02/03/2015 Trastorno bipolar Paz García-Portilla TBP I: Epidemiología • • • Prevalencia vida – 1% (0.7 – 1.8%) – 30% con diagnóstico y sin tratamiento, o con diagnóstico erróneo (depresión mayor unipolar, TP límite) Edad de inicio – Adolescencia – inicio de la edad adulta – Si Hª familiar positiva: mayor probabilidad de inicio precoz – TBP II: algo más tardío – Inicio en depresión, a > edad > probabilidad de inicio manía Razón sexual – TBP I: 1:1 – TBP II, ciclación rápida: predominio de mujeres 1 02/03/2015 TBP I: Epidemiología • • • • Estado civil – Separación o divorcio (bidireccional) Situación laboral – Desempleo (bidireccional) Nivel socioeconómico – Más alto que la esquizofrenia y la depresión unipolar Elevada carga de enfermedad TBP I: Etiopatogenia • Vulnerabilidad – Predisposición a desarrollar un TM por factores genéticos y ambientales, cuya interacción determina la expresión del TM 1. Factores genéticos: Heredabilidad – Heredabilidad estimada: 85% (0.73 – 0.93) (McGuffin et al, 2003) – Múltiples genes de efectos pequeños, aditivos e interactivos Familiar 1º grado 10 veces +riesgo Gemelo dizigoto Concordancia: 10-20% Gemelo monozigoto Concordancia: 40-70% 2 02/03/2015 TBP I: Etiopatogenia 2. Factores ambientales – Abuso de sustancias – Experiencias traumáticas y abuso en la infancia (inicio más precoz, mayor tasa de comorbilidad) – Acontecimientos vitales adversos (pérdidas, estrés, …): menos claros que en la depresión unipolar – Estilo de vida incompatible con ciclos de sueño/vigilia regulares TBP I: Etiopatogenia • • • Factores neuroquímicos – Depresión bipolar • Hipoactividad DA y NA (5-HT menor relevancia que en la unipolar) – Manía bipolar • Hiperactividad DA y NA • AA excitatorios (glutamato, ..) Factores neuroendocrinos – Eje HHA – Tiroides Fenómeno de sensibilización o de kindling 3 02/03/2015 TBP: Clínica TBP: Clínica Episodios asociados con TBP Episodio depresivo mayor Episodio maníaco / E. hipomaniaco A. Al menos 15 días, ≥ 5 • Humor deprimido (irritable más que triste en niños) • Pérdida de interés o placer • Cambios en el apetito, peso, sueño, o actividad psicomotora • Fatiga o pérdida de energía • Sentimientos de culpa o inutilidad excesivos • Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio A. Humor persistentemente elevado, expansivo o irritable (al menos 7 días o menos si hospitalizado / 4 días) B. ≥ 3 (4 si humor sólo irritable): • Grandiosidad, autoestima exagerada • Disminución de la necesidad de sueño • Presión del habla, verborrea • Fuga de ideas, pensamiento acelerado • Distraibilidad • Hiperactividad o agitación • Involucración excesiva en actividades placenteras y de elevado riesgo • Si grave: delirios y alucinaciones Episodio mixto • Al menos 7 días, cumple criterios para ambos tipos de Episodios • Humor rápidamente cambiante (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañado de síntomas de un episodios maníaco y depresivo mayor 4 02/03/2015 TBP: Tipos Episodios asociados con TBP TBP I TBP II Episodio depresivo mayor Ciclotimia (2 años) TBP NE Sx subsindrómicos Sx subsindrómicos Episodio maníaco Episodio hipomaníaco Sx subsindrómicos Episodio mixto Sx subsindrómicos: los sx no son lo suficientemente intensos para cumplir los criterios para un episodio • Con ciclación rápida (todo tipo de TBP) • 4 ó más episodios en 1 año • Más frecuente en mujeres • Más resistentes al tratamiento • En algunos casos, pueden existir síntomas persistentes sin apenas períodos de eutimia TBP: Tipos • Bipolar I – DSM: 1 ó más episodios maníacos o mixtos – CIE: al menos 1 episodio depresivo mayor y 1 episodio maníaco 5 02/03/2015 TBP: Diagnóstico diferencial • Depresión mayor unipolar Depresión Bipolar deberá considerarse cuando estén presentes ≥5 Síntomas y signos del estado mental Curso de la enfermedad Historia familiar Respuesta al tratamiento Hipersomnia y/o incremento del sueño diurno Hiperfagia y/o aumento de peso Otros sx depresivos atípicos Retardo psicomotor Sx psicóticos y/o culpa patológica Labilidad del humor / Irritabilidad Melancolía Inicio precoz de la 1ª depresión (<25 a) Múltiples episodios previos de depresión (≥5) Positiva para TBP Más refractaria1 Riesgo de cambios afectivos relacionados con el tto Riesgo de actos suicidas TBP: Curso • • • Extremadamente variable – Periodos de alteraciones del humor prolongadas en los que no se pueden aislar episodios claros – Virajes frecuentes de un polo al otro – Muy frecuentemente persistencia de síntomas subsindrómicos 2/3 de los pacientes recuperan en 6 meses de los episodios de manía o depresión, pero un 5% no lo hacen en 5 años. – No respuesta: más frecuente en episodios mixtos o ciclación rápida 80% recaen en 5 años tras la remisión de un episodio agudo sin tto de mantenimiento – Recaídas asociadas a • Cambios cerebrales estructurales • Malignización del curso de la enfermedad • Deterioro cognitivo • Peor funcionamiento psicosocial 6 02/03/2015 TBP: Curso • • Mal pronóstico (deterioro en el funcionamiento) – Síntomas subsindrómicos (1/3 de los pacientes) – Ciclación