Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR Fascitis necrotizante causada por Vibrio vulnificus Necrotising fasciitis caused by Vibrio vulnificus Sr. Director: La fascitis necrotizante (FN) es una infección causada por diversos gérmenes que afectan a la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia superficial y, ocasionalmente, la fascia profunda, caracterizada por una necrosis de rápida evolución que conlleva diseminación y un grave compromiso hemodinámico. Su tasa de mortalidad está en torno al 80%. Es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Alrededor del 70-80% de las muertes ocurren en las primeras 72 h desde el diagnóstico. Según los gérmenes causantes, la FN puede ser polimicrobiana o monomicrobiana, siendo esta última la más frecuente a nivel mundial1 . La importancia del caso que comunicamos radica en la letalidad y, a la vez, baja incidencia de la FN causada por Vibrio vulnificus. En la bibliografía en español solo hemos hallado 2 casos publicados de FN causada por este germen, uno tras ingestión de ostras y otro tras la presencia de una lesión de partes blandas en contacto con aguas contaminadas2,3 . La escasez de signos y datos específicos hacen difícil la detección precoz del proceso, siendo el retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento los principales factores que incrementan la tasa de mortalidad. Presentamos el caso de un paciente varón de 56 años que acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de fiebre y escalofríos, acompañado de vómitos hemáticos. Además, el paciente refirió un dolor intenso en el gemelo del miembro inferior derecho (MID). Como antecedentes personales destacaba cirrosis hepática de origen enólico, plaquetopenia, insuficiencia venosa crónica, hipertensión arterial y dislipidemia. En la exploración, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con fiebre, dolor a la palpación en epigastrio y con una zona edematizada, eritematosa y dolorosa (signo de Homans positivo) en el MID. La analítica mostró hemoglobina de 8,4 g/dl, 30.000 plaquetas/microL, 1.500 leucocitos/microL y una PCR de 29 mg/L. En la bioquímica destacaba: creatinina de 4,9 mg/dl (433,16 mol/L), glucosa de 46 mg/dl (2,6 mmol/L), sodio de 150 mmol/L, pH de 7,10 y lactato de 5,27 mmol/L. El índice de Quick era del 35%. Se decidió la transfusión de un concentrado de plaquetas y se solicitó gastroscopia, ecografía y TAC abdominales. La primera mostró gastritis erosiva, y la ecografía y la TAC, edema en la celda pancreática. Una primera ecografía del MID descartó la presencia de trombosis venosa profunda. Siete horas después presentó un episodio de disnea súbita, con desaturación arterial de oxígeno de 90%. La gasometría arterial mostraba una acidosis metabólica severa. Debido al empeoramiento de su estado general se decidió su traslado a la Unidad de Cuidados Críticos. La lesión del MID progresó, apareciendo flictenas y una coloración violácea que ascendió hacia el tronco. Ante la sospecha de FN se procedió al desbridamiento quirúrgico de las 239 lesiones, apreciándose una necrosis de todo el tejido celular subcutáneo. Se inició antibioterapia empírica mediante piperacilina-tazobactam y clindamicina. A las 24 h de su ingreso el paciente falleció a causa de fallo multiorgánico. En hemocultivos y cultivos del tejido necrótico creció Vibrio vulnificus, sensible a los antibióticos administrados. Las infecciones de los tejidos blandos abarcan, de menor a mayor profundidad, la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo. La clasificación y tratamiento según la profundidad y gravedad de la enfermedad se representan en la tabla 1. La evolución de la FN viene condicionada principalmente por el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, así como por el inicio tardío del tratamiento, siendo los principales factores de riesgo las enfermedades crónicas, tales como la insuficiencia hepática, el enolismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y las inmunodeficiencias. No existe consenso acerca de qué tipo de infección es más prevalente. Al parecer, la infección monomicrobiana es la más frecuente a nivel mundial, siendo el Streptococcus pyogenes el principal patógeno responsable. Sin embargo, en zonas de costa (EE. UU., Japón, Taiwan y Turquía), uno de los principales gérmenes causantes es el género Vibrio1 . Su presencia se ha demostrado en aguas salobres y en moluscos capturados en la zona del Mediterráneo, especialmente durante los meses más cálidos debido al aumento de la temperatura del agua4 . La puerta de entrada suelen ser principalmente heridas y, en el caso de la FN causada por