ORIGINAL BREVE Autopsia clínica: una herramienta más en el

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ORIGINAL BREVE
Autopsia clínica: una herramienta más en el servicio
de urgencias hospitalario
65.431
María L. Iglesiasa, Juan Pedro-Botetb, Oriol Pallása, María J. López-Casanovasa,
Esmeralda Hernández-Leala y Francesc Alamedac
a
Servicio de Urgencias.
Servicio de Medicina Interna.
c
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar la utilidad de la
autopsia clínica en el área médica del servicio de
urgencias de un hospital universitario.
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de las
autopsias clínicas generadas por el servicio de urgencias de un hospital general universitario durante el período comprendido entre 1995 y 2000, y
de la correlación entre los diagnósticos clínicos de
urgencias y los anatomopatológicos de la autopsia,
tanto iniciales como finales.
RESULTADOS: Durante el período de estudio, fallecieron 1.484 (0,9%) de los 165.662 pacientes
atendidos en el área médica de urgencias. Se realizaron 281 autopsias (18,9%), de las que 227
(15,3%) fueron judiciales. Sólo se incluyeron las
54 autopsias clínicas (3,6%). La disnea y el dolor
precordial, los 2 síntomas guía más frecuentes, se
correspondieron con los 2 diagnósticos clínicos
iniciales más prevalentes, la enfermedad respiratoria/infecciosa y cardiovascular. En el 38,9% de
las autopsias (21 casos), los diagnósticos clínicos
y los anatomopatológicos fueron coincidentes, y
en el 14,8% (8 casos) no coincidieron. El 25,9%
de las autopsias (14 casos) se consideraron diagnósticas por desconocerse el diagnóstico clínico
tanto inicial como final, y en el 14,8% (8 casos)
fueron aclaratorias por desconocerse el diagnóstico clínico final. Un 5,5% de las autopsias (3 casos) de las autopsias fueron indeterminadas. En
cuanto a la causa fundamental de muerte, el estudio necrópsico puso de manifiesto 9 (16,7%) casos de neoplasias no conocidas previamente.
CONCLUSIONES: Los resultados del estudio confirman la necesidad y utilidad de la solicitud de autopsias clínicas de los pacientes fallecidos en el
área médica de un servicio de urgencias y la importancia de la discusión clínico-patológica en el
diagnóstico final del estudio autópsico.
Palabras clave: Autopsia. Servicio de urgencias.
Fallecimiento. Diagnóstico. Concordancia.
Clinical autopsy: a useful tool in the
emergency department of teaching hospitals
BACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to know the
usefulness of clinical autopsy at the medical room
of an emergency department in a teaching hospital.
PATIENTS AND METHOD: Retrospective study of clinical autopsies performed in the emergency department of a teaching hospital between 1995 and
2000. We explored the correlation between clinical emergency and autopsy diagnosis.
RESULTS: The number of deaths was 1,484 (0.9%)
among 165,662 patients attended in the emergency medical room in the study period. Of 281
autopsies (18.9%), 227 (15.3%) were judicial.
Only 54 clinical autopsies (3.6%) were included.
Dyspnea and chest pain, the two more frequent
guide symptoms, were in concordance with the
two more prevalent initial clinical diagnoses: respiratory and cardiovascular diseases. 38.9% (21
cases) of autopsies agreed with the clinical diagnosis and 14.8% (8 cases) did not agree with it.
25.9% (14 cases) of autopsies were diagnostic
since the clinical diagnosis, both initial and final,
was unknown. Moreover, 14.8% (8 cases) autopsies were explanatory. Furthermore, 5.6% (3 cases) of autopsies were undetermined. With regard
to the main cause of death, there were 9 (16.7%)
cases of previously unknown neoplasms.
CONCLUSIONS: The results of the present study confirm the need and usefulness of autopsy in patients dying in the medical room of emergency departments, as well as the crucial role of the
clinico-pathological excercise in the definitive
diagnosis of the postmortem examination.
Key words: Autopsy. Emergency department. Cause
of death. Diagnosis. Concordance.
33
La autopsia clínica ha sido una de las
técnicas más importantes en el desarrollo
de la medicina moderna. En los últimos
años hemos asistido a una declinación
progresiva de la práctica de autopsias clínicas hospitalarias, a pesar de que continúan revelando hallazgos inesperados y
en muchas ocasiones relevantes1,2. De
entre los factores implicados, cabe citar la
edad cada vez más avanzada de la población fallecida, con la consiguiente dificultad para la obtención del consentimiento
familiar y la falta de conciencia social sobre la necesidad y utilidad de las autopsias1-3. Asimismo, el retraso en la emisión
de los informes anatomopatológicos definitivos, las discordancias entre los diagnósticos ante y post mortem y la sobrevaloración de las pruebas diagnósticas de
alta tecnología son factores que contribuyen a considerar que aportan poca información3,4. La mayor parte de los estudios
que analizan la utilidad de las autopsias
están realizados en pacientes ingresados1,2,4, y son escasos los procedentes de
autopsias generadas en los servicios de
urgencias5,6.
