Condromalacia Rotuliana
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23• Jornadas 131-134, 2009 Condromalacia Rotuliana DRA. N. GUERRAALMEIDA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Se trata de un estado patológico del cartílago rotuliano cuyo significado es exclusivamente morfológico "reblandecimiento del cartílago de la rótula ", y que carece de traducción clínica concreta. Se la considera como parte normal del proceso de envejecimiento o como una reacción del cartílago articular frente a fuerzas anormales. Esta alteración puede resultar totalmente asintomática; de hecho está presente en el1 00% de los estudios postmortem de los > 40 años. Por lo tanto; si no se dispone de una constancia anatomopatológica, artroscopia o por la imagen, no debería emplearse este término en forma categó rica, sólo como orientación diagnóstica, siendo entonces más adecuado referirse a un "síndrome de dolor fémoropatelar", impreciso pero que no conduce a error. Condromalacia de la rótula, o rodilla del corredor asimetría entre las altura de las carillas articulares y la congruencia entre el surco troclear y la creta medial de la rótula son factores que contribuyen a la estabilidad de la rótula. Fémur Patella Ligamento posterior cruzado Ligamento anterior cruzado Ligamento del menisco b. La rótula Epidemiología El patrón de condromalacia rotuliana, en sentido estricto, que se recibe con más frecuencia es un paciente joven, de sexo femenino, con dolor retrorotuliano que aumenta tras sedestación prolongada y al bajar escaleras, sensación de crepitación y ocasionalmente sensación de inestabilidad de la rodilla o claudicación. La incidencia de lesiones del cartílago rotuliano aumenta con la edad, sobre todo durante y a partir de la tercera década de la vida . Se ve con mayor frecuencia en el atletismo y en los deportes que se desarrollan sobre terrenos duros (balonmano, baloncesto .. .). Un grupo de alto riesgo lo constituyen los corredores de fondo. Recuerdo Anatómico 1. Superficies articulares La articulación fémoropatelar es una de las 2 articulaciones que componen la articulación sinovial más grande del cuerpo: la articulación de la rodilla. Si bien la rodilla viene a estar formada por 2 articulaciones: femorotibial (bicondílea) y fémoropatelar (trocleana) Desde el punto de vista fisiológico no existe sino una única articulación. a. La tróclea femoral La porción articular del fémur anterior compuesta por un surco y 2 carillas (medial y lateral). El surco se continúa hacia abajo con la escotadura intercondílea y las carillas, con los cóndilos femorales. Ambas carillas son asimétricas (lateral es más saliente que la medial). Dicha Hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano. Incluido en el aparato extensor de la rodilla. Posee una forma triangular: base proximal y vértice distal. Existen dos carillas articulares asimétricas que forman un ángulo de 120 grados, lo que da mayor estabilidad a la rodilla. Ambas carillas permanecen separadas por una cresta media. Característico de la superficie posterior de la rótula, el cartílago hialino que la cubre (más grueso y blando del cuerpo) Base: en la mitad o en los 2/3 anteriores se inserta el tendón cuadricipital, donde que incluida. Vértice: se prolonga hacia abajo por el tendón rotuliano, que lo une a la tuberosidad tibial anterior. 2. Medios de contención articular a. Cápsula articular Elemento laxo que necesita otros refuerzos para mantener la estabilidad articular. Estabilidad articular estática: se consigue mediante estructuras ligamentosas incorporadas. Estabilidad articular dinámica: la proporcionan tendones musculares que se combinan con la cápsula . b. Membrana sinovial Reviste la cápsula por su cara interna Produce líquido sinovial, el cual actúa como lubricante y nutriente. 3. Inserciones musculoligamentosas rotulianas a. Contención transversal El sistema de contención transversal viene a estar representado por la acción conjunta de retináculos y los ligamentos laterales, que, constituyendo un refuerzo de la cápsula articular ayudan a asegurar la estabilidad lateral de la rodilla en extensión y proporcionan estabilidad pasiva de la rótula en dirección mediolateral. b. Contención longitudinal El sistema de contención longitudinal viene a estar representado por los elementos componentes del aparato extensor de la rodilla, jugando el cuádri- XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 131 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Definición ceps en dicha función un papel