Vibrio, se incluye la ingesta de moluscos contaminados, especialmente las ostras. Podemos realizar una estadificación clínica en base a los cambios tróficos que aparecen en la piel. En una primera fase es característica la friabilidad, eritema, edema y aumento de la temperatura de la zona afectada, acompañado de fiebre. Es característico el dolor, aparentemente desproporcionado con la clínica. En la segunda fase se inician los primeros signos de isquemia, con aparición de bullas y pústulas. Finalmente, en una tercera fase, se desarrolla una FN (de piel, tejido celular subcutáneo y fascia superficial, principalmente), apareciendo una costra negruzca, siendo característica la anestesia de toda la zona. Las lesiones pueden tener un carácter ascendente. La presencia de dolor desproporcionado a las lesiones parece ser el único factor que puede hacernos distinguir entre una celulitis simple y una FN. Esto es debido a que en la FN se afecta antes la fascia muscular, apareciendo de forma tardía las lesiones cutáneas, mientras que en la celulitis, la unión dermoepidérmica se vería afectada precozmente, apareciendo así las lesiones externas visibles. La falta de signos y síntomas en los estadios precoces de la enfermedad ha favorecido el estudio de diferentes marcadores bioquímicos que pueden servir como orientación diagnóstica. Así, Wong y Wang propusieron el Laboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis score (LRINEC), basándose en 6 parámetros de laboratorio (proteína C reactiva, leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa) (tabla 2). Un valor de 6 debe plantear la FN como diagnóstico diferencial, mientras que cifras de 8 resultan altamente sugestivas de la enfermedad5 . El LRINEC score no contempla otros valores como el pH, el lactato o la procalcitonina, que en casos de sepsis son Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 240 Tabla 1 CARTAS AL DIRECTOR Clasificación y tratamiento de las infecciones de la piel, tejido subcutáneo y fascia Tipo de infección Superficiales no complicadas Impétigo, foliculitis, forúnculo Erisipela, celulitis simplea Profundas complicadas Celulitis necrotizante Fascitis necrotizante Tipo I o polimicrobiana: causada por gérmenes anaeróbicos y los estreptococos que no pertenecen al grupo A. Incluye la gangrena de Fournier Tipo II o monomicrobiana: causada por estreptococos del grupo A Mionecrosis infecciosas Mionecrosis clostridiana (gangrena gaseosa) Mionecrosis no clostridiana (Streptococcus A, aeromonas, etc.) Tratamiento empírico Alergia a betalactámicos Cloxacilina Amoxicilina-clavulánico; Cefotaxima o ceftriaxona asociadas a cloxacilina, linezolid o daptomicinab Clindamicina, mupirocina Clindamicina; Piperacilina-tazobactam o tigeciclinab Piperacilina-tazobactam o meropenem asociado a linezolid, clindamicina o daptomicina Piperacilina-tazobactam, asociado a linezolid, clindamicina o daptomicina. Tigeciclina en monoterapia a Administrar linezolid o daptomicina en caso de población cuya prevalencia de SARM sea > 10%. En heridas expuestas al agua de mar se debe añadir una tetraciclina (doxiciclina). b En pacientes con enfermedad subyacente: anciano encamado o edema crónico de extremidades inferiores, diabetes mellitus, cirrosis hepática, y otros estados de inmunodepresión. Tabla 2 Indicadores de riesgo de fascitis necrotizante (Laboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis score) Variable, unidades Valor Proteína C reactiva, mg/L < 150 150 0 4 Leucocitos/mm3 < 15 15-25 > 25 0 1 2 Hemoglobina, g/dl 13,5 > 11-13,5 < 11 0 1 2 Sodio, mmol/L 135 < 135 0 2 Creatinina, mol/L 141 > 141 0 2 Glucosa, mmol/L 10 > 10 0 1 El máximo valor es 13; un valor de 6 indica sospecha de FN; valores mayores de 8 son altamente predictivos de la enfermedad. también indicadores de gravedad. Tampoco reconoce la leucopenia ni la hipoglucemia1 . Otras escalas, como la Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II), la Organ Dysfunction and/or Infection Score (ODIN SCORE) y la Mortality In Emergency Department Sepsis (MEDS SCORE), han sido utilizadas en estudios más recientes, mostrando una relación directa con la mortalidad6---8 . Para Chen et al., un APACHE II mayor o igual a 20 aumenta considerablemente la mortalidad, teniendo, en el caso contrario, un elevado valor predictivo negativo6 . Estudios recientemente publicados asocian a una mayor mortalidad la presencia de hipoalbuminemia, la elevación de la aspartato aminotransferasa, la elevación de la creatinina o del BUN, la leucocitosis o la leucopenia, la afección de más de una extremidad, la hipotensión arterial y la disfunción de algún órgano (signos de