PIA o PIP en DP ¿Hacer o no Hacer ? Esa es la cuestión Loreley Betancourt Castellanos Esther Ponz Clemente Parc Taulí de Sabadell Índice • • • • • Definición de la PIA o PIP. Cómo medir la PIA. Valores normales y patológicos de la PIA. Factores que influyen sobre la PIA. Posibles repercusiones de tener una PIA elevada. • Nuestros resultados. Definición de PIA o PIP en DP • La PIA es el resultado de la tensión presente dentro del espacio anatómico abdominal. • En condiciones normales este valor es de 7-8 cm de H2O. • El mejor método para medirla directamente en la cavidad peritoneal. es un catéter • Aumenta con la respiración, la tos, el estornudo, las maniobras de Valsalva, el embarazo y la ascitis. • La diálisis peritoneal es una causa de aumento de la PIA. Medición de la PIA en DP •6 pacientes en CAPD desde hace 3 meses con tolerancia de 3L. •PIA medida en diferentes situaciones. •Se utilizó el Hewlett-Parckard quartz pressure transducer (Model 12908). Nephron 44:129-135 (1986) Líquido: (Glucosa de 3,86%) Posición (Decúbito supino en un plano estrictamente horizontal) Nivel 0 : ( Línea media axilar) Cálculo de la media: (PIA insp + PiA esp) / 2 Adv Perit Dial.1992;8: 108-16 Medición de la PIA en DP por el Método de Durand Autor Durand Fischbach Ventura Dejardin Año Número de pacientes Método 1992 27 Adultos Nivel 0: línea Media axilar 2003 17 Niños Nivel 0: línea Media axilar Nivel 0: 2000 81 Adultos 2007 61 Adultos Nivel 0: línea Media axilar Punto medio entre la salida del Catéter y el borde de la cama Nivel 0 diferente PDI, Vol.25, pp. 333-337 Valores normales de PIA en DP • Los valores normales de PIA en adultos son de 12 ± 2 cm H2O para un volumen intraperitoneal de 2 L. • Los valores normales en niños dependiendo de la edad oscilan entre 5 ± 3 y 10 ± 2 cm H2O para un volumen de 1000 mL/m2. Durand P. PDI 1996 Fischbach M. Adv Perit Dial.1994 Valores patológicos de la PIA en DP Autor Año Número de pacientes PIA patológica PIA aumenta con saltos y la Tos, (no Twardowski 1986 6 1992 1994 27 20 PIA máx tolerada 20 cm H2O 17 PIA máxima tolerada 18 cm H2O Durand Fischbach Ventura 2000 2000 81 define una PIA patológica). (PIA superior a 22 cm H2O aparece disnea). PIA debe ser menor de 18 cm H2O (menos en niños más pequeños). PIA mayor en hombres relación entre abdominal). la PIA (no se encontró y el disconfort Gotloib L. PDI. 1981 Factores que influyen en la PIA ¿Los podemos Modificar? Caso Clínico • Varón de 67a, Peso 74kg,Talla 167 cm, IMC 26,5 kg/m2 • Fumador activo, bebedor moderador. • HTA, DM, DLP, Cardiopatía Isquémica Arteriopatía periférica, AVC, Tumor vesical. estable, • IRC posiblemente secundaria a NAE. • Catéter de DP colocado por laparoscopia (31/05/2010). Inicia DPCA (5/07/2010) con pauta de 3 IC de 2 L: Physioneal, Nutrineal y Extraneal. Evolución en DP Fecha Inicio DP 3 semanas Peso 76,5 Kg. 80 Kg. Edemas Tensión arterial 136/71 Diuresis 1700 mL Pauta de DP ______ 8 semanas 12semanas 8 meses 75 Kg. Edemas Hernia 150/68 Inguinal 2000 mL 1700 mL 145/83 DPCA DPCA (1X2L)E 75 Kg. Edemas 76 Kg. Edemas 130/65 160/83 1300mL 1700 mL DPCA (1x2L) E DPCA (2x2L) F, E 500 mL (-) 560 mL (-) UF ______ FUGA 500 mL(+) escrotal 300 