Descompresión microvascular de la raíz del trigémino

460
REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 460-464, 2000
Descompresión microvascular de la raíz del trigémino
J. M. González-Dard e r *
González-Darder JM. Microvascular decompression of
the trigeminal root. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 460464.
v a s c u l a res arteriales venosas.  2000. Sociedad Española
del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
D o l o r. Neuralgia del trigémino. Descomp resión micro v a s c u l a r.
SUMMARY
We describe the history, surgical technique, selection
criteria and results of the microvascular decompression of
the trigeminal root for the management of trigeminal neuralgia. In addition, the surgical anatomy of the trigeminal
root and its venous and arterial vascular relations are described.  2000. Sociedad Española del Dolor. Published by
Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Pain. Trigeminal neuralgia. Microvascular dec o m p re s s i o n .
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DE LA
RAÍZ DEL TRIGÉMINO (DMV)
2.1. Historia
2.2. Anatomía de la raíz del V p a r
2.3. Mecanismos involucrados
2.4. Selección del paciente
2.5. Técnica quirúrg i c a
2.6. Resultados y complicaciones
RESUMEN
3. COMPARACIÓN CON OTRAS T É C N I C A S
Se describe la historia, técnica quirúrgica, criterios de
selección y resultados de la descompresión micro v a s c u l a r
de la raíz del trigémino para el tratamiento de la neuralgia
del trigémino. También se hace una descripción de la anatomía quirúrgica y de la raíz trigeminal de sus re l a c i o n e s
4. CONCLUSIONES
Trabajo presentado como Ponencia a la Mesa “Cefalea y Algias
Faciales” del Congreso de la Sociedad Española del Dolor, Málaga
6-9 octubre 1999.
* Servicio de Neurocirugía
Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana.
Recibido: 1 3 - 1 2 - 9 9 .
Aceptado: 0 5 - 0 4 - 0 0 .
1. INTRODUCCIÓN
La neuralgia del trigémino es el dolor facial de mas
interés para el neurocirujano, no sólo por su frecuencia
y trascendencia clínica, sino sobre todo porque existe
una amplia oferta de posibilidades de tratamiento quirúrgico. Además, esta oferta incluye técnicas eficaces
y útiles para cualquier situación clínica del paciente.
Las neuralgias de otros pares craneales, afortunadamente mucho menos frecuentes en la práctica clínica,
tienen planteamientos terapéuticos semejantes ya que
comparten con la neuralgia del trigémino las mismas
54
DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DE LA RAÍZ DEL T R I G É M I N O
bases fisiopatológicas. Por el contrario, el resto de dolores y algias faciales han resistido los intentos de un
tratamiento neuroquirúrgico efectivo (1).
Dejando aparte intervenciones que sólo merecen
un recuerdo histórico, el tratamiento neuroquirúrg i c o
de las neuralgias faciales reúne dos grandes grupos
de técnicas, unas lesivas y otras no lesivas. Curiosamente, las primeras son mínimamente invasivas, e
incluyen entre otras la neurolisis química del nervio
con glicerol, la compresión del nervio con balones o
la termocoagulación controlada. Se efectúan bajo
anestesia local o sedación del paciente, con técnica
percutánea y su objetivo es un tratamiento sintomático gracias a la destrucción controlada del nervio
afecto. Por el contrario, la única opción conservadora disponible, la descompresión microvascular, es
una técnica agresiva, que precisa una craniectomía
de fosa posterior bajo anestesia general y el dominio
de la anatomía del ángulo pontocerebeloso y de la
técnica microquirúrgica. Su objetivo es efectuar un
tratamiento fisiopatológico, separando el nervio de la
causa ofensiva que lo lesiona y condiciona la aparición del dolor, manteniendo en todo momento la indemnidad anatómica y funcional del nervio.