primordial. De los cuatro músculos que lo componen, tres- vasto medial, vasto lateral, vasto intermedio- son monoarticulares, mientras que el cuarto -recto femoral- es biarticular, actuando tanto a nivel de la rodilla como de la cadera. Estos cuatro músculos se unen distalmente en el tendón del cuádriceps, compuesto por tres capas. Las fibras más superficiales del recto femoral corren a través de la rótula y se unen al tendón rotuliano, mientras que las más profundas se insertan en la base de la rótula. El vasto medial y lateral se unen para formar la capa media del tendón cuadricipital, que se insertan en la base de la rótula. Estos músculos además poseen fibras que se unen a los respectivos retináculos. El vasto intermedio se inserta en la base de la rótula a través de la tercera parte más profunda del tendón cuadricipital. La rodilla mantiene su estabilidad de manera completamente distinta según se encuentre en flexión o en hiperextensión. En una posición de alineación normal con flexión muy ligera, la función del cuádriceps resulta indispensable para la bipedestación, ya que, si no funcionara este músculo, la flexión tendería a acentuarse por sí misma. Sin embargo, en una actitud de hiperextensión, la rodilla queda bloqueada por los elementos cápsuloligamentosos posteriores y, sin necesidad de intervención del cuádriceps, es posible mantener la bipedestación. Con el fin de evitar una hiperextensión extrema existen una serie de elementos cápsuloligamentosos y musculares accesorios. Entre los primeros, se han de mencionar los refuerzos fibrosos de la cápsula articular. Como elementos musculares, los flexores de la rodilla actúan como factores activos de esta limitación: los músculos de la pata de ganso, el bíceps y los gemelos. Biomecánica de la Articulación Fémoropatelar 1. Función del aparato extensor El aparato extensor de la rodilla está constituido por un elemento motor, el músculo cuadriceps con sus cuatro elementos musculares y por un dispositivo de transmisión y deslizamiento, centrado en la rótula y formado por el tendón cuadricipital, el tendón rotuliano y la articulación fémoropatelar, constituyendo el conjunto de todas estas estructuras anatómicas una única unidad funcional cuyo papel resulta primordial a la hora de asegurar una buena estabilidad articular. La afectación de alguno de los elementos de esta unidad funcional, traerá consigo la disrupción del aparato extensor, y, con ello, la aparición de diversos procesos patológicos tales como desalineación o síndromes de hiperpresión rotuliana El vasto interno oblicuo, así llamado por la dirección oblicua de sus fibras musculares, es el mayor estabilizador dinámico de la rótula, encargándose de mantenerla centrada en el sulcus femoral mientras se realiza el movimiento de flexión, actuando como estructura de resistencia al desplazamiento lateral. La potenciación del cuádriceps es entendida como un elemento de protección ante posibles lesiones de estructuras ligamentosas. Sin embargo, éste es más que el simple motor de la extensión de la rodilla . Así, en el plano sagital, el cuádriceps actúa realizando presión de contacto de la rótula contra el surco troclear, previniendo la flexión de la rodilla causada por acción del peso corporal y consiguiendo así una mayor estabilidad articular. 2. Función de la rótula La rótula, amarrada a la cara anterior de los cóndilos femorales por un sistema cruciforme (tendón rotuliano distalm ente, alerón externo y fascia lata lateralmente, alerón interno medialmente, tendón cuadricipital proximalmente) adquiere un papel de suma importancia en la flexoextensión de la rodilla: refuerza el cuádriceps en la extensión activa, favorece el desplazamiento del aparato extensor al atenuar la fricción del tendón cuadricipital y sirve de guía para la contracción del cuádriceps al concentrar la fuerza divergente de sus cuatro grupos musculares. No obstante, este amarre no es simétrico, y, por tanto, la dirección oblicua que siguen las fibras del tendón cuadricipital, según les marca la diáfisis femoral, supone la existencia de un valgo femorotibial anatómico, lo que conlleva, de modo implícito, la desalineación del aparato extensor de la rodilla. El ángulo O, formado por una línea recta desde el tubérculo de la tibia hasta el centro de la rótula y una segunda línea desde la espina iliaca anterosuperior al mismo centro de la rótula, expresa y traduce dicha desalineación, considerándose 1 132 como valores de normalidad un ángulo de 10°- W en hombres y W- 20° en mujeres. Actualmente