rápida – Episodios mixtos – Sx psicóticos Suicidio – Factor de riesgo significativo – Más frecuente durante los episodios • Depresivos • Mixtos – Tasa de suicidio: 15% • Litio TBP: Tratamiento 7 02/03/2015 TBP: Tratamiento • Tratamiento de mantenimiento – 80% de pacientes recaen en 5 años sin tto de mantenimiento – Prevención de episodios depresivos y maníacos • Prevención de episodios depresivos – Litio, Lamotrigina y APS atípicos (Quetiapina) • Prevención de episodios maníacos – Litio, Valproato y APS atípicos APS Monoterapia APS + Li/Val Aripiprazol2 Olanzapina2 Quetiapina2 TBP: Tratamiento • Tratamiento de mantenimiento – El mismo fármaco/s mismo que funcionó en el episodio aguda – Considerar la polaridad predominante • Depresiva: Litio, Lamotrigina, Quetiapina, • Maníaca: Litio, Valproato, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol • No definida: Litio, Valproato, Quetiapina – Tener en cuenta la Hª familiar de respuesta si existe y la Hª personal del paciente – Considerar la politerapia si respuesta parcial a monoterapia 8 02/03/2015 TBP: Tratamiento • Tratamiento de la manía aguda – Monoterapia con Litio (tarda tiempo en hacer efecto), Valproato, o Antipsicóticos atípicos – Litio o Valproato + APS atípicos Agente antipsicótico Aripiprazol Risperidona Ziprasidona Asenapina Olanzapina Quetiapina Paliperidona Amisulprida Clozapina Calificación de eficacia1 Grado de recomendación1 A A A A A A B C1 C1 1 1 1/2* 2 2 2 3 4 4 TBP: Tratamiento • Tratamiento de la manía aguda – Si hay ANTIDEPRESIVOS: RETIRAR INMEDIATAMENTE – Puede requerir hospitalización en unidad de agudos – Puede requerir contención mecánica – Elegir la medicación en función de la Hª personal del paciente en términos de eficacia y tolerabilidad – Preferentemente medicación oral 9 02/03/2015 TBP: Tratamiento • Tratamiento del episodio depresivo – Puede requerir hospitalización en unidad de agudos si riesgo de suicidio importante y no contención familiar – Monoterapia con Litio, Valproato o Quetiapina ( – Combinación de Litio + Valproato, Litio o Valproato + ISRSs, Olanzapina + ISRS – En las depresiones leves / moderadas puede estar indicado el tratamiento psicoterapéutico coadyuvante • Terapia de ritmos sociales • Terapia cognitivo – conductual • Terapia interpersonal TBP: Tratamiento • TBP II – Hipomanía: antimaníacos – Depresión • Quetiapina en monoterapia • Lamotrigina, Litio, Valproato, Litio o Valproata + ADs – Mantenimiento • Polaridad depresiva (37:1): misma estrategia que depresión aguda 10 02/03/2015 TBP: Tratamiento • Ciclación rápida – Objetivo principal prevención de episodios • Tratamiento de abuso de sustancias, hipotiroidismo • Evitar fármacos antidepresivos • Suspender antidepresivos si estaban tomándolos • Litio o Valproato, Litio + Valproato • Pueden precisar además Lamotrigina o Quetiapina (depresiones importantes) o APS (manía / hipomanía) – Episodios agudos suelen remitir en breve plazo y espontáneamente TBP: Clínica Síntomas de manía Síntomas de depresión • Aumento de la actividad / energía física y mental • Humor elevado, optimismo exagerado, y confianza en sí mismo • Excesiva irritabilidad, comportamiento agresivo • Disminución de la necesidad de sueño • Planes grandiosos o ambiciosos, sentido de la importancia aumentado • Habla aumentada o más rápida de lo normal • Más pensamientos de lo normal, rapidez del pensamiento, fuga de ideas • Impulsividad, distraibilidad • Aumento del interés / actividad sexual • En casos graves, delirios y alucinaciones • Tristeza prolongada, ataques de llanto inexplicables • Cambios significativos en el apetito y en el patrón de sueño • Irritabilidad, preocupación, agitación, ansiedad • Pesimismo, indiferencia • Pérdida de energía, letargo persistente • Sentimientos de culpa, descenso de la autoestima • Incapacidad para concentrarse, indecisión • Incapacidad para experimentar placer, aislamiento social • Dolores inexplicables • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio 11 02/03/2015 TBP: Diagnóstico diferencial • • • Trastornos de ansiedad – 75-90% de los TBP I ansiedad clínica comórbida – T de pánico y T de ansiedad generalizada Trastornos por uso de sustancias – Frecuentemente comórbido – Alcohol, cannabis, cocaína, éxtasis y anfetaminas – En relación con elevación del humor y alivio de la ansiedad – TUS: abuso de múltiples drogas / TBP: 1 ó 2 (alcohol, cocaína) Trastorno límite de la personalidad (eje II) – Inestabilidad del humor, impulsividad, abuso de sustancias, relaciones caóticas – Comórbido en el 20-30% de los pacientes con TBP – Rara vez euforia, intervalos de eutimia claros TBP: Diagnóstico diferencial • • Esquizofrenia – Primeros episodios – AF esquizofrenia, dificultades premórbidas, síntomas psicóticos bizarros, no síntomas afectivos persistentes – Observación prospectiva Enfermedades somáticas – Infarto lóbulo parietal (depresión y manía) – Hipertiroidismo (manía), Hipotiroidismo (depresión) – Epilepsia del lóbulo temporal – Cáncer – Medicamentos: corticoides, derivados opiáceos, .. 12