En el presente trabajo nos centraremos en el tratamiento de la neuralgia del trigémino mediante la
descompresión microvascular de su raíz en la fosa
posterior ya que constituye, de acuerdo a las consideraciones previas, el ejemplo paradigmático de las
posibilidades neuroquirúrgicas en el tratamiento de
las algias y dolores faciales.
2. DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DE
LA RAÍZ DEL TRIGÉMINO (DMV)
2.1. Historia
Se considera que fue Dandy en 1932 el primero en
darse cuenta de las relaciones anómalas de algunas
arterias de la fosa posterior con la raíz del trigémino
en los pacientes afectos de neuralgia del trigémino a
los que intervenía a través de un abordaje suboccipital. Este autor observó que en un 10% existía una
compresión del nervio por tumores o aneurismas,
mientras que prácticamente, en todos los restantes el
nervio estaba indentado por un l o o p arterial (2). Sin
e m b a rgo, Dandy no hizo uso de esta observación y
mantuvo como opción terapéutica la rizotomía, no
siendo hasta 1959 cuando Gardner y Miklos publican
el primer caso de DMV realizado por vía subtemporal transtentorial (3). Tampoco estos autores desarrollan la técnica prefiriendo una forma de neurolisis
55
461
mecánica de la raíz trigeminal con irrigación a presión. Es finalmente Janneta (4), en 1967, quien a partir de las observaciones clínicas conseguidas con el
microscopio quirúrgico desarrolla las bases fisiopatológicas que sustentan la DMV como técnica no
destructiva en el tratamiento de la neuralgia del trigémino y establece la estrategia quirúrgica de la
D M V a través de un abordaje suboccipital.
2.2. Anatomía de la raíz del V p a r ( 5 , 6 )
La raíz del trigémino comprende el trayecto del V
par desde su salida en el puente hasta el ganglio de
Gasser en el cavum de Meckel, es decir, la porción
del trigémino que discurre por la cisterna del ángulo
pontocerebeloso. Se distinguen a este nivel las llamadas “p o rtio major” y la “p o rtio minor”, aunque diferentes autores han descrito una 'portio intermedia'. La
porción mayor o raíz sensitiva está formada por
75.000-150.000 fibras, la mitad de ellas mielinizadas.
Esta porción presenta somatotopía, de forma que las
fibras de la rama oftálmica V1 ocupan la porción
anterolateral, las de la rama mandibular V3 la porción
posteromedial y las de la rama maxilar V2 ocupan
una topografía intermedia. La porción menor o raíz
motora no llega a las 10.000 fibras y, al igual que sucede con las raíces espinales anteriores, alberga hasta
un 20% de fibras no mielinizadas que, junto a algunas
de las mielinizadas, tendrían una supuesta función
sensitiva. La porción intermedia o raíz accesoria
comprende fibras tanto motoras como sensitivas.
La porción menor emerge del puente unos milímetros rostralmente a la porción mayor, mientras que la
porción intermedia nace del tronco entre las dos anteriores en forma de varios fascículos y usualmente
se fusiona con la porción mayor. La longitud media
de la porción mayor es de 12,3 mm (rango 9-17 mm)
y la de la porción menor es de 14,1 mm (rango 9-20
mm), con un ángulo de 10-35° respecto al plano medio y de 60-65° respecto al clivus.
La zona de entrada de la porción mayor en el
puente es importante en la teoría fisiopatológica que
sustenta la DMV. En la zona de entrada se encuentra
el lugar en el que las fibras, tanto de los nervios craneales como espinales, pasan del sistema nervioso
central al periférico (“cono fibroso”) y se corresponde con una capa de astrocitos con su lámina basal
(“cono glial”). En esta zona cada fibra nerviosa cambia su cobertura de los oligodendrocitos en el sistema nervioso central por la proporcionada por la célula de Schwann y que corresponde la sistema nervioso
periférico. Esta transición se produce, en las fibras
462
J. M. GONZÁLEZ-DARDER
mielínicas, a nivel de un nodo de Ranvier y constituye una zona débil en la cubierta de la fibra nerviosa.