existe consenso respecto a la función primordial de la rótula, consistiendo ésta en mejorar la eficacia del cuádriceps por el incremento del brazo de palanca del aparato extensor. Su función como polea de reflexión, varía en importancia en el curso del movimiento de extensión. Hay que tener en cuenta que la extensión completa de la rodilla se valora como 0°, y que a los 60° de flexión la rótula está alojada en el fondo de la escotadura intercondílea, sin ejercer prácticamente ningún papel como polea de reflexión. Dicha función se inicia a partir de los 60°, al extender la rodilla, de forma que, con el desplazamiento de la rótula hacia delante, el momento de fuerza del cuádriceps aumenta considerablemente hasta llegar a los 15° de flexión, momento en el cual su función como polea queda nuevamente anulada. Patogenia Tanto la estática como la movilidad de la rótula se mantienen gracias a 4 factores: 1. Altura de los cóndilos femorales 2. Balance entre las fibras oblicuas y transversales de los vastos lateral y medial. 3. Soporte ligamentoso que brindan los retináculos interno y externo. 4. Acción de la cintilla ilitibial. Etiología • Desgaste por sobreuso (degeneración del cartílago) • Traumatismos (accidentes de tráfico) • Problemas de estática: Rótula Alta · Subdesarrollada · Prolusión Ángulo O> 20° Mala alineación del aparato extensor Aumento de la pronación del pie Aumento de la anteversión del cuello del fémur Debilidad muscular del cuádriceps Signos y Síntomas Con frecuencia los pacientes se quejan de dolor en la cara anterior de la rodilla, típicamente relacionado con la actividad física y que empeora con actividades como bajar escaleras o correr por terrenos ondulados, pero también es más intenso tras una prolongada flexión de la rodilla (viaje largo en coche); en el segundo caso se acompaña de sensación de rigidez y dificultad para extender la rodilla. Durante los movimientos de flexoextensión de la rodilla se produce crepitación (roces y chasquidos de la rótula sobre el fémur) Si existe derrame articulas, suele ser moderado y transitorio En el caso de antecedentes personales de luxación o subluxación recidivante de rótula, los pacientes presentan con frecuencia inestabilidad rotuliana, que en ocasiones llegan a producir caídas. Estadías según la erosión del Cartílago Grado 1: reblandecimiento del cartílago (sin rotura) en un área localizada Grado 2: área de fibrilación o fisura. Grado 3: las fisuras llegan al hueso subcortical (existe ulceración) Grado 4: el cartílago desaparece y el hueso subcortical queda expuesto y erosionado (ya hay artrosis) XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. DRA. N. GUERRAALMEIDA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUÍZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Condromalacia Rotuliana Ante la sospecha de síndrome doloroso rotuliano, debe realizarse una exploración clínica adecuada en la que se valoren los factores que afectan a la alineación y a las fuerzas articulares y se localicen las estructuras articulares y blandas responsables del dolor. El examen físico se realizará en bipedestación, durante la marcha, sentado y en posición de supino y prono. 1. Exploración estática-alineación En un primer momento, le pediremos al paciente que se coloque en bipedestación con los pies en posición neutra y enfrente de nosotros, con intención de valorar el morfotipo constitucional y la alineación de la extremidad inferior. Del mismo modo, se realizará una valoración de las alteraciones rotacionales del fémur y la tibia asi como la posición del pie. Por último, debemos valorar el ángulo O. como ya hemos mencionado, éste se mide trazando una primera línea imaginaria que conecta el centro de la rótula con la espina ilíaca anterosuperior y una segunda que marque la dirección del tendón rotuliano y que conecta el centro de la rótula con la tuberosidad tibial. La intersección de ambas líneas forma el ángulo O. 2. Posición de la rótula Realizada la valoración en bipedestación, pediremos al paciente que se siente en la mesa de exploraciones y procedemos a observar la posición e inclinación de la rótula. En condiciones normales, la rótula se encuentra entre los cóndilos femorales cuando la rodilla está en 90° de flexión. En caso de que exista una rótula alta, su superficie anterior apuntará al techo cuando la rodilla se encuentre a 90° de flexión, mientras que si ésta es baja, no llegará a alcanzar los cóndilos. La crepitación rotuliana se evalúa durante la extensión activa y se clasifica como ausente, moderada o grave. Debe ser evaluada con el paciente sentado y se refuerza con la aplicación de resistencia manual sobre la parte inferior de la pierna. 3. Exploración de la musculatura y tejidos blandos Se realizará un balance muscular, buscando la existencia de debilidad muscular y se apreciará si existen signos o no de de atrofia del cuádriceps. Para ello se procederá a la toma y comparación de la medida circunferencial del muslo a una distancia estándar del polo superior de la rótula (10 cm) de ambos miembros inferiores. Dado que la patología fémororotuliana se asocia con frecuencia a déficit de flexibilidad del cuádriceps, los isquitibiales, el tríceps sural y el tracto iliotibial, la flexibilidad de los mismos debe ser evaluada de modo sistemático. Respecto a los tejidos blandos peripatelares constituyen elementos de estabilidad rotuliana. Con el fin de valorar la existencia de retracciones a nivel de los retináculos, se valorará la movilidad medial y lateral de la rótula observando la traslación que se produce tras aplicar una presión firme. La existencia de retracción a nivel de la aleta rotuliana se valora con la prueba del volteo rotuliano. En una rodilla normal en extensión completa, la rótula puede elevarse desde su vertiente lateral más allá del eje transepicóndilo, mientras que en aquellas en las que existe retracción de la aleta rotuliana externa, ocurre lo contrario. 4. Maniobras de reproducción del dolor rotuliano La fuente de origen del dolor debe ser identificada mediante las maniobras de reproducción del dolor rotuliano. La palpación sistemática de los tejidos blandos peripatelares comprende tanto a los estabilizadores pasivos como a las inserciones tendinosas de cada porción del cuádriceps. La valoración de los tejidos osteocartilaginosos como fuente de dolor anterior de rodilla se realizará mediante la compresión de la rótula contra el surco femoral: con la rodilla flexionada 30° se empuja la rótula hacia la línea media y hacia fuera y se comprime dentro del surco femoral con la eminencia tenar, con cuidado de no tocar estructuras blandas peripatelares. Diferentes pruebas exploratorias se usan para evidenciar dolor con origen en el cartílago rotuliano, entre ellos: el signo de placaje, la prueba de presión continúa fémoropatelar, la de flexión mantenida y el signo del cepillo que a continuación procedemos a explicar. La maniobra de placaje o Zóhler se explora comprimiendo la rótula contra el fémur con la rodilla en extensión mientras se contrae activamente el cuádriceps. Resulta positivo cuando, ante esta exploración, el paciente aqueja dolor. El signo del cepillo es una maniobra exploratoria característica de patologías rotulianas. Su fundamento es la percepción de un defecto de deslizamiento. Se explora en supino con el miembro inferior extendido y relajado y se imprime a la rótula un movimiento de traslación frotándola contra la tróclea femoral, siguiendo el eje del miembro. En condiciones normales, se aprecia una sensación suave de deslizamiento, mientras que si existen alteraciones cartilaginosas, la sensación es rugosa, y, en ocasiones despierta dolor. 5. Maniobras exploratorias de inestabilidad fémoropatelar La inestabilidad lateral de la rótula es valorada mediante las pruebas de movilidad latero-medial. La inestabilidad medial de la rótula, mucho menos frecuente que la lateral, se evalúa mediante la prueba de la subluxación medial de la rótula de Fulkerson. La prueba de aprehensión patelar o de Fairbanks provoca dolor y defensa con el desplazamiento lateral de la rótula estando la rodilla a 20° ó 30° de flexión. Suele ser positiva en los pacientes con inestabilidad rotuliana. No obstante, la detección de dicho signo puede variar en función del estoicismo del paciente y de la sensibilidad del clínico que realice la exploración. De hecho, existen estudios sobre inestabilidad rotuliana en el que tan sólo el 39% de los pacientes presentaron el signo de aprehensión. Pruebas Complementarias Radiografía simple Antera-posterior y lateral: permite descartar lesiones asociadas como tumores, infecciones, fracturas ... Axial: permite apreciar desalineación fémoropatelar y lateral que ya afectan al hueso subcondral. TACyRMN - Son más sensibles pero su uso sólo está indicado cuando el tratamiento conservador ha fracasado Artroscopia Permite certificar, localizar y cuantificar la lesión. Tratamiento 1. Conservador Existe evidencia grado A de la eficacia de la realización de tratamiento conservador en el SDFP. Actualmente, la mayoría de los especialistas en el aparato locomotor lo consideran la opción más recomendable. a. Médico 1. Uso de Al NEs orales, como complemento al resto de medidas terapéuticas. 2. Puede ser necesario un período de reposo deportivo, parcial o total. 3. Aplicación de vendajes funcionales para contener la rótula y disminuir el dolor durante la realización de ejercicios. Las rodilleras ofrecen las mismas oportunidades. 4. El empleo de ortesis correctoras en caso de pie pronador 5. También se utiliza la toma de condroprotectores y la inyección intraarticular de ácido hialurónico; en ambos casos con resultados poco concluyentes. b. Fisioterápico Educar al paciente y convertirlo en parte activa de su patología es clave para el tratamiento y evolución del SDFP. Conseguir que el paciente comprenda el porqué de sus síntomas y lo que debe hacer para disminuirlos es necesario para obtener una buena adherencia a las distintas fases del tratamiento que, en condiciones normales, pueden durar varios meses. El protocolo de tratamiento se diseñará en fases, permitiendo así establecer unos objetivos y criterios específicos en cada una de ellas, de modo que, una vez cumplidos, se puede continuar con el siguiente. XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 133 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Diagnóstico DRA. N. GUERRA ALMEIDA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA La existencia de diversas posibilidades quirúrgicas hace necesario la consideración de cada uno de los casos de modo aislado, prestando especial atención a: Edad Factores causales Superficies articulares Actividades físicas habituales del paciente Cuando se torna preciso nos brinda diferentes posibilidades, entre las que podemos encontrar alguna de las siguientes: Corrección de la desalineación Abordaje de la condropatía Desbridamiento: Perfora el hueso subcondral para permitir el crecimiento de tejido fibroso Esponjalización: Evolución de la técnica anterior, con sección del alerón externo Condroplastia por ablasión: Mediante artroscopia Hemiartroplastia Avance tuberosidad tibia! Patelectomía Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 2. Quirúrgico La cirugía no se acompaña de resultados muy satisfactorios en el tratamiento del dolor rotuliano, por ello siempre se recomienda continuar con el tratamiento conservador todo el tiempo que sea posible. Indicaciones: Fracaso del tratamiento rehabilitador - Riesgo elevado de luxación o daño intraarticular 134 6. 7. 8. 9. Influencia de las variables clínicas y radiológicas en la evolución de los pacientes con síndrome doloroso fémoropatelar. Tesis doctoral de la Universidad de Granada. Enero de 2008 Manual SERMEF de RHB y medicina física. Editorial panamericana. Ed 2006 Reumatología en AP. 2' Edición Tratamiento conservador de los síndromes dolorosos patelofemorales. Sports Clinic. México DF. Junio del2000 Artrosis y lesiones del cartílago articular. lnstitut de Terápia Regenerativa Tissular. Centro Médico Teknon.2005 Síndrome femoropatelar: clínica y tratamiento. S.-T. Green. 2005 Condropatía rotuliana. Javier Avendaño. Médico de la real Federación Española de Atletismo. Condromalacia rotuliana o síndrome de hiperpresión rotuliana. Gorka Jose Artola Aguirre. www. efisioterapia.net. Palliation of Patellofemoral Paijn: A Review of Treatment Techniques. Medscape Family Medicine. 2009 XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. 1. Primera fase 1. Objetivos a. Aliviar el dolor y la inflamación b. Retrasar el proceso de atrofia muscular c. Mejorar la relación VMONL d. Mejorar la flexibilidad e. Restaurar la marcha normal f. Disminuir la carga de la articulación fémoropatelar 2. Tratamiento a. Crioterapia tras los ejercicios de fisioterapia b. Modificar el nivel de actividad del paciente c. Estimulación eléctrica transcutánea del VMO d. Entrenamiento de la flexibilidad mediante estiramientos 2. Segunda fase 1. Objetivos a. Mejorar el equilibrio de EEII b. Aumentar la fuerza del cuádriceps c. Restaurar la funcionalidad de la rodilla 2. Trata miento a. Entrenamiento del equilibrio y la coordinación b. Fortalecer el cuádriceps b1. Ejercicios de Cadena cinética cerrada/abierta b2. Ejercicios isométricos b3. Ejercicios isocinéticos c. Mejorar la función del cuádriceps 3. Última fase 1. Objetivos a. Retorno a la actividad física 2. Tratamiento a. Entrenamiento funcional con aumento gradual de la actividad que provoca una carga de la rodilla b. Ejercicios específicos de su actividad deportiva habitual con aumento gradual de intensidad.