mL(-) KT/V-T/DP ______ 2,90/ 1,16 1,98/ 0,41 1,86/ 0,48 2,16/0,78 CLCR/1,73M2 ______ 152/43 108/16 96/17 103/20 UF 20mL(-) DP/Cr 0,74 UF430 mL(-) DP/Cr 0,56 (3x2L)F, N, E TEP Evolución en DP Fecha 8 meses 10 meses Peso 76 Kg Edemas 79kg Edemas 160/83 150/81 137/72 1700 mL 1300 mL 1200 mL 1300 mL DPCA DPCA (2x1,5L) F, E DPA (2x2L)F, E DPCA (1x2L) E UF 560 mL(-) 180mL (-) 500 mL (-) 700 mL (-) KT/V-T/DP 2,16/ 0,78 1,09/ 0,39 1,76/ 0,87 1,86/1,01 103/20 76/16 84/ 30 79/30 Tensión arterial Diuresis Pauta de DP CLCR/1,73M2 TEP UF430 mL(-) DP/Cr 0,56 11 meses 79 kg Edemas Primera 14 meses 76 kg Edemas Medición 157/86 de la PIA = 16 cm H2O VI(2000mL),VID(750mL) Evolución de la PIA de nuestro paciente 30 PIA 25 20 15 10 5 0 2000mL 2200mL 2400 mL Volumen Intrabdominal PDI, 2005 Vol 25 pp. 338-339 Volumen Intraperitoneal - La PIA aumenta de forma lineal en relación al volumen intraperitoneal. - Este aumento es significativo por cada 500mL de volumen intraperitoneal. Durand P: Adv Perit Dial. 1994;10. 63-7 Volumen Intraperitoneal > 50% Fischbach M Adv Perit Dial.1996;12: 330-4 Volumen Intraperitoneal PDI. 2001. Vol 21 . Suplement 3 Índice de masa corporal Fischbach M. PDI. 2003. Vol 23. pp 391-394 Índice de masa corporal Edad , Género… N = 62 pacientes Edad , Género… P<0.01 PDI. 2000: Vol 20 ; 188-193 Edad , Género… Fischbach M. PDI. 2003. Vol 23. pp 391-394 Postura •La PIA se eleva mucho con los Saltos y la Tos. •Pacientes obesos y mayores presentan mayor aumento de la PIA. •Recomiendan realizar algunos ejercicios con el abdomen vacío; no es necesario en ejercicios de resistencia. •Garantizar reposo absoluto post colocación del catéter. Nephron 44:129-135 (1986) Tiempo post colocación del Catéter Adaptación del músculo • N=10 pacientes • Edad media 54 ± 20 años • Peso corporal medio 62kg •Catéter Tenckhoff con dos CUFF(IQ) Durand. Adv Perit Dial. 1993;9: 233-5 Factores que se relacionan con la PIA de nuestro paciente Volumen intraperitoneal IMC PIA Postura Edad, Sexo Posibles repercusiones de una PIA elevada -Problemas de pared abdominal -Implicaciones en el transporte peritoneal -Implicaciones hemodinámicas y respiratoria DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 (249-254) DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 (249-254) DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 (249-254) .146 pacientes prevalentes en DP .Edad Media 58 a, 50% DPA .Tasa de Hernias de 0,04 ptes/años PIA en relación con Hernias y fugas Adv Perit Dial.1992;8: 108-16 .Pocos artículos relacionan este parámetro directamente con las Hernias y fugas. .Durand en 1992 concluye que la PIA no predice las complicaciones mecánicas de la DP. .Aranda en 2000 encuentra relación de la PIA con las hernias en niños. .Dejardin en 2007 no encuentra relación clara de la PIA con hernias. PIA y la capacidad de UF del peritoneo 34 pacientes después de 2 horas de intercambio con 2 litros de 3,86%. Medición de la PIA a las 2 horas de permanencia (antes del drenaje) Se observó que con un incremento de la PIA de 1cm H2O, la UF disminuye con 70 mL en 2h. Causas??? Incremento de la absorción linfática. Afecta la reabsorción del peritoneo (edema de los tejidos) Adv Perit