La arteria cerebelosa superior (ACS) corre alrededor del puente por debajo del nervio troclear (IV p a r )
y por encima del trigémino (V par). En esta zona se
suele dividir en una rama craneal y otra caudal. En la
mitad de los casos la ACS se encuentra alejada de la
raíz del trigémino, a una distancia media de 3,2 mm
(rango 0,5-8 mm), pero en el resto la rama caudal o
el propio tronco de la ACS se relaciona con el V p a r,
pero sólo lo llega a hacerlo íntimamente con la zona
de entrada del trigémino en algunos casos. La arteria
cerebelosa antero-inferior (AICA) corre por debajo
del trigémino y en un 8% de los casos puede estar en
contacto con dicho nervio. Dentro de la variabilidad
de las venas de la fosa posterior, es frecuente la existencia de una vena puente cerca de la raíz del trigémino que drena en el seno petroso.
Todos estos elementos vásculo-nerviosos se encuentran alojados en las cisternas del ángulo pontocerebeloso llenas de líquido cefalorraquídeo (LCR).
2.3. Mecanismos involucrados
La zona anatómica donde asienta la base fisiopatológica de la neuralgia del trigémino es la zona de
entrada de la raíz en el puente. Aquí la transición entre la cubierta mielínica de la fibra de un oligodendrocito a la célula de Schwann permite que cualquier
traumatismo externo ponga en marcha alguno de los
cambios electrofisiológicos susceptibles de desencadenar dolor neuropático. En la neuralgia secundaria
la causa sería evidente, en forma de un tumor, lesión
vascular o placa de desmielinización. En el resto de
los casos, hasta este momento considerados como
primarios o idiopáticos, la causa se encontraría en
vasos arteriales o venosos de trayecto aberrante o
elongados por procesos degenativos asociados con la
edad o arteriosclerosis (7).
Este razonamiento fisiopatológico justifica plenamente la DMV en los pacientes con neuralgia del trigémino y ha sido aplicado con las mismas consideraciones fisiopatológicas y consecuencias terapéuticas
a una serie de síndromes clínicos irritativos o deficitarios hasta ese momento considerados idiopáticos y
que serían realmente secundarios a la compresión
microvascular de otros pares craneales (VII par hemiespasmo facial y parálisis de Bell recurrente; V I I I
par disfunción del estato-acústico en forma de acúfeno, pérdida de audición y/o vértigo; IX par neuralgia
del glosofaríngeo e hipertensión arterial no justificada por otra causa; XI par tortícolis espasmódico).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre 2000
2.4. Selección del paciente
La existencia de dos grandes opciones en el tratamiento neuroquirúrgico de la neuralgia del trigémino
implica inevitablemente plantear los criterios de selección de forma clara. La cirugía se reserva para el
tratamiento de pacientes con dolor rebelde a tratamiento farmacológico o cuando éste sea mal tolerado
o presente efectos secundarios a las dosis necesaria
para el control clínico del dolor. También es una opción terapéutica en pacientes con tratamiento crónico
que deseen una solución no farmacológica al dolor.
En cualquier paciente donde se plantee una opción
q u i r ú rgica debe excluirse la existencia de una patología focal estructural en el ángulo pontocerebeloso o
tronco mediante una resonancia nuclear magnética
(RNM) así como una enfermedad desmielinizante.
La disyuntiva entre ofrecer una DMV o una técnica lesiva mínimamente invasiva se basa en valorar
los siguiente elementos (8):
—Edad y estado general del paciente (DMV en pacientes sin contraindicación para una cirugía mayor).
—Exploración neurológica y neurorradiológica
( D M V en pacientes con sospecha o evidencia de lesión en el ángulo pontocerebeloso).
—Aceptación de parestesias como efecto secundario al procedimiento (DMV en pacientes que no toleren parestesias).