El objetivo del presente estudio ha sido
evaluar de forma retrospectiva las autopsias clínicas solicitadas en el área médica
de un servicio de urgencias durante un
período de 6 años y la correlación entre
los diagnósticos clínicos del servicio de
urgencias y los anatomopatológicos de la
autopsia.
Pacientes y método
El Hospital del Mar de Barcelona abarca un área de
influencia de 350.000 habitantes y dispone de 420
camas hospitalarias. El área médica del Servicio de
Urgencias está dividida en 4 niveles de atención según el estado de gravedad del paciente: nivel I, visita
rápida al paciente leve; nivel II, visita al paciente agudo; nivel III, área de pacientes agudos no críticos
pendientes de evolución o ingreso hospitalario, y nivel IV, área de observación donde se atiende al paciente agudo crítico.
Durante el período comprendido entre enero de 1995
y diciembre de 2000 se analizó el resultado de las
autopsias clínicas de pacientes procedentes del área
médica del Servicio de Urgencias. Los diagnósticos
se codificaron según la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cabe subrayar que no se realizan autopsias los fines de semana
y festivos ni se practican autopsias completas a los
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
De cada historia clínica se evaluaron la edad, el sexo,
el síntoma/signo guía motivo de consulta, los diagnósticos clínicos inicial y final de fallecimiento que
constan en la hoja de solicitud del estudio necrópsico
y los diagnósticos anatomopatológicos inicial y final.
Se consideró diagnóstico anatomopatológico inicial al
emitido por el patólogo según los hallazgos macroscópicos y microscópicos del estudio necrópsico, y
diagnóstico anatomopatológico final al efectuado por
un comité constituido por clínicos y patólogos, una
vez analizados la historia clínica y los resultados histológicos.
La correlación entre los diagnósticos clínicos y los
anatomopatológicos se clasificó en 5 categorías: clase I, los diagnósticos anatomopatológicos inicial y final coinciden con los diagnósticos clínicos inicial y final, respectivamente; clase II, discordancia entre los
diagnósticos anatomopatológicos y los clínicos, tanto
inicial como final; clase III, la autopsia permite efectuar un diagnóstico anatomopatológico en sujetos sin
diagnósticos clínicos inicial y final previos; clase IV, la
autopsia es aclaratoria cuando aporta un diagnóstico
anatomopatológico final en los casos con un diagnóstico clínico inicial pero de los que se desconoce el
diagnóstico clínico final que ha llevado al fallecimiento del paciente; clase V, la autopsia es indeterminada
al no esclarecer el diagnóstico clínico inicial ni final
del fallecimiento.
Por último, se examinaron las causas fundamentales,
definidas como el estado desencadenante de todo el
proceso que ha llevado a la defunción.
Resultados
Durante el período de estudio se atendió a
165.662 pacientes en el área médica de
urgencias, y el número de fallecimientos
fue de 1.484 (0,9%). De las 281 (18,9%)
autopsias realizadas, 227 (15,3%) fueron
judiciales. En el estudio se incluyeron
sólo las 54 (3,6%) autopsias clínicas, con
una distribución anualizada desde 1995
a 2000 de 15, 13, 6, 11, 5 y 4 autopsias/año. La edad media (desviación estándar) de los pacientes a los que se realizó la autopsia clínica fue de 70,6 (12,3)
años; 32 (59%) eran varones y 22 (41%),
mujeres. Los síntomas/signos guía que
llevaron al ingreso en el Servicio de Urgencias se exponen en la tabla 1. El diagnóstico clínico inicial de fallecimiento y el
anatomopatológico inicial se detallan en
la tabla 2, y el diagnóstico clínico final de
fallecimiento y el anatomopatológico final,
en la tabla 3.
En el 38,9% de las autopsias (21 casos)
los diagnósticos anatomopatológicos ini-
Correspondencia: Dr. J. Pedro-Botet.
Servicio de Medicina. Hospital del Mar.
Pg. Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: 86620@imas.imim.es
Recibido el 22-12-2003; aceptado para su publicación el 27-5-2004.
Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9
337
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IGLESIAS ML, ET AL. AUTOPSIA CLÍNICA: UNA HERRAMIENTA MÁS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
cial y final fueron coincidentes con los
respectivos diagnósticos clínicos (clase I),
y en el 14,8% (8 casos) no coincidieron
(clase II). El 25,9% de las autopsias (14
casos) fueron diagnósticas en sujetos en
los que no se había establecido un diagnóstico clínico inicial ni final (clase III), el
14,8% (8 casos) de las necropsias fueron
aclaratorias al desconocerse el diagnóstico clínico final (clase IV) y el 5,5% (3 casos) fueron indeterminadas (clase V).
