CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL BCNatal | Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. BCNatal | Barcelona Center for Maternal Fetal and Neonatal Medicine. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. 1. INTRODUCCIÓN La administración de corticoides entre las 24 y 34 semanas de gestación es un medida eficaz para disminuir la morbi-mortalidad mortalidad perinatal secundaria a la prematuridad. Esta disminución de la morbimorbi mortalidad se ha demostrado administrando una tanda de Betametasona (12 mg/24 horas, 2 dosis) o Dexametasona (6 mg/12 horas, 4 dosis). El hecho de que el beneficio máximo con con la administración de corticoides, se obtiene entre las 24 horas y los 7 días post-administración, administración, condujo a que la mayoría de centros en todo el mundo realizaran tratamientos semanales repetidos. En la última década, sin embargo, diferentes autores, basándose ndose en estudios de experimentación en animales y observacionales en humanos, apuntaron la posibilidad que la administración de dosis repetidas de corticoides tuvieran un efecto adverso sobre el crecimiento y desarrollo fetal. En este momento la discusión ón actual en el tema de los corticoides y la madurez pulmonar fetal se centra en dos aspectos: a) la utilización de corticoides entre las 23.0-< 23.0 < 24.0 semanas y b) la utilización racional/puntual de dosis múltiples. Sobre el primer punto, el avance del manejo mane neonatal permite desplazar, en determinados centros, la viabilidad neonatal por debajo las 24 semanas. Existe literatura que muestra que el tratamiento prenatal con corticoides mejora la morbimortalidad postnatal en estas semanas de gestación.. El coste en cuanto a morbilidad sigue siendo elevado y, por lo tanto, el manejo debe ser consensuado. En cuanto al segundo punto, parece ser que la repetición de corticoides conlleva un mejor resultado a corto plazo pero sin beneficios o incluso potencial perjuicio a medio-largo largo plazo a neonatos que finalmente nacieron a término. Es por ello, que el balance favorable beneficio-riesgo riesgo de las dosis repetidas de corticoides se obtendría obt sólo si su administración está cercana al momento del parto pretérmino. 2. PACIENTES CANDIDATAS A TRATAMIENTO La administración de corticoides prenatales se considerará indicada en todas aquellas gestaciones con riesgo de parto prematuro entre las 24.0 y 34.6 semanas de gestación. Se considerará prescribir de forma individualizada una tanda de corticoides entre las 23.0 a las 23.6 semanas de edad gestacional, en aquellas gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente que hayan aceptado su administración, tras haber sido informadas de forma adecuada sobre el pronóstico pron neonatal por parte del equipo asistencial (obstetras y/o neonatólogos). PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL BCNatal | HOSPITAL CLÍNICCLÍNIC HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 1/4 CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL La cuestión del beneficio de los corticoides en caso de inmadurez comprobada ≥35.0 semanas, es un tema muy controvertido, incluso en el late-preterm (34-<37 <37 semanas). No existe información derivada de un RCT pero sí estudios de similar calidad que indican un potencial beneficio o no beneficio e incluso un potencial perjucio. Ello es más así tanto más avanzada sea la edad gestacional. Sin embargo, hay unanimidad en que el mayor mayor beneficio se obtiene con la conducta expectante, al avanzar la edad gestacional. El conocimiento de la inmadurez pulmonar es relevante dado que insta a la revaloración clínica y la planificación de la finalización (en tiempo y en lugar) junto con los neonatólogos. Puesto que no se dispone de un RCT que apoye firmemente la actitud a seguir, en este protocolo se propondrá posponer la finalización de la gestación sii el balance balanc beneficio-riesgo lo permite y considerar la administración de corticoides como excepción (seg egún la indicación de finalización, la edad gestacional, la situación clínica y la vía del parto). parto Profilaxis: NO está indicada la administración profiláctica de corticoides en gestaciones epidemiológicamente asociadas ociadas a prematuridad (malos antecedentes obstétricos, gestaciones múltiples, ...) sin que exista un riesgo objetivo de parto inminente. 