—Localización del dolor (DMV en afectación de
la primera rama).
—Deseo de una solución a largo plazo (la DMV
tiene menor tasa de recidiva del dolor).
—Fracaso de la cirugía previa (DMV tras recidiva
de técnicas lesivas).
—Disponibilidad y práctica quirúrgica (DMV s ó l o
si el cirujano domina la técnica microquirúrg i c a ) .
2.5. Técnica quirúrgica (9,10)
El paciente se coloca el decúbito lateral sobre el
lado contrario al doloroso y se sujeta la cabeza en flexión con el c l a m p de Mayfield. A través de una incisión retroauricular vertical se expone el hueso occipital efectuando con motor una pequeña craniectomía
suboccipital. La localización adecuada de la craniectomía es crítica para una buena exposición, debiendo
quedar exactamente debajo de la curva que efectúa el
seno lateral para convertirse en el seno sigmoideo. Se
abre la duramadre sobre el seno y se separa el cerebelo hacia abajo y hacia adentro con un retractor, aspirando generosamente LCR. Se coloca ahora el microscopio quirúrgico y se sigue la cara superior del
cerebelo por su porción más lateral hasta llegar a un
56
DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DE LA RAÍZ DEL T R I G É M I N O
segundo punto de referencia, una vena puente que
drena en el seno petroso y que tiene forma de “Y” invertida. Esta vena se coagula y se divide quedando
inmediatamente detrás la raíz del trigémino. Si la dirección es anormalmente craneal accederemos al IV
par mientras que si es demasiado caudal llegaremos
al complejo del VII-VIII par. Limpiamos ahora la
aracnoides para exponer la raíz del trigémino y los
elementos vasculares arteriales y venosos. Se deja
constancia fehaciente de las relaciones vasculo-nerviosas tomando una fotografía del campo quirúrg i c o .
La situación más habitual es la impronta de la
ACS o de sus ramas sobre la porción anterosuperior
de la raíz, lo que sucede en los pacientes con dolor
sobre la rama V3. En los casos de dolor sobre la rama V1 la compresión es inferolateral y suele deberse
a la AICA, siendo en este caso el trayecto de la A C S
normal. Cuando se ve involucrada la rama V2 la
compresión suele ser venosa. Identificada la causa se
procede a la descompresión liberando las arterias de
su trayecto injuriante para recolocarlas y separarlas
del nervio con un fragmento de material sintético
arreabsorbible apoyado con músculo o, en el caso de
venas, mediante su coagulación y sección.
En todos los casos debe identificarse como causa
de la neuralgia la compresión situada precisamente a
nivel de la zona de entrada de la raíz en el tronco,
que es la que debe ser motivo de la DMV. En caso
excepcional de no encontrar tal compresión el cirujano decidirá la conveniencia de efectuar una sección
parcial de la raíz trigeminal. Por el contrario, el hallazgo de otro tipo de patología tumoral o vascular
insospechada obliga a su resolución.
Terminada la cirugía se cierra por planos y el paciente se traslada al Servicio de Medicina Intensiva
para control postoperatorio durante 24 horas. Si no
hay complicaciones puede ser dado de alta hospitalaria a los 3-4 días.
2.6. Resultados y complicaciones
Muchos pacientes despiertan de la anestesia libres
de dolor, aunque otros tardan algunos días. El tratamiento farmacológico se va reduciendo progresivamente hasta su total eliminación si es posible. Más del
95% de los pacientes quedan sin dolor o éste se controla con dosis bajas de medicación. Un pequeño porcentaje no mejora o presenta recidivas precoces, en cuyo
caso se recomienda la reintervención, que alcanza un
alto porcentaje de éxitos. Las recidivas tardías se relacionan directamente con una larga duración preoperatoria del dolor (1,9,10). Sin embargo, recientemente se
recomienda por algunos autores evitar las reinterven57
463
ciones, ya que no siempre se encuentra una recidiva de
la compresión microvascular y que no se hallan exentas de complicaciones, razón por la que sería más conveniente utilizar técnicas destructivas percutáneas alternativas o, en caso de reintervención, considerar una
rizotomía trigeminal parcial selectiva (11).