En cuanto a la causa fundamental de
muerte, 9 pacientes (16,7%) no presentaban ninguna enfermedad de base conocida, 11 (20,4%) tenían antecedentes
de enfermedad neoplásica; 10 (18,5%),
TABLA 1
Síntoma/signo guía de ingreso en el
área médica del servicio de urgencias
Síntoma/signos
Disnea
Dolor precordial
Coma
Síncope
Dolor abdominal
Indeterminado
Hemiparesia
Melenas
Diarrea
Fiebre
Hemoptisis
Síndrome constitucional
Casos, n (%)
15 (27,9)
11 (20,3)
9 (16,6)
4 (7,4)
4 (7,4)
3 (5,5)
2 (3,7)
2 (3,7)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
de diabetes mellitus, y 8 (14,8%), de hipertensión arterial. Sin embargo, el estudio
necrópsico puso de manifiesto 9 (16,7%)
casos de neoplasias no conocidas previamente.
Discusión
La reducción del número de autopsias clínicas durante las últimas décadas es un
fenómeno universal y numerosos estudios
han examinado las razones subyacentes1,2,4. En el presente análisis descriptivo,
el número total de autopsias es similar al
de otras series, con la limitación de que no
se ha podido incluir los hallazgos de las
autopsias judiciales. La disnea y el dolor
precordial, los 2 síntomas guía más frecuentes de la presente serie, se correspondieron con los 2 diagnósticos clínicos
iniciales más prevalentes, la enfermedad
respiratoria/infecciosa y la cardiovascular,
hallazgos acordes con estudios previos4,6,7.
Cuando un paciente fallece, la autopsia
se considera la referencia óptima para
confirmar el diagnóstico clínico, hecho
que sucedió en aproximadamente el 40%
de los casos de la presente serie. Además,
cuando el diagnóstico clínico inicial o final
fue indeterminado, el estudio necrópsico
permitió alcanzar el diagnóstico de la causa de muerte en el 40% de los casos (au-
TABLA 2
Diagnóstico clínico inicial de fallecimiento y anatomopatológico inicial
de la autopsia
Diagnóstico inicial de fallecimiento
Infarto de miocardio
Neumonía
Sepsis
Hemorragia digestiva alta
Neoplasias
Edema agudo de pulmón
Abdomen agudo
Tromboembolia pulmonar
Cirrosis hepática
Coma hiperosmolar
Insuficiencia renal aguda
Disección aórtica
Cardiopatía isquémica
Perforación intestinal
Isquemia mesentérica
Rotura cardíaca
Miocardiopatía terminal
Accidente cerebrovascular
Indeterminado
Diagnósticos
clínicos, n (%)
Diagnósticos
anatomopatológicos, n (%)
12 (22,2)
12 (22,2)
4 (7,4)
3 (5,5)
2 (3,7)
2 (3,7)
2 (3,7)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
–
–
–
–
–
–
–
13 (24)
11 (20,3)
9 (16,6)
3 (5,5)
3 (5,5)
5 (9,3)
–
–
6 (11,1)
1 (1,9)
–
–
4 (7,4)
2 (3,7)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
4 (7,4)
TABLA 3
Diagnóstico clínico final del fallecimiento y anatomopatológico final de la autopsia
Diagnóstico inicial de fallecimiento
Fracaso respiratorio
Shock séptico
Trastorno del ritmo
Hemopericardio
Neoplasia en estudio terminal
Shock cardiogénico
Hepatitis aguda
Enclavamiento cerebral
Indeterminado
338
Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9
Diagnósticos
clínicos, n (%)
Diagnósticos
anatomopatológicos, n (%)
9 (16,6)
9 (16,6)
9 (16,6)
2 (3,7)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
–
22 (40,8)
15 (27,9)
10 (18,6)
9 (16,6)
9 (16,6)
4 (7,4)
3 (5,5)
–
1 (1,9)
3 (5,5)
topsias aclaratorias y diagnósticas). Hay
que destacar que el número de diagnósticos clínicos iniciales y finales indeterminados fue mayor que el descrito en otras
series3,5,8, hecho atribuible a que la mayor
parte de dichos estudios corresponden a
pacientes hospitalizados en servicios de
medicina interna o cuidados intensivos,
con estancias más prolongadas y un mayor número de exploraciones complementarias. Sin embargo, son coincidentes en
los diagnósticos anatomopatológicos iniciales correspondientes a las neoplasias
malignas, la tromboembolia pulmonar y la
rotura o disección de aneurisma aórtico.
