resonancia magnética del encéfalo (Ver Figura 2), y fue encontrado un tumor residual de 26 x 22 x 20 mm.
La Tabla 1 muestra la dosis máxima, promedio y mínima alcanzada en el tratamiento en el “volumen blanco
de planificación” (también llamado “PTV” por sus siglas en inglés) y en el órgano de riesgo más comprometido, el tallo cerebral.
El paciente fue egresado del hospital al día siguiente,
sin referir síntomas relacionados o efectos adversos al
tratamiento. En este reporte preliminar no se incluye
la evolución post-tratamiento ni el resultado, y será
motivo de otra publicación al completar un año, ya
que es el tiempo promedio de respuesta para estas
lesiones.
Figura 2
Resonancia magnética nuclear con y sin contraste previa a tratamiento de radiocurugía.
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Ciencias Clínicas
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Figura 3
Combinación de haces estáticos utilizados para obtener la dosis prescrita al volumen blanco y manteniendo la restricción de dosis a los órganos
de riesgo.
Figura 4. Corte axial representativo de la distribución de dosis.
El volumen blanco de planificación (PTV) se muestra a la izquierda, con su isocentro señalado como “Coord 1”. A la derecha del PTV está el tallo cerebral. La curva de isodosis del 90% es la tercera de adentro
hacia afuera, cubriendo satisfactoriamente el PTV.
Ciencias Clínicas
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Tabla 1
Estructura
PTV
Tallo cerebral
Volumen [cm ]
5.157
28.681
3
Límite de dosis25
[Gy]
NA
12.5*
Dosis máxima
[Gy]
15.89
14.73
Dosis promedio
[Gy]
14.96
3.28
Dosis mínima
[Gy]
11.42
0.18
* Tolerancia de hasta 15 Gy dependiendo del pronóstico.
Volumen, límite de dosis, dosis máxima, promedio y mínima obtenida en el plan de tratamiento para el volumen blanco de planificación (PTV) y para
el tallo cerebral, órgano de riesgo más restrictivo en este caso.
Discusión
El tratamiento de elección con fines curativos para
los neurinomas del acústico es la microcirugía. Sin
embargo, la frecuencia de complicaciones, en especial la lesión al nervio auditivo y facial, aun en manos expertas, ha puesto a la radiocirugía como una
alternativa muy promisoria. Un reporte publicado
en 1997 por el neurocirujano Madjid Samii en Hannover, Alemania, incluyó 1,000 pacientes tratados
quirúrgicamente, esta ha sido la mayor serie publicada hasta ahora.13 Mediante un abordaje suboccipital
se resecaron completamente 979 tumores. Se logró
preservar anatómicamente el nervio facial en 93 %
de los casos, con una funcionalidad hasta del 83 %
(considerando la escala de HB 1 a 3) y el nervio coclear, en 68 % con una audición útil en hasta aproximadamente el 80 % de los casos. Las complicaciones quirúrgicas más comunes fueron el desarrollo de
una fístula de líquido cefalorraquídeo en 9.2 % de
los casos; hidrocefalia, en 2.3 %, hematomas, en 2.2
%; meningitis bacteriana, en 2.1 %, y necesidad de
revisar la herida (por absceso subcutáneo o alergia a
la cera de hueso) en 1.1 %. La mortalidad reportada
fue de 1.1 %.
El objetivo final de la radiocirugía para neurinoma
del acústico no es la destrucción total del tumor, sino
un control de la tasa de crecimiento. La efectividad
del tratamiento se puede empezar a notar a los tres
meses de su administración, aunque generalmente
toma entre 6 a 24 meses. Existe además el fenómeno
de pseudoprogresión del tumor que se puede ver entre los 6 u 8 meses posteriores a la radiación.5
La utilización de radiación tiene efectos a largo plazo
en los tejidos irradiados, pudiéndose presentar como
complicación daño a pares craneales o al tallo cerebral
años después del tratamiento inicial. La tasa de neuropatía trigeminal es de 3-5 %; de neuropatía facial,
1-4 %; y de hidrocefalia, de 2-4 %.5 Otra posible complicación es la aparición de nuevos tumores posteriores
a la radiación, pero actualmente la evidencia es limitada y son necesarios más estudios a largo plazo.
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Ciencias Clínicas
Un estudio de la Universidad de Florida siguió a 149
pacientes tratados con acelerador lineal en un periodo
de 32 meses (rango de 18-94 meses).14 El control tumoral reportado fue de 93 % y la incidencia de neuropatía facial fue de solo 5 %.
Spiegelmann y col. estudiaron 44 pacientes tratados en
Israel con un acelerador lineal. 24 pacientes recibieron
una dosis de 15-20 Gy, y 20 pacientes recibieron una
dosis de 11-14 Gy. En promedio fueron seguidos por
32 meses (rango de 12-60), reportándose un control tumoral en 98 % de los casos y una tasa de preservación
de la audición de 71 %. 24 % de los pacientes desarrolló una neuropatía facial transitoria, y 8 % la tuvo de
manera persistente.15
Un estudio más pequeño elaborado por Martens y
col., en Bélgica, reportó 14 pacientes seguidos durante un periodo de 12 meses.16 Se utilizó una dosis
marginal promedio de 19.4 Gy, y a los 12 meses se
reportó un control tumoral del 100 % (29 % regresión
y 71 % estabilización), y una preservación de la audición de 50 %. Se reportaron 3 casos de neuropatía
facial, de los cuales 2 se resolvieron completamente.
El estudio elaborado por Pollock et al.,17 aunque utilizó Gamma Knife, fue un estudio prospectivo que
comparó la microcirugía vs. la radiocirugía estereotáctica para pacientes con neurinomas del acústico.
En él se encontró mejor función del nervio facial a
largo plazo en pacientes tratados con radiocirugía
versus aquellos tratados con microcirugía (98 % vs.
83 %, P = 0.04). Igualmente, la preservación de la audición AAO-HNS Clase A o Clase B a largo plazo fue
mayor en los pacientes que recibieron radiocirugía
(63 % vs. 5 %, P<0.001). La calidad de vida también
fue mayor en pacientes tratados con radiocirugía, y
las complicaciones más frecuentes después de este
tratamiento fueron: neuralgia del trigémino (1 de 46
pacientes), aumento de ataxia que se controló con
una derivación ventrículo-peritoneal (2 casos, 4 %)
y necesidad de cirugía posterior por recidiva tumoral
(2 casos, 4%). Por otro lado, los pacientes sometidos
a cirugía tuvieron como complicaciones: fuga de
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líquido cefalorraquídeo (5 casos, 14 %), infección de
herida quirúrgica (1 caso), trombosis venosa profunda (1 caso) y necesidad de tarsorrafia (6 casos, 17 %).
El control tumoral fue prácticamente igual en ambos
grupos.
Conclusión
El manejo óptimo de los neurinomas del acústico
es un tema controversial y que aún se encuentra en
debate. Se ha encontrado que la radiocirugía como
terapia primaria o adyuvante es una opción efectiva,
de baja morbilidad y de muy buen pronóstico comparada con la microcirugía.
Sin embargo, es importante recordar que no todos los
pacientes son candidatos a esta modalidad de tratamiento, e igualmente existen barreras socioeconómicas y de recursos hospitalarios. Los pacientes de edad
avanzada con tumores pequeños pueden ser candidatos a observación, y pacientes con tumores mayores a
35 mm deben ser sometidos a resección microquirúrgica, aunque cada caso debe ser evaluado en forma
individual.
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