3. PAUTA DE TRATAMIENTO El corticoide de elección es Betametasona 12 mg intramuscular. El tratamiento inicial consistirá sistirá en administrar una tanda = 2 dosis separadas 24h. 24h A efectos de minimizar las dosis repetidas, sólo se repetirán dosis o tandas si reaparece o persiste el riesgo de parto inminente (objetivable por condiciones clínicas, analíticas o ecográficas), ecográficas) considerando como tal, el riesgo de que el parto se produzca en los próximos 7 días. A considerar que si persiste el riesgo, pero se estabiliza el cuadro clínico (p. ej. ruptura prematura de membranas de larga evolución, condiciones obstétricas avanzadas.....) avanzadas.....) quedará a criterio clínico la repetición de dosis, teniendo en cuenta que el número máximo de dosis administradas no superará en ningún caso las 6 dosis. Si persiste o reaparece el riesgo de parto prematuro inminente después de 7 días de haber administrado la primera tanda: • Entre 7- 14 días desde la primera dosis, se administrará sólo una dosis de betametasona. • ≥ 14 días desde la primera dosis, se administrará una tanda completa. • NO se administrará dosis/tandas repetidas repeti ≥ 34.0 semanas La maduración pulmonar puede ser evaluada mediante quantusFLM® . En general, la aplicación de quantusFLM® es pertinente cuando existe una indicación de finalización de la gestación o secundariamente, cuando el conocimiento sobre la madurez madu pulmonar fetal sea útil para apoyar una PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL BCNatal | HOSPITAL CLÍNICCLÍNIC HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 2/4 CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL determinada decisión clínica. La actitud clínica derivada de la aplicación de quantusFLM® se propone en el algoritmo annexo (excepto en la situación de RPM que consta en el protocolo pertinente). No existe información adicional sobre quantusFLM® en poblaciones específicas (gestaciones múltiples, CIR, diabéticas....), por lo que no existen instrucciones específicas al respecto. respecto En caso de requerirse una reevaluación de la madurez pulmonar fetal y en línea con co el impacto de los corticoides, en caso de plantearse, sólo se repetirá quantusFLM® si han transcurrido por lo menos 7 días desde el último test de madurez. quantusFLM® no está concebido como un test de realización urgente sinó como de soporte a la planificación del manejo clínico. clínico En caso de no disponer de la información de quantusFLM®, prevalece la indicación de finalización y la edad gestacional y el uso de corticoides en tandas o dosis únicas o repetidas según lo expuesto anteriormente. 5. SITUACIONES ESPECIALES Gestantes diabéticas: Aunque no se ha demostrado su efectividad, en situaciones de riesgo de prematuridad, se administrará Betametasona siguiendo igual protocolo que en las gestantes no diabéticas. Debe extremarse el control metabólico, metabólico, incrementando la dosis de insulina un 20-30% 20 o iniciando su administración en caso de diabéticas gestacionales no insulinizadas previamente si es necesario (ver protocolo diabetes). Gestaciones múltiples: Tal como se cita anteriormente, no se dispone de datos específicos sobre la utilización de quantusFLM en gestaciones múltiples. Cabe recordar que tampoco existe literatura exhaustiva sobre la utilización de corticoides en gestaciones múltiples. Por lo tanto, se aplicaran las recomendaciones generales citadas en este protocolo. En caso de constatación de madurez discrepante entre los fetos, se aplicaran los criterios de maduración, repetición de dosis y evaluación de la madurez pulmonar según los hallazgos en el feto más inmaduro. Responsables del protocolo: M Palacio, X Torres, J Bellart, S Ferrero, J Figueras, M Iriondo Fecha del protocolo y actualizaciones: actualizaciones 12/03/2007, 26/03/2014 Última actualización: 01/12/2014 Próxima actualización: 01/12/2017 Código Hospital Clínic: Código Sant Joan de Deu: PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL BCNatal | HOSPITAL CLÍNICCLÍNIC HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 3/4 CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL INDICACIÓN DE FINALIZACIÓN (o información sobre madurez pulmonar fetal) < 35.0 sem ≥ 35.0 - <39.0 39.0 sem Finalización indicada. Condiciones ondiciones clínicas permiten demora para corticoides. Indicación de finalización no absoluta pero opción opci razonable (1). Ha recibido corticoides y quantusFLM® disponible (si no disponible, administrar corticoides de acuerdo con recomendaciones) BAJO riesgo de morbilidad respiratoria neonatal* Programar finalización NO ha recibido ccorticoides: corticoides. - Si inducción nducción del parto y < 37.0 sem o Si CS electiva y < 39.0 sem A partir del día siguiente a la 2ª dosis: ALTO riesgo de morbilidad respiratoria neonatal* Según indicación y EG, considerar: - demorar 3-7 días la finalización y/o - tanda o dosis única o multiple de corticoides (si < 35.0sem) y/o - reevaluar quantusFLM® en 1 sem o - si se requiere finalizar a pesar de inmadurez: informar neonatología BAJO riesgo de morbilidad respiratoria neonatal* Programar finalización (1) Ejemplos de situaciones potenciales : -Hipertensión crónica ónica o diabetes de difícil control. -Balance Balance hídrico positive con discomfort severo materno. *Morbilidad respiratoria neonatal = incluye síndrome de distrés respiratorio y taquipnea -Colestasis muy sintomática ática sin respuesta a tratamiento. transitoria neonatal -Preeclampsia Preeclampsia leve o CIR tardío estadío I con MAO. -Placenta previa con sangrado intermitente moderado y multiples ingresos. PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL 4/4etc… - etc, etc, BCNatal | HOSPITAL CLÍNIC CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 4/4