Otro aspecto de interés es la información
que el estudio necrópsico aporta sobre el
diagnóstico final de la muerte, frecuentemente desconocido por el clínico. En
este sentido, del 40,7% de los casos con
un diagnóstico clínico final indeterminado, porcentaje análogo al de otros
estudios5,7,9, se pasó a sólo un 5,6% de
autopsias con un diagnóstico anatomopatológico final indeterminado. Los diagnósticos no sospechados clínicamente como,
por ejemplo, el no despreciable número
de neoplasias, contribuyen de forma habitual a un nuevo planteamiento del diagnóstico inicial y final del fallecimiento3,9.
Así, de entre los diagnósticos clínicos iniciales, la neumonía se redujo del 22,2 al
16,7% en el diagnóstico anatomopatológico inicial y, por el contrario, la tromboembolia pulmonar pasó de un 1,9% de
los diagnósticos clínicos iniciales a ser de
un 11% en el diagnóstico anatomopatológico inicial. Por otra parte, el estado terminal neoplásico como diagnóstico clínico final se incrementó del 1,9 al 7,4% en
el anatomopatológico final.
Con respecto a la correlación entre los
diagnósticos clínicos y anatomopatológicos, una de las características diferenciales del presente estudio ha sido la creación de una nueva escala, dado que la
clasificación de Goldman et al10, utilizada
en la mayor parte de los estudios, no se
adapta a las características intrínsecas de
la asistencia en el área médica de un servicio de urgencias. Con dicho método,
cabe destacar que la categoría clase I de
correlación, es decir, cuando la autopsia
coincide con los diagnósticos clínicos inicial y final, es inferior a otras series3-5,9.
Además, existe un mayor número de desacuerdos con el diagnóstico anatomopatológico final. Ello puede atribuirse a 2
elementos intrínsecos al presente estudio. Por un lado, el ámbito de su realización, ya que por regla general la atención
en el área médica del servicio de urgencias suele estar limitada en el tiempo y
en el tipo de exploraciones complementarias, y por otra parte, a la optimización
de los recursos en el diagnóstico anatomopatológico final mediante la discusión
científica de un comité clinicopatológico.
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IGLESIAS ML, ET AL. AUTOPSIA CLÍNICA: UNA HERRAMIENTA MÁS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
Los resultados del estudio confirman la
necesidad y utilidad de la solicitud de autopsias clínicas en los pacientes fallecidos
en un servicio de urgencias, y la importancia de la incorporación de un comité
clinicopatológico en el diagnóstico final
del estudio necrópsico. En este contexto,
y como conclusión, podríamos decir que
la autopsia siempre aporta algo más, incluso en los casos coincidentes.
2.
3.
4.
5.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Roosen J, Frans E, Wilmer A, Knockaert DC,
Bobbaers H. Comparison of premortem clinical
diagnoses in critically ill patients and subse-
35
quent autopsy findings. Mayo Clin Proc 2000;
75:562-7.
Bayer-Garner IB, Fink L, Lamps LW. Pathologists in a teaching institution assess the value of
the autopsy. Arch Pathol Lab Med 2002;126:
442-7.
Sinard JH. Factors affecting autopsy rates, autopsy request rates, and autopsy findings at a
large academic medical center. Exp Mol Pathol
2001;70:333-43.
Bombí JA, Ramírez J, Sole M, Grau JM, Chabas E, Astudillo E, et al. Clinical and autopsy
correlation evaluated in a university hospital in
Spain (1991-2000). Pathol Res Pract 2003;
199:9-14.
Balaguer Martínez JV, Gabriel Botella F, Braso
Aznar JV, Núñez Sánchez C, Catalá Barceló T,
Labios Gómez M. El papel de la autopsia clínica
en el control de calidad de los diagnósticos clínicos en una unidad de urgencias. An Med Interna (Madrid) 1998;15:179-82.
6. Vanbrabant P, Dhondt E, Sabbe M. What do we
know about patients dying in the emergency department? Resuscitation 2004;60:163-70.
7. Sonderegger-Iseli K, Burger S, Muntwyler J,
Salomon F. Diagnostic errors in three medical
eras: a necropsy study. Lancet 2000;355:
2027-31.
8. Zarbo RJ, Baker PB, Howanitz PJ. The autopsy
as a performance measurement tool – diagnostic
discrepancies and unresolved clinical questions:
a College of American Pathologist Q-Probes
study of 2479 autpsies from 248 institutions.
Arch Pathol Med 1999;123:191-8.
9. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected
diagnostic errors over time: a systematic review.
JAMA 2003;289:2849-56.
10. Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH,
Bettmann M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983;
308:1000-5.
Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9
339