Las complicaciones son consecuencia de la manipulación inadecuada de los pares craneales de la zona
o del cerebelo. Existen complicaciones relacionadas
con la técnica quirúrgica, siendo la más frecuente el
síndrome meníngeo aséptico postoperatorio o la fístula de LCR La mayor parte de estas complicaciones
son menores o transitorias. La DMV presenta una moralidad postoperatoria inferior al 1%, que se relaciona
habitualmente con problemas generales del paciente
más que con transtornos neurológicos desencadenados
por la cirugía o con complicaciones de la técnica. Como en cualquier técnica quirúrgica compleja, tanto la
morbilidad como la mortalidad es mayor en las fases
de desarrollo e inicio de la técnica (1,9,10,12).
3. COMPARACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS
Aunque la DMV ofrece buenos resultados con baja
tasa de complicaciones y es un tratamiento fisiopatológico no lesivo, lo cierto es que su dificultad técnica
hace que mantengan vigencia otras técnicas de tratamiento, que, por otro lado, ofrecen también buenos
resultados. En una exhaustiva revisión de la literatura
Taha y Tew (13) reúnen una gran casuística de pacientes intervenidos con técnicas percutáneas (termocoagulación, glicerol, compresión con balón) y a cielo
abierto (descompresión microvascular y rizotomía).
El dolor desaparece tras la intervención en el 98% de
los casos operados con termocoagulación y DMV, y
en más del 90% en el resto. Sin embargo, la intervención no se completa en el 15% de las DMV y en el 6%
de la neurolisis por glicerol, traduciendo su mayor dificultad técnica. La menor tasa de recurrencia del dolor corresponde a la DMV (15%), se eleva al 20% para la termocoagulación y compresión, alcanzando el
54% en la neurolisis con glicerol. En lo que se refiere
a los problemas postoperatorios, los trastornos sensitivos faciales son la regla en la termocoagulación y rizotomía, aparecen en dos tercios de los casos en la
neurolisis y compresión, pero sólo están presentes en
el 2% de los casos de DMV. De la misma forma, los
trastornos sensoriales más severos, como disestesias,
anestesia dolorosa, anestesia corneal o queratitis están
prácticamente ausentes en la DMV, pudiendo alcanzar
en total hasta al 30% de los pacientes tratados con rizotomía o el 20% de los tratados con glicerol o compresión y el 10% de los sometidos a rizotomía. El
464
J. M. GONZÁLEZ-DARDER
trastorno motor trigeminal alcanza los dos tercios de
los sometidos a compresión con balón y a un cuarto
de los operados con radiofrecuencia. Por el contrario,
la morbilidad perioperatoria es mínima en las técnicas
percutáneas (2%) y mayor en las realizadas a cielo
abierto (10%), siendo en el primer caso la mortalidad
nula y en el segundo anecdótica (0,6%).
Otras técnica pueden considerarse menores, bien
sea por su poca difusión, escasas indicaciones o resultados incongruentes. La radiocirugía ha sido empleada en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. En este caso se apunta a la raíz del trigémino
justo a su entrada en el cavum de Meckel y administrando entre 70-80 Gy. Se trata de una técnica exenta
de complicaciones pero con una tasa de curaciones
más baja que con las anteriores y mayor incidencia
de recidivas (14). Por otro lado, algunos autores sostienen todavía el valor de las neurectomías periféricas en casos rebeldes en pacientes ancianos o de alto
riesgo y con corta expectativa de vida (15). Finalmente, la instilación de anestésicos locales oftalmológicos ha dado resultados contradictorios según se
recoge en los escasos estudios publicados (16).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre 2000
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
4. CONCLUSIONES
10.