Dial. 1993; 9: 46-8 Gotloib L. PDI. 1981 Nuestra Experiencia • Factores relacionados con la PIA • La PIA en relación con Hernias y Fugas • La PIA y el Transporte Peritoneal Material y Método • Estudio transversal, observacional. • Se incluyeron todos los pacientes prevalentes estables con más de 3 meses DP. • La medida de la PIA se realizó en Decúbito supino (Método de Durand). • Se utilizó el volumen habitual diurno del paciente para realizar la medición. • La medición se realizó por Enfermería de DP. Material y método Resultados • • • • • • • • • N = 34 pacientes (66% hombres) Edad media 61.2 ± 14 años 3 PQR IMC 27.4 ± 4.2 Tiempo medio de permanencia en DP fue de 21 ± 12 mesos 53% en DPA Volumen medio diurno 1796 ± 385 ml Colocación catéter 60% por laparoscopia Antecedentes de cirugía 32% y hernias 5% PIA media 17.5 ± 4.1 cm H2O con un Volumen de 1141 ± 253 mL/m2 Resultados • En el análisis univariante se ha encontrado relación de la PIA con: – La edad, p < 0.05 – El IMC, p < 0.001 – La comorbilidad, p < 0.05 NO relación con género, SC, volumen, hernias y fugas Con el análisis multivariante, la única variable que se relaciona con la PIA de manera independiente es el IMC. Relación PIA-IMC P<0.001 R= 0,29 Resultados Variable PIA<20 (n=26) PIA ≥ 20 (n=8) Significación Edad 61 ± 16 61 ± 8.7 NS Género Dona 7 (26%) Home 19 (74%) Dona 4 (50%) Home 4 (50%) NS IMC 26 ± 4.6 31 ± 4.9 P 0.027 SC 1.8 ± 0.2 1.9 ± 0.2 NS Volumen PIA 2138 ± 492 2023 ± 369 NS Hernias 3 (12%) 3 (37%) NS Fugas 3 (12%) 3 (37%) NS V/SC 1183 ± 258 1010 ± 200 NS Peritonitis 5 (19%) 2 (25%) NS Diuresis 1226 ±897 1481 ± 962 NS PIA y transporte peritoneal R= 0,12 R = 0,18 P = 0,42 P = 0,38 PIA en relación con la evolución de la capacidad de UF del peritoneo UF-TEP 1 (3 meses) PIA ≥ 20 300 ± 188 mL UF-TEP 2 (15-36 meses) 341 ±125 mL (N = 5) PIA < 20 438 ± 206 mL (N = 16) 594 ± 285 mL Relación entre la PIA y la evolución de la capacidad de UF del peritoneo mL UF-TEP1 UF-TEP2 PIA>20 PIA<20 Temas pendientes de analizar • El papel de la obesidad central aislada en la PIA. • Relación entre los síntomas de dispepsia y el disconfort abdominal en relación con la PIA. • Cambios hemodinámicos y de capacidad vital pulmonar en relación con la PIA . PIA o PIP en DP Hacer o no Hacer ¿Se ha resuelto la Cuestión? Resumen • La Medición de la PIA en DP es un procedimiento no cruento, fácil y reproducible (“Método de Durand”). • La PIA tiene una gran variabilidad individual, pero más que el propio volumen de intercambio, parece que el IMC es el factor más implicado. Queda pendiente analizar el papel de la obesidad central. • Una PIA elevada no siempre se acompaña de disconfort, pero puede repercutir a nivel digestivo, respiratorio y hemodinámica. • La PIA puede ser uno de los múltiples factores implicados en el desarrollo de hernias, fugas y déficit de UF. Conocerla de forma precoz ayudaría a mejorar los resultados en DP. • Su uso nunca se ha generalizado en las Unidades de DP de adultos, pero puede ser útil en la prescripción de la DP (volumen de llenado, tipo de DP). Variabilidad de la PIA R =0,84 P< 0,001 Dos mediciones de PIA de un mismo pacientes separadas por 3 meses y observador diferente.