COOPERATIVA DE TRABAJADORES DE LA “CASA EDITORIAL EL TIEMPO S.A.” LTDA. PERSONERIA JURIDICA No. 730 DE NOVIEMBRE 18 DE 1975 SOLICITUD AUXILIO DE CALAMIDAD DOMESTICA O PUBLICA Radicación No. Ciudad y Fecha: FAVOR: Diligenciar este formato en letra imprenta legible INFORMACIÓN DEL ASOCIADO 1er. Apellido Tipo Identificación: 2do. Apellido C.C. NIT. No. Nombres Sexo de Dirección Domicilio: Barrio: Día Fecha de Afiliación a la Cooperativa: M Mes F Edad Tel. Domicilio: Año INFORMACIÓN LABORAL Ciudad: Empresa Donde Labora: Fecha de Ingreso a la Empresa: Tipo de Contrato: Día Mes Cargo: Tel. Oficina: Ext. Fax: Banco: Asignación Salarial: Zona: Pensionado por el Seguro Social: Año Si No E-MAIL: Cuenta No. AHORROS CORRIENTE Nombre de un familiar que podamos contactar en caso de no localizarlo a usted directamente Nombre: Parentesco: Tel: INFORMACIÓN DEL INSUCESO Ciudad y fecha donde ocurrió el insuceso: Ciudad Día Apartamento Sitio o lugar donde ocurrió el insuceso: Casa Mes Año Bien o inmueble afectado: Causa o situación: Que daños le ocasionó? Testigos: Autoridad Competente a la que acudió: Breve relato del suceso: Certifico que toda la información suministrada es verídica y me comprometo a presentar los de documentos requeridos. LUDIBIA HERNANDEZ M. Firma Asociado: C.C. No. REQUISITOS Y DOCUMENTACIÓN EXIGIDA ELABORADO POR 1. Formulario de solicitud completamente diligenciado. Debe tener 1 año de antigüedad , estar al dia en el pago de la coopertaiva 2 presentar carta relacionando los hechos siempre y cuando no pasesn mas de dos meses entre la fecha de la solicitud se denomina calamidad domestica para estos efectos incendio derrumbe terremoto SE REALIZARA UNA VISITA DOMICILIARIA PARA USO EXCLUSIVO DE COOTRATIEMPO Total Aportes: Total Deuda Cootratiempo: Ha tenido anteriormente algún otro tipo de auxilio: Revisado Comité de Solidaridad y Convenios: Día Si No Mes Observaciones: Cual? Año Vo. Bo. Comité de Solidaridad y Convenios: Aprobado por el Consejo de Administración: 09 de Julio de 2002 Día Fecha: Acta No. Aprobado: Valor a Girar en Caso de ser Aprobado: Mes Año Formato No. 7 Acta No. Si No Si No $ Aprobado: Pág. 1