shock hipovolémico), la presencia de comorbilidad y una clínica avanzada (a partir de la segunda fase de la FN)6,8 . A fin de conseguir un diagnóstico precoz se han propuesto pruebas de imagen como la RMN o la TAC, pero el elevado coste y la disponibilidad de las mismas limitan su uso rutinario9 . El patrón en el diagnóstico de la FN es la biopsia tisular obtenida durante el desbridamiento quirúrgico. La pérdida de integridad de las fascias a lo largo de los planos musculares son hallazgos diagnósticos de la enfermedad. El «finger test» consistiría en la realización de una exploración digital de la zona a través de una pequeña incisión. La friabilidad y el olor de los tejidos, la falta de sangrado activo y la presencia de pus son factores diagnósticos5 . Diversos estudios confirman un aumento de la supervivencia de aquellos pacientes que han sido sometidos a una Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR primera fasciotomía cuando esta se realiza en las primeras 24 h, frente a aquellos pacientes en los que el procedimiento fue demorado más allá de este periodo1,6,8 . El régimen antibiótico recomendado figura en la tabla 1, sin diferencias dado que el tejido necrótico devascularizado no permite alcanzar una dosis óptima de antibiótico en la zona afectada6 . Otro tipo de tratamientos, como el uso de la cámara hiperbárica o la inmunoglobulina intravenosa, son controvertidos10 . En el caso referido, la clínica y la exploración quirúrgica proporcionaron el diagnóstico de la enfermedad. No se disponía de procalcitonina en el laboratorio. Se desconocía la ingesta de moluscos o el contacto con aguas salobres. En un primer análisis realizado en nuestro hospital se señaló que el agente causante de la FN era un Vibrio vulnificus. Al tratarse de una especie poco frecuente, se remitió la muestra a otro centro hospitalario que, sin embargo, no ratificó el diagnóstico. Semanas más tarde, la amplificación genómica y posterior secuenciación del ARN ribosómico de la bacteria aislada realizada en un centro de microbiología de referencia sí lo confirmaron. En la FN es necesaria una aproximación clínica que nos permita realizar el desbridamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 h tras el ingreso. Ninguna prueba diagnóstica debe demorar el tratamiento ante la sospecha clínica. El LRINEC score está lejos de demostrar su eficacia en el diagnóstico precoz. Ante la existencia de dudas en el diagnóstico se sugiere la exploración quirúrgica como la mejor opción. La administración de tratamiento antibiótico empírico tampoco debe demorarse. Pese a una actuación correcta, no siempre se obtienen resultados satisfactorios. Bibliografía 1. Cheung JP, Fung B, Tang WM, Ip WY. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44---52. 241 2. Torres L, Escobar S, López AI, Marco ML, Pobo V. Wound infection due to Vibrio vulnificus in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:537---8. 3. García Cuevas M, Collazos González J, Martínez Gutiérrez E, Mayo Suárez J. Vibrio vulnificus septicemia in Spain. An Med Interna. 1998;15:485---6. 4. Cañigral I, Moreno Y, Alonso JL, González A, Ferrús MA. Detection of Vibrio vulnificus in seafood, seawater and wastewater samples from a Mediterranean coastal area. Microbiol Res. 2010;165:657---64. 5. Wong CH, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:101---6. 6. Chen SC, Chan KS, Chao WN, Wang PH, Lin DB, Ueng KC, et al. Clinical outcomes and prognostic factors for patients with Vibrio vulnificus infections requiring intensive care: A 10-yr retrospective study. Crit Care Med. 2010;38:1984---90. 7. Chou TN, Lee YT, Lai YY, Chao WN, Yang C, Chen CC, et al. Prognostic factors for primary septicemia and wound infection caused by Vibrio vulnificus. Am J Emerg Med. 2010;28:424---31. 8. Kuo Chou TN, Chao WN, Yang C, Wong RH, Ueng KC, Chen SC. Predictors of mortality in skin and soft-tissue infections caused by Vibrio vulnificus. World J Surg. 2010;34:1669---75. 9. Zacharias N, Velmahos GC, Salama A, Alam HB, de Moya M, King DR, et al. Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg. 2010;145:452---5. 10. Tsai YH, Hsu RW, Huang KC, Huang TJ. Laboratory indicators for early detection and surgical treatment of Vibrio necrotizing fasciitis. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:2230---7. M.B. Serna Gandía ∗ , F. Tarín Royo, Á. Gimeno Infante, D. Paz Martín y J. Cardona Peretó Servicio de Anestesia y Cuidados Críticos, Hospital de Denia, Denia, Alicante, España ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: maserga@hotmail.com (M.B. Serna Gandía). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.009