6. Aspectos jurídicos y médico-legales en la muerte súbita del lactante

6. Aspectos jurídicos y médico-legales en
la muerte súbita del lactante
F.X. Llebaria Enrich, LL. Puig Bausili, J. Arimany Manso
Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Generalitat de Catalunya
INTRODUCCIÓN
El síndrome de la muerte súbita del
lactante (SMSL) fue definido en 1969
por Beckwit y posteriormente revisado
en el año 1989, en una reunión auspiciada por el National Institute of Child
Healt and Human Development, donde un panel de expertos llegó al acuerdo de considerar como tal «la muerte
súbita de un niño de menos de un año
de edad, que permanece sin explicación
después de la realización de una completa investigación post mortem, incluyendo la autopsia, examen del lugar del
fallecimiento y revisión de la historia clínica» (Willingeer y cols., 1991)(1).
En España, a finales del año 1990 y
en el seno de la Asociación Española de
Pediatría se constituyó un grupo de trabajo para el Estudio y Prevención de
la Muerte Súbita Infantil (GEPMSI),
formado por pediatras, médicos forenses, patólogos y epidemiólogos(2), entre
otros. En concordancia con este trabajo, en Cataluña se inició en diciembre
de 1990 el estudio, constituyéndose el
«Grup d´Estudi i Prevenció de la Mort
Sobtada Infantil» en el seno de la Societat Catalana de Pediatria, siendo integrado por distintos especialistas en di-
versas materias(3). El objetivo inicial fue
el de establecer un protocolo multidisciplinar de actuación que sirviera de instrumento para la realización de una correcta valoración de los casos de SMSL.
Los diferentes aspectos y protocolos de
estudio sobre el tema fueron recogidos
en su día en un Libro Blanco que fue
editado en el año 1996(4).
En cuanto a los distintos apartados de
esta definición, destacamos la importancia de la revisión de la historia clínica del
niño, de la que se obtendrá información
sobre los posibles antecedentes familiares, patológicos, obstétricos, etc. El antecedente de embarazo no deseado, parto fuera del hospital, ausencia de cuidados perinatales, no vacunaciones, consumo de sustancias incluido el alcohol durante y tras el parto, puede ser un indicio de la existencia de malos tratos en el
niño(5). Un caso de interés es la muerte
súbita y simultánea de gemelos, constituyendo una problemática médico-legal
de gran importancia que exige un estudio meticuloso y exhaustivo, con el objetivo de su diferenciación con la muerte
violenta del recién nacido(6,7).
En la diligencia judicial desencadenada por el hallazgo del niño sin vida,
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conocida como «levantamiento del cadáver», hay que decir que en un número no despreciable de casos no se puede realizar adecuadamente, debido al
traslado del niño por los servicios de urgencias médicas, a un centro hospitalario. Es importante preguntar a los padres o responsables del niño sobre aspectos epidemiológicos, antecedentes
patológicos y médico-legales, entre los
más destacados.
Finalmente y dentro del estudio
post-mortem, se procederá a la práctica
de la autopsia judicial que incluirá el estudio fotográfico del lugar de los hechos
y del cadáver, examen externo del cadáver, determinación del peso corporal,
estado de nutrición y de hidratación, así
como la observación de alteraciones externas que nos sugieran la existencia de
malos tratos infantiles. Es muy conveniente la realización de una radiografía
de la totalidad del cuerpo previa a la
práctica de la autopsia, con la misma finalidad a la que nos hemos referido anteriormente(8). El examen macroscópico deberá completarse con el estudio
anatomo-patológico de las distintas
muestras establecidas en los protocolos
internacionales y demás exploraciones
complementarias que puedan establecerse en los mismos.
ASPECTOS JURÍDICOS DE LA MUERTE
SÚBITA DEL LACTANTE
Basándonos en la definición del síndrome de la muerte súbita del lactante,
ésta se caracteriza por la rapidez en su
presentación y el de ser inesperada, ocurriendo en un niño sano aparentemente o con antecedentes patológicos triviales. Ello da pie a que en este tipo de
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muerte, por sus propias características,
sea obligado el descartar una posible
muerte violenta o sospechosa de criminalidad.
