Científico 2 27/9/06 17:50 Página 10 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Seguimiento del edema macular quístico posterior a cirugía del cristalino mediante OCT Nuria Garzón, OC nº 10.332; Victoriano Elipe, oftalmólogo*; José Luis Bueno, oftalmólogo* n este trabajo se muestra , mediante un caso clínico, la aparición de un edema macular quístico posterior a una cirugía de cataratas. Se muestra el tratamiento al que se sometió a la paciente y la evolución que siguió por medio de medidas realizadas con Tomografía de Coherencia Optica (OCT), un método no invasivo que permite estudiar la retina y seguir su evolución sin que le resulte agresivo o molesto al paciente. E Palabras clave Edema macular quítico, cistoide, IrvineGass, OCT. Introducción El edema macular quístico (EMQ) es una patología retiniana, que se produce a nivel macular, provocado por una acumulación de líquido entre la capa plexiforme externa y la nuclear interna de la retina, a nivel foveolar principalmente. En el caso al que nos vamos a referir el EMQ se produjo tras una intervención de cataratas. Este tipo de edema lo describió por primera vez Irvine, en 1853, como una complicación de la cirugía de cataratas. Ya en 1966 Gass y Norton hicieron su descripción angiográfica por lo que también se conoce como Irvine-Gass. Algunos de los factores que se postulan como predisponentes son la inflamación, la tracción vítrea y la insuficiencia vascular generalizada. Entre los factores de riesgo que destacan a la hora de provocar un EMQ están la implantación de una LIO en cámara anterior en ojos sin cápsula posterior, que se produzca una rotura de la cápsula posterior durante la cirugía del cristalino, la pérdida de vítreo durante la intervención o que el paciente presente hipertensión arterial o diabetes debido a los problemas vasculares que ocasionan estas patologías sistémicas. En la exploración con biomicroscopio se pueden observar los siguientes signos: 20 octubre 408 inyección ciliar, uveitis anterior y vitritis leves, rotura de la hialoides anterior y a veces deformación pupilar. En la exploración del fondo de ojo se observa una pérdida de la depresión foveal, el engrosamiento de la retina debido al edema y la existencia de areas quísticas o cistoides en la retina neurosensorial. Si se hace una angiografía fluoresceínica (AFG) se puede observar la acumulación de contraste en la plexiforme externa. La extravasación del contraste hacia el área parafoveal comienza en la fase arteriovenosa de la AFG, siendo mucho más evidentes en los tiempos tardíos. Los puntos de extravasación adoptan un patrón en forma de flor. Así mismo es frecuente encontrar cierta pérdida de contraste en el nervio óptico. El EMQ puede resolverse de forma espontánea en un 50-75% de los casos en los seis primeros meses de evolución. El tratamiento principal del EMQ debe dirigirse a inhibir la síntesis de mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de líquido en la retina y eliminar las posible tracciones mecánicas que puedan alterar la retina. Los principales tratamientos a seguir son: - Fotocoagulación con láser argón en algunos casos de vasculopatías - Antiinflamatorios no esteroideos tópicos para bloquear la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico por medio de la inhibición de la ciclooxigenasa. - Tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémica localizada en el Gaceta Optica Científico 2 27/9/06 17:50 Página 11 epitelio pigmentario, células de Müller y conos para producir un aumento del flujo de cloruro de sodio a través del epitelio pigmentario. - Corticoides, por vía sistémica o inyectados por vía subtenoniana posterior, por vía periocular a nivel transeptal inferior o por vía intraocular. Los corticoesteroides son antiinflamatorios potentes que son utilizados en numerosas patologías oculares que provocan inflamación. Como ocurre en el resto de los tejidos su acción sobre los tejidos inflamados del ojo no es específica por lo que sólo se trata de una terapia sintomática y paliativa. Los efectos que provocan los corticoides a nivel retiniano son: Topografía: Figura 1. • Reducción del consumo de oxígeno e incremento el contenido de glucógeno. • Reducción de la actividad del piruvato y succinildeshidrogenasa. • Vasoconstricción y reducción de la presión capilar en los vasos retinianos, manifestándose más en los capilares próximos a la fóvea. Caso Clínico Mujer, 48 años. Acude a nuestra consulta refiriendo visión borrosa en OI desde hace 1 año. Como antecedentes personales presenta una talasemia minor, la tensión arterial alta aunque controlada con medicación y ha sido intervenida de tiroides hace 10 años. 1º Revisión Refracción: Su gafa: –1.75 esf Rx: –5.00esf –0.575cil a 80º AV 0.15. AV 0.3d. Figura 2. Cirugía cataratas Se realiza una facoemulsificación en OI. Se realiza una incisión a 80º de 2.8mm para compensar el astigmatismo topográfico de cara anterior que presenta la paciente. Se implanta una LIO difractiva TECNIS Multifocal de AMO, de potencia +17.00 Dp. La cirugía se concluye sin incidencias. El tratamiento posquirúrgico que se prescribe es Tobradex colirio (una gota cada dos horas) ya que se trata de una asociación de un antiinflatmaorio esteroideo (Dexametasona 1mg) y un antibiótico aminoglucósido (Tobramicina 3mg). Revisión Día 1 post Cirugía Biomicroscopia: Huso de Krukenberg. Catarata nuclear++. Fondo de Ojo: Papila bien. Presenta un agujero en el ecuador a la I con lo que se ha de fotocoagular con laser Argón. La paciente no presenta ningún cuadro de dolor, molestias,... y manifiesta estar muy contenta. Av 0.9d sin compensación Biomicroscopía: Normal Tratamiento: Tobradex cada 4 horas 15 días después de la fotocoagulación se vuelve a revisar el fondo de ojo y se observa que el agujero está bien sellado con lo que se procede días después a la cirugía de la catarata. Gaceta Optica Revisión Día 15 post Cirugía Av 0.9 sin compensación Biomicroscopía: Normal 408 octubre 21 Científico 2 27/9/06 17:50 Página 12 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Tratamiento: Acular 5 días cuatro veces al día, 5 días tres veces al día, 5 días dos veces al día y 5 días una vez al día. El Acular es un antiinflamatorio no esteroideo y analgésico que actúa inhibiendo reversiblemente la síntesis de prostaglandinas en el humor acuoso tras su administración por vía oftálmica. Biomicroscopía: Similar visitas anteriores. Fondo de ojo: Posible edema macular quístico por lo que se prescribe una OCT (tomografía de coherencia óptica) que confirma el diagnóstico. Revisión Día 30 post cirugía Av 0.9 sin compensación. Av cerca Fila 1 sin compensación. Biomicroscopía normal. Figura 4. El espesor retiniano, en la zona de la fóvea, llega hasta las 532 micras cuando el valor considerado dentro de la norma debe estar entre 130 y 210 aproximadamente. Tratamiento: Alta quirúrgica Dos meses después de hacer recibido el alta quirúrgica la paciente acude a la consulta de manera urgente. Presenta pinchazos en su OI y ha perdido AV. Refracción: +0.50 esf –0.75 cil a 65º con En la gráfica se observan los valores que se consideran dentro de la norma para un paciente de la edad del nuestro (color verde). AV 0.7d. Biomicroscopía Huso de Krukenberg y pseