DIAGNÓSTICO PRENATAL CITOGENÉTICO Carolina Cruz – Maricel Cuello Centro Nacional de Genética Médica DIAGNÓSTICO PRENATAL “Todas aquellas acciones prenatales que tienen por objeto diagnosticar la ocurrencia de un defecto congénito, entendiendo por tal toda anomalía del desarrollo morfológica, estructural, funcional o molecular presente al nacer o de comienzo tardío, externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple” - O.M.S. Técnicas de diagnóstico prenatal TÉCNICAS NO INVASIVAS: 1-Tamizaje Bioquímico de Cromosomopatías: a) Triple Marcador (AFP, HCG, Estriol). b) Marcadores de primer Trimestre. 2-Tamizaje Ecográfico: a) Eco 10-14 semanas. b) Eco 18-22 semanas. c) Eco Tridimensional. 3-Células fetales en sangre materna. TÉCNICAS INVASIVAS: a) Biopsia de Vellosidades Coriales b) Amniocentesis Temprana c) Amniocentesis Clásica d) Cordocentesis e) Embriofetoscopía f) Cardiocentesis g) Biopsia fetal Indicación de DNP citogenético Edad Materna Avanzada (>35 años). Hijo previo con Anomalía Cromosómica. Padres portadores de ACE balanceadas. Hallazgos ecográficos patológicos. Screening bioquímico patológico. Antecedentes de abortos a repetición, subfertilidad o muertes perinatales sin diagnóstico. Antecedentes de enfermedades monogénicas. Biopsia de Vellosidades Coriales Permite obtener tejido del corion frondoso, que contiene células en activa división mitótica. Semana 10-12 de gestación Aproximadamente entre 15-25 mg Aumenta 0.8% el riesgo de AE con respecto a la amniocentesis Falsos (+): 1-3% Falsos (-): 0.1% Incidencia de mosaicismo del 1.5-2% Punción Transcervical Punción Transabdominal Biopsia de vellosidades coriales Posibilidades diagnósticas blastocito Macizo celular interno Tejidos extraembrionarios feto Amnios y saco vitelino Core mesenquimatoso de la vellosidad corial Cultivo a largo termino trofoblasto citotrofoblasto directo Método directo Complicaciones debidas a la BVC Sangrado vaginal (1.3 % - 1.9 %) Hematoma subcoriónico ( 0.3%) Pérdida de Líquido Amniótico (0.5%) Infecciones 0.03 % (vía TA) Reacción peritoneal Hemorragia fetomaterna Complicaciones perinatales Análisis citogenético de vellosidades coriales Interpretación de los resultados: Cariotipo normal: 46,XX; 46,XY Trisomías autosómicas:47,XX+21; 47,XY,+18; 47,XX,+13 Triploidías:69,XXX o 69,XXY Trisomías sexuales: 47,XXY Monosomías:45,X (con hallazgos ecográficos) Rearreglos estructurales balanceados o desbalanceados, heredados o de novo. Mosaico Confinado a Placenta Mosaico cromosómico: Presencia de 2 o más líneas celulares en un individuo. Los mosaicismos confinados a placenta (CPM,confined placental mosaicism) Se definen como la discrepancia entre la constitución cromosómica de la placenta con los tejidos embrionarios/fetales. Fueron reportados por Kalouseck en 1983, como discrepancias numéricas entre el cariotipado de células de la placenta y el feto. 0,8-2% de los embarazos viables estudiados por biopsia de córion presentan MCP. 0,1% o menos , en amniocentesis. Mecanismos de producción de mosaicos en vellosidades coriales Los mosaicos confinados a placenta se originan por un evento de no disyunción temprana, que ocurren durante la embriogénesis y generan la presencia de células aneuploídes en los tejidos extraembrionarios. Rescate de una cigota trisómica. Células provenientes de un mellizo muerto. Tipos de mosaicos placentarios Los mosaicos placentarios más comunes son: Mosaico de trisomías no comunes Mosaico de cromosomas sexuales Mosaico de trisomías comunes (13,18,21) Mosaico de marcadores Mosaico de anomalías estructurales Consecuencias del mosaicismo confinado al corion Retardo de crecimiento intrauterino Pérdida del embarazo Aumento de peso corporal Muerte intrauterina Resultados que necesitan estudios complementarios (líquido amniótico o sangre fetal) Mos.T13,18,21.Alrededor de un 30% de ellas presentan anomalía fetal.Confirmar con LA. Anomalías de los cromosomas sexuales en línea pura: son genuinas (más 95%) Mosaico de los cromosomas sexuales: 45,X/46,XX o 45,X/46,XY son fetos normales. Confirmar con LA Monosomía X: Ante este hallazgo en preparaciones directas, sin anomalía ecográfica en el feto, se sugiere LA, a pesar que hay fuerte evidencia que el mismo será normal. Mosaico de anomalías estructurales: LA para confirmar AMN IOCENTESIS MONITOREO ECOGRÁFICO Estudio citogenético de LA Amniocentesis Clásica : Toma demuestra a partir de semana 16 a la 20. Cultivos de largo término. Vía TA. Aproximadamente 20-30 ml. Aspecto (líq.claro y cristalino). Características bioquímicas. Punción transabdominal Punción transabdominal Complicaciones debidas a la Amniocentesis Riesgos Fetales: Pérdida fetal 1/200-300 (0.2-0.3%) dependientes de: 1) La experiencia del operador 2) Características de la muestra estudiada 3) Calidad de la evaluación ecográfica. 