En nuestro ordenamiento jurídico,
más concretamente en la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECr), establece
en su artículo 343 que «en los sumarios
a que se refiere el artículo 340 (muertes
violentas o sospechosas de criminalidad),
aun cuando por la inspección exterior
pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales,
después de describir exactamente dicha
operación, informarán sobre el origen
del fallecimiento y sus circunstancias».
La autopsia tiene por finalidad el
averiguar si el sujeto a quien se le practica ha fallecido o no de muerte violenta, determinándose, en caso afirmativo,
la causa de esas violencias, siendo complementada con los estudios bioquímicos, microbiológicos, histopatológicos,
toxicológicos, entre otros.
En muchos casos la autopsia practicada en el ámbito judicial nos dará datos relevantes para la posterior calificación del delito, debiéndose detallar
por el médico forense todos los datos
que permitan conocer las circunstancias
que mediaron en el hecho delictivo, así
como la causa del fallecimiento(9).
Debe hacerse la autopsia siempre en
los supuestos del artículo 340, aun cuando de la inspección exterior del cadáver
pueda presumirse la causa de la muerte. Ha de tenerse en cuenta la excepción
prevenida en el artículo 785. 8 f) de la
LECr, redactado de nuevo por la L.O.
7/88, de 28 de diciembre que regula «el
procedimiento abreviado para determi-
nados delitos», en el que el juez podrá
acordar «que no se practique la autopsia cuando por el médico forense o quien
haga sus veces se dictamine cumplidamente la causa de la muerte sin necesidad de aquélla». Esta medida ha sido
recogida en la Ley Orgánica 38/2002, de
24 de octubre, de reforma parcial de la
LECr sobre el procedimiento para el
enjuiciamiento rápido e inmediato de
determinados delitos, faltas, y de modificación del procedimiento abreviado,
en el artículo 778, párrafo 4º, que entrará en vigor a los seis meses de su publicación en el Boletín Oficial del Estado. Piénsese que dicha excepción, por
todo lo anteriormente expuesto, será de
escasa aplicación, dado que las circunstancias del SMSL comportarán la realización de la autopsia judicial. No procede realizarla en los casos de muerte
natural, sin perjuicio de que al haberse
realizado la autopsia clínica, los médicos que la hayan practicado diesen cuenta al Juzgado de Instrucción de cualquier
anomalía que hayan observado sobre las
causas reales del fallecimiento, que pudieran dar origen a una investigación sumarial.
Otro aspecto a destacar del SMSL
es que la forma de presentación de estas muertes puede plantear en ocasiones denuncias por una presunta mala
praxis médica contra los facultativos que
pudieran haber asistido al niño en las
horas previas a su fallecimiento. Ello es
debido a que, en un porcentaje elevado
de casos, al menos la mitad de los mismos, según B. Knight, el día anterior habían presentado síntomas de escasa consideración, comúnmente pertenecientes a infecciones banales de vías respiratorias, y que en ningún caso hacían
sospechar el desenlace fatal de los acontecimientos(10).
El supuesto más usual es el de los
padres que se acuestan por la noche y
se encuentran por la mañana al niño sin
vida. Debido a esta forma de presentación de la muerte, éstos podrían considerar que no se practicaron todos los estudios clínicos y de exploraciones complementarias necesarias, llevándoles a
interponer la correspondiente denuncia.
Finalmente insistir en la importancia de no certificar la muerte mediante
el correspondiente parte facultativo de
defunción en el caso que nos ocupa, por
las razones ya argumentadas anteriormente de hallarnos ante una muerte sospechosa de violencia o de criminalidad,
pudiendo dar lugar a posibles responsabilidades de tipo disciplinario o incluso
penal(11).
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES EN LA
MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
El principal problema de la muerte
súbita del lactante es que se trata de un
diagnóstico de exclusión, dependiendo
del grado de cuidado que el patólogo forense utiliza en la investigación para excluir las otras muchas causas de muerte en el niño. Tal como dice Valdés Dapena es el patólogo el que decide en cada caso si una muerte súbita ha sido o
no interpretada adecuadamente.
El conocimiento adecuado de estos
casos vendrá dado por la utilización de
una metodología de trabajo en la que se
incluirá de forma obligada un protocolo multidisciplinar con la participación
de distintos especialistas que aportarán
sus conocimientos, con el fin de anali59
zar de forma exhaustiva y rigurosa los
distintos apartados incluidos en éste.
En el protocolo se incluirán estudios
fotográficos, radiográficos, examen externo con pesos y medidas, apariencia
general y desarrollo, análisis de los distintos aparatos, señales de violencia, petequias, obstrucción de vías aéreas, toma de muestras para estudio histopatológico, estudios microbiológicos, toxicológicos, bioquímicos, metabólicos y
genéticos que se consideren necesarios.
Una de las cuestiones que en un futuro va a tener una gran trascendencia
a la hora de poder aplicar estos protocolos desde el ámbito de la medicina forense, son la creación de los Institutos
de Medicina Legal (IML) en España.
La promulgación de la Ley Orgánica
6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial,
supuso un hito fundamental en la reforma de la medicina forense, al configurar los Institutos de Medicina Legal
como pilares de su Organización. De esta forma se sientan las bases para superar las deficiencias organizativas y operativas fruto de la regulación precedente, caracterizada por la falta de coordinación y de planificación conjunta.
El Real Decreto 386/1996 de 1 de
marzo aprobó el reglamento de los Institutos de Medicina Legal. El artículo 1
del mencionado reglamento define los
IML como «órganos técnicos cuya misión será la de auxiliar a los Juzgados,
Tribunales, Fiscalías y Oficinas del Registro Civil mediante la práctica de pruebas médicas, tanto tanatológicas como
clínicas y de laboratorio, y realizar actividades de docencia e investigación,
relacionadas con la medicina forense».
En Cataluña y tras la publicación en
el Diari Oficial de la Generalitat de Ca60
talunya (DOGC) del Decreto 302/2001
de 20 de noviembre, se crea el Instituto de Medicina Legal de Cataluña, entrando en funcionamiento el 3 de junio de 2002, siendo éste el instrumento
que sin duda vendrá a resolver las posibles disfunciones del pasado y a la unificación de criterios así como a la coordinación con los demás institutos existentes en el resto del Estado y los que
se irán creando progresivamente, pudiendo dar respuesta a las necesidades
tanto jurídicas, clínico-preventivas, como de investigación en el tema que nos
ocupa de la muerte súbita del lactante.
Con esta finalidad se ha puesto en
marcha en Cataluña un grupo de estudio, adquiriendo el compromiso de colaborar con los demás implicados en esta materia y recogiendo el testigo de anteriores trabajos realizados.
CONCLUSIONES
El síndrome de la muerte súbita del
lactante (SMSL) tiene en la mayoría de
ocasiones implicaciones médico-legales,
al suceder en un lactante aparentemente
sano que fallece de forma súbita e inesperada, requiriendo una investigación
judicial.
En Europa actualmente fallecen alrededor de 2.500 lactantes al año por
SMSL, con una tendencia a la disminución tras las campañas realizadas, mientras que en nuestro país afecta a uno de
cada 1.000 bebés, lo que se traduce en
más de una muerte al día. Por tanto es
necesario el estudio pormenorizado de
todos los casos de SMSL y cuando intervenga la autoridad judicial, por medio del médico forense es necesaria la
protocolización de la actuación en la es-
cena de los hechos, la autopsia judicial
y las exploraciones complementarias
pertinentes. Dicha actuación será coordinada con el Servicio de Patología Forense de los Institutos de Medicina Legal, que cerrarán caso por caso, y se reunirán con diferentes especialistas que
intervienen en ese tipo de patología (pediatras, epidemiólogos, patólogos y médicos forenses), para poder llegar a unos
resultados de la incidencia en nuestro
país y poder aplicar medidas preventivas a los lactantes de riesgo y a la población en general(12).
5. Aguilera Tapia B, Suárez Mier MP. Síndrome
de la Muerte Súbita del Lactante. En: Casas
Sánchez, Juan de Dios y Rodríguez Albarrán,
Mª Soledad. Manual de Medicina Legal y Forense. Madrid: Colex; 2000.
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