La DMV de Janneta permite el tratamiento fisiopatológico de la neuralgia del trigémino mediante
una técnica no lesiva. Los resultados son buenos a
corto y largo plazo y se comparan favorablemente
con el resto de técnicas lesivas. Sin embargo, no se
trata de una técnica exenta de riesgo por lo que debe
seleccionarse adecuadamente el paciente y ser llevada a cabo por cirujanos expertos en la técnica microq u i r ú rgica y en la anatomía de la zona. Estos mismos
principios pueden aplicarse para el tratamiento de la
neuralgia del glosofaríngeo.
11 .
12.
13.
14.
C o rre s p o n d e n c i a .
15.
José M. González-Darder
Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Castellón
Avda de Benicassim, s/n
12004 Castellón de la Plana
Telf.: 964 200100 ext. 1600 - Fax: 964 252345
Email: gonzalez_jm@gva.es
16.
Gybels JM, Swett WH. Neurosurgical Treatment of
Persistent Pain. Basel: Karg e r, 1989: 10-103.
Dandy WE. Trigeminal neuralgia and trigeminal tic
doloreux. En: Lewis D. Practice of Surg e r y. Hagerstown: WK Prior, 1932: 177-200.
Gardner WJ, Miklos MV. Response of trigeminal
neuralgia to “decompression” of sensory root. JAMA
1959; 170: 1773-1776.
Janneta PJ. Arterial compression of the trigeminal
nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967; 26: 159-162.
Kruger L, Young RF. Specialized features of the trigeminal nerve and its central connections. En: Sammi M, Jannetta PJ. The Cranial Nerves. Berlin: Springer Verlag; 1981: 274-301.
Lang J. Anatomy of the posterior cranial fossa. En:
Sekhar LN y Janecka IP. Surgery of Cranial Base Tumors. New York Raven Press; 1993: 131-146.
Jannetta PJ, Bennett MH. The pathophysiology of
trigeminal neuralgia. En Samii M, Janneta PJ. T h e
Cranial Neres. Berlin: Spriner Verlag; 1981: 312315.
González-Darder JM. Neurocirugía. Decisiones por
Niveles Asistenciales. Cádiz: Servicio de Publicaciones UCA; 1992: 299-308.
Apfelbaum RI. Trigeminal neuralgia: vascular decompression. En: Carter LP, Spetzler RF. Neurovascular Surg e r y. New York McGraw-Hill Inc; 1995:
11 0 7 - 111 7 .
Jannetta PJ. Vascular decompression in trigeminal
neuralgia. En Samii M, Jannetta PJ. The Cranial Nerves. Berlin: Springer Verlag; 1981: 331-340.
Kureshi SA, Wilkins RH. Posterior fossa reexploration for persistent or recurrent trigeminal neuralgia
od heihcial spasm: surgical findings and therapuetic
implications. Neurosurgery 1999; 43: 1111 - 111 7 .
Brisman R Complications of intracranial pain surg e r y. En Post KD, Friedman ED, McCormick P. Postoperative Complications in Intracranial Neurosurg e r y. New York; 1993: 181-206.
Taha JM, Tew JM. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of
radiofrequency rhizotomy. Neurosurgery 1996; 38:
865-871.
Kondziolka D. Functional radiosurg e r y. Neurosurgery 1999; 44: 12-22.
Muralli R, Rovit RL. Are peripheral neurectomies of
value in the treatment of trigeminal neuralgia? A n
analysis of new cases and cases involving previous
radiofrequency gasserian thermocoagulation. J Neur o s u rg 1996; 85: 435-437.
Spaziante R, Cappabianca P, Saini M, de Divitis E.
Topical ophtalmic treatment for trigeminal neuralgia
(letter). J Neurosurg 1995; 82: 699-700.
58