SUMISIÓN QUÍMICA Isabel Gomila Muñiz Laboratorio de Toxicología Clínica. Servicio de Análisis Clínicos Hospital Universitari Son Espases Abril 2016 Índice 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Análisis Toxicológico 5. Escopolamina 6. GHB 7. Otras sustancias 8. Conclusiones 1. Introducción Sumisión química (SM) (Drug-facilitated crime, DFC) Agresión sexual, robo, extorsión y/o maltrato a personas mayores o niños, bajo la influencia de sustancias psicotrópicas. La sustancia puede administrarse de forma subrepticia o aprovechar sus efectos para cometer el delito. Agresión sexual facilitada por alcohol o drogas (Drug-facilitated sexual assault, DFSA) Sumisión química con finalidad sexual 1. Introducción AGRESIÓN SEXUAL CON SUMISIÓN QUÍMICA Detección y diagnóstico complicado que requiere: - Actuación multidisciplinar y coordinada (clínica, forense, toxicológica,…). - Protocolos de actuación clínico-forense. - Protocolos de análisis toxicológico. 1. Introducción Características de las sustancias • Acción rápida y breve. • Producen síntomas poco específicos. • Fáciles de obtener. • Administración oral. • Sin sabor, olor o color. • Activas a dosis bajas. 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Análisis Toxicológico 5. Escopolamina 6. GHB 7. Otras sustancias 8. Conclusiones 2. Epidemiología o Prevalencia. o Perfil de la víctima. o Perfil toxicológico. 2. Epidemiología Agresiones sexuales atendidas en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona en 2011 (N = 114) o Prevalencia Criterios de sospecha de sumisión química (SSQ) o Prevalencia Región (país) Período SSQ (%) Referencia Barcelona 2011 31 Med Clin (Barc) 2015;144(9) Alicante 2009-2012 11 Rev Esp Med Legal 2014;40(1) Ontario (Canadá) 2005-2007 21 CMAJ2009;180 Sor-Trondelag (Noruega) 2003-2010 8 J Forensic Leg Med. 2013;20 o Perfil de la víctima • • • • Mujer 20-30 años Extranjera Ha consumido alcohol por la noche con un individuo que acaba de conocer • Acude al Servicio de Urgencias en las primeras 24h con amnesia o Perfil toxicológico Tóxicos en sangre y/o orina (N = 33) Positivos = 85% Tóxico % Etanol 24,4 Etanol + otra(s) sustancia(s) 21,2 Sustancias diferentes a etanol 39,4 45,6 % o Perfil toxicológico • Las sustancias más frecuentes fueron estimulantes. • No se detectó flunitrazepam, GHB, ketamina ni escopolamina. • El 75% de las sustancias detectadas fueron inesperadas. Agresiones sexuales relacionados con el consumo de sustancias químicas recibidas en el Departamento de Madrid de INTCF (2010-2012, N = 107) Criterios de inclusión Probable sumisión química (35%): - Circunstancias y síntomas compatibles + resultados analíticos positivos - Circunstancias y síntomas compatibles + resultados analíticos negativos o Perfil de la víctima • • • • • Mujer 20-30 años Española o latinoamericana Consumo de alcohol antes de la agresión Amnesia total o parcial o Perfil toxicológico Cocaína THC Positivos = 87,9% Benzodiazepinas o Perfil toxicológico Positivos = 87,9% o Perfil toxicológico Clinical Toxicology 2012, 50: 555-561 Holanda N = 135 J Forensic Sci 2011, 56:1562-1568 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Análisis Toxicológico 5. GHB 6. Escopolamina 7. Otras sustancias 8. Conclusiones 3. Análisis Toxicológico o Protocolos de referencia o Toma de muestras o Protocolo de Sumisión Química o Detección de tóxicos o Protocolos de referencia Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2012: Actuación ante agresiones sexuales en los Servicios de Urgencias. Protocolos asistenciales en ginecología. Agresión sexual. 2004. Instrucciones de actuación en los casos de agresión sexual con sospecha de intoxicación. Ministerio de Justicia. 2012. Julio - 2012 1. Comunicar inmediatamente al Juzgado de Guardia. 2. Asistencia del Médico Forense: • Toma de muestras de interés legal. • Solicitud de análisis de muestras con información clínica. • Registro de lesiones. • Informe. 3. Análisis muestras: • Laboratorio de referencia: Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. • Otro laboratorio: deberá acreditar su competencia para analizar las muestras. 4. Informe químico-toxicológico con interpretación de resultados. o Toma de muestras y registro de información toxicológica Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA) (Ann Toxicol Anal. 2003; 15:239-42) • Sangre venosa periférica (2 tubos EDTA y 2 Fluoruro/oxalato) • 2 botes orina (30 mL) • Cabello (a las 3-5 semanas) Toxicol Mech Methods 2013, 23 Consenso entre: • el Servicio de Urgencias/Ginecología • el Servicio de Análisis Clínicos • la Unidad de Toxicología Clínica Protocolo en Millenium LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA: Petición Gestlab Sumisión Química (SUQUI) Muestras Orina (bote 50 mL) Suero Tóxicos (GC-MS) - Anfetamina, metanfetamina y metabolitos - MDMA y metabolitos - Cocaína, benzoilecgonina, cocaetileno, ecgoninametiléster. - Ketamina, norketamina, metoxetamina - Catinonas (metilona, mefedrona, MDPV, PVP) - GHB - Escopolamina - PMMA - Zolpidem, zopiclona. - Benzodiazepinas: midazolam, diazepam, oxazepam, nordiazepam - Antihistamínicos: difenhidramina - Opiáceos: heroína, codeína, metadona, EDDP, morfina - Metilfenidato, ácido ritanílico, etilfenidato - m-CPP o Detección de los tóxicos Muestra Ventana de detección Farmacocinética Límite de detección Metabolitos Depende de: Cribado Método de análisis Confirmación/cribado ampliado Ventana de detección Drug Test. Analysis 2011, 3:586–593 Rev Esp Med Legal. 2011, 37:105-112 Perfil metabólico en orina Zolpidem Zolpidem 6-carboxylic acid Zolpidem phenyl 4-carboxylic acid Journal of Analytical Toxicology 2011, 35:294-301 Perfil metabólico en orina Fig. 1. Pahtways of zopiclone metabolism in humans Drug Metabolism Disposition September 1999, 27:1068-1073 o Matrices alternativas Concentraciones en pelo de 35 drogas en: • Estudios controlados con dosis únicas • Casos publicados de DFC. Dosis únicas detectables en pelo útil en investigación de DFC. Concentraciones de casos similares a estudios controlados. Ventajas: muestra no invasiva, estable. Influye: color de pelo, velocidad de crecimiento, preparación de la muestra y contaminación. o Resultados NEGATIVO No excluye una posible sumisión química • Concentración del tóxico < LOD • Sensibilidad insuficiente. • Toma de muestra fuera de la ventana de detección. • Consumo de diuréticos. • Consumo de alcohol (modifica PK/PD de las drogas) • Sustancia no detectable por el laboratorio • Muestra incorrectamente conservada (p. ej. Zoplicodona, metcatinona) o Resultados POSITIVO No implica sumisión química en todos los casos • Orina: • Exposición a la sustancia entre 1-5 días previos. • La concentración no correlaciona con los efectos. • Suero: • Exposición a la sustancia en las 48 horas previas. • La concentración podría correlacionar con los efectos. 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Análisis Toxicológico 5. Escopolamina 6. GHB 7. Otras sustancias 8. Conclusiones 5. Escopolamina 5. Escopolamina Alcaloide tropánico que se encuentra en plantas de la familia de las solanáceas. Mecanismo de acción: • Inhibidor no selectivo de los receptores muscarínicos. • Efectos anticolinérgicos en SNC y periférico. Propiedades y uso clínico • Alucinógenas, sedantes y amnésicas. • Cinetosis, coadyuvante en anestesia, antiemético, ciclopléjico. Datura stramonium Farmacocinética*: Inicio acción 30 minutos Cmax 0.54 ng/mL Tmax 30 min Distribución 30% unido a proteínas plasmáticas Duración efectos 6 horas Metabolismo Intestinal Hepático t1/2 64 min Eliminación Renal: 30% dosis administrada 2,6% Inalterado *Dosis 0.5 mg (vía oral) Ther Drug Monit 2005, 27: 655-665 Metabolismo Ther Drug Monit 2005, 27: 655-665 Aspectos analíticos Método de cribado No existe Método de detección GC- MS Ventana de detección Sangre: 5 -6 horas Orina: 12h Conservación muestra 4ºC o congelada Identificación por biblioteca espectral 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Análisis Toxicológico 5. Escopolamina 6. GHB 7. Otros casos 8. Conclusiones 6. GHB • Ácido graso endógeno producido en el metabolismo del ácido γ-aminobutírico (GABA). • Depresor del SNC. • Euforizante. • GBL y 1,4-BD son precursores sintéticos comercializados. • Incluidos en la Convención de Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrópicas (2001). “Éxtasis líquido” Mecanismo de acción: • Agonista de los receptores GABAB y GHB (propio) Farmacocinética: Inicio acción 15-20 minutos Cmax 25-60 minutos Distribución No se une a proteínas Duración efectos 3-6 horas Metabolismo Se convierte en succínico y CO2 T1/2 15-60 minutos Eliminación En forma de CO2 Renal < 2% Clinical Toxicology 2012, 50: 458–470 Metabolismo CO2 + H2O Clinical Toxicology 2012, 50: 458–470 Toxíndrome de GHB en humanos Dosis (oral) Concentración plasmática Efecto 10 mg/kg Amnesia anterógrada Hipotonía Euforia 25 mg/kg Somnolencia Sueño Mioclonus 80 µg/mL a las 0.5 h 50 mg/kg 75 mg/kg Coma 90 µg/mL a las 2 h 9 µg/mL a las 6 h Coma Bradicardia Depresión respiratoria Otros síntomas: Ataxia, desorientación, mareo, confusión, alucinaciones, convulsiones, náuseas, vómitos, incremento del deseo sexual. Clinical Toxicology 2012, 50: 458–470 “Éxtasis líquido” Aspectos analíticos Método de cribado Enzimático Método de confirmación GC- MS Ventana de detección Sangre: 6 horas Orina: 8 horas Niveles endógenos (cut-off)* Sangre = 2 µg/mL Orina = 10 µg/mL Cabello = 10[GHB]basal Conservación muestra 4ºC o congelada (síntesis de GHB in vitro) *UNODC. Guidelines for the Forensic Analysis of Drugs Facilitating Sexual Assault and Other Criminal Acts. 2011. Orina “adulterada” con GHB Cromatograma GHB-tms TR = 8.492 min GHB Espectro de masas GHB-diTMS Niña 6 años Sedada con GHB por su tío con finalidad de abusar sexualmente Éxitus por posible intoxicación por GHB Análisis toxicológicos post-mortem - sangre cardíaca - bilis - humor vítreo - hígado - riñones - cerebro - pelo Análisis segmentario de GHB en pelo Evidencia de administración de GHB durante 12 meses Los resultados toxicológicos y la ausencia de otras posibles causas confirman la muerte por intoxicación por GHB Mujer 24 años, italiana. Vive en un colegio mayor durante 12 meses y a menudo presenta malestar matutino (náuseas, dolor de cabeza…) que atribuye al estrés. A los 6 meses de regresar a Italia recibe unos vídeos de contenido sexual con un joven que conoció durante sU estancia en el extranjero. Análisis toxicológico en pelo Análisis segmentario de muestra de pelo Evidencia de administración de GHB y morfina durante la estancia en la residencia 7. Otras sustancias o 45 muestras de orina (2013) de víctimas de SQ. o Sustancias analizadas: o Catinonas: metcatinona, mefedrona, metilona, bufedrona, 1,3-metilbenzodioxilbutanamida, 5,6-metilendioxi-2aminoindano, fluorometcatinona. o MDMA, MDA, cocaína, ketamina, GHB, etanol, BZD, opiáceos, cannabis… 13 % metilona* 20 % * No se detectó ninguna de las otras catinonas analizadas 8. Conclusiones o La sumisión química es frecuente entre las víctimas que alegan una agresión sexual. o Hemos constatado una creciente demanda hospitalaria por este tipo de agresiones. asistencial o El diagnóstico es complejo, y está condicionado por numerosos factores, como la demora en la solicitud de asistencia por parte de la víctima y la rápida desaparición en el organismo de algunos tóxicos. o Las drogas utilizadas en este tipo de delitos son también utilizadas con finalidad recreativa o suicida causando intoxicaciones potencialmente mortales. o Es necesario disponer de protocolos que permitan la atención de este tipo de víctimas, realizar una anamnesis cuidadosa acerca del consumo voluntario previo, y obtener precozmente las muestras biológicas. SUMISIÓN QUÍMICA Isabel Gomila Muñiz Laboratorio de Toxicología Clínica. Servicio de Análisis Clínicos Hospital Universitari Son Espases Abril 2016