4) El motivo de indicación del procedimiento 5) Evolución del embarazo Complicaciones debidas a la Amniocentesis Riesgos Maternos: Amnionitis 1/1000 Hemorragia abdominal Injuria de vísceras abdominales Sensibilización Rh Sangrado vaginal Pérdidas de líquido amniótico Oligoamnios Contracciones Tipos celulares en cultivo de liquido amniotico y sus características Morfología epiteliales intermedias fibroblastos Origen Vejiga, piel fetal Mb fetal, trofoblasto Tej. conectivo fibroso Proporción 20% >70% <10% Carac. de crecimiento Pequeñas colonias Perdida de malla intercel. Líneas paralelas de células Eficiencia de clonado pobre intermedia excelente Mitosis rara mod / frec frecuente Tripsinización resisten intermedia Sub cultivos Cel. multinucleadas algunas intermedia raras ¿Cuantas metafases analizar? Para cultivos tripsinizados: Analizar al menos dos cultivos primarios con técnicas de bandeo. Contar 20 metafases (10 metafases en cada frasco). Interpretación de los resultados 46,XX y 46,XY. Trisomías 13, 18, 21 y trisomías que involucran a los cromosomas sexuales son diagnostico genuino de anomalía cromosómica fetal. Rearreglos estructurales balanceados o desbalanceados, heredados o de novo. ¿Qué hacer cuando se detecta una anomalía en mosaico? Un mosaico diagnosticado en un cultivo celular puede estar presente en el feto y/o tejidos extrafetales (mosaico verdadero) o ser un artefacto de laboratorio no presente en el feto (pseudomosaico). Mosaico de nivel III: hallado en al menos dos cultivos independientes. Suele corresponder a los mosaicos verdaderos. Mosaico de nivel II: hallado en un único cultivo o colonia, suele corresponder a pseudomosaicos. Mosaico nivel I: hallado en una única célula, generalmente es un artefacto de laboratorio. Si la anomalía ha sido observada en dos cultivos independientes debe considerarse como un mosaicismo verdadero. Si la anomalía ha sido observada en un solo cultivo: Indicación Una o varias cel. en un solo cultivo con trisomia, 9, 12, 13, 14, 15,18, 20, 21 y 22. Tipo de estudio Estudio Intensivo Analizar 10 células del 2do frasco y 20 mas del tercer frasco. Varias cel. con reorganización estructural desbalanceada. Cromosoma sexual extra. Estudio moderado Trisomía autosómica 1, 3, 7, 10, Analizar 10 células mas en el 11,17 y 19. primer frasco donde se encontró la anomalía 45, X, o monosomias que no sean 45,X Rearreglo estructural balanceado. 45,X (una cel). Rearreglo estructural desbalanceado (una cel) Rearreglo estructural balanceado (una cel). Rotura cromosómica con perdida de brazo. Estudio estándar No realizar estudios adicionales. 20 metafases pertenecientes a dos cultivos independientes, (10 en cada uno). Caso Nº1: CENAGEM año 2006 Motivo: 2 AE y EMA. Muestra: VC en embarazo de 15 semanas de gestación. Feto de sexo femenino portadora de translocación balanceada. Cariotipo: 46,XX, t(1;8)(p32;p21.1). No se asocia con manifestaciones fenotipícas. der (8) der (1) 1 8 Estudio parental. Cariotipo en sangre periférica. Padre: 46,XY Madre: 46,XX, t(1;8)(p32;p21.1) Incremento de riesgo de tener descendencia afectada por RM y/o malformaciones del 5.5%. 8 1 der (8) der (1) Caso Nº2: CENAGEM año 2006 Motivo: 2 AE del 1t e hijo fallecido malformado sin diagnostico. Estudio: Cariotipo en sangre periférica. Padre:46,XY Madre: 46,XX, t(11;22)(q24;q11.2). Incremento del riesgo de tener descendencia afectada por RM y/o malformaciones del 4%. der (11) 22 11 der (22) Muestra: VC en embarazo de 16 semanas. Feto de sexo femenino portador de la traslocación balanceada de origen materno. Cariotipo: 46,XX, t(11;22)(q24;q11.2)mat. No se asocia con manifestaciones fenotípicas. der(22) 22 11 der(11) Conclusiones Material Vellosidad corial Líquido amniótico Semanas de gestación 10 a 12 16 a 20 Riesgo de aborto 1-2% 0,5% Técnica Directa. Cultivo de corto término (citotrofoblasto) Cultivo: mesénquima. Cultivo a largo término Mosaico confinado 0,8%-2% 0,1-0,3% Contaminación con células maternas: En cultivo:0,2% 0,15-0,24% Contaminación de la muestra En el cultivo En el cultivo Número de metafases analizadas 12 a 15 15 a 20 de # frascos Mosaico verdadero 1% 0,2% Desafíos Futuros Desarrollo de técnicas menos invasivas, más precoces, más específicas y accesibles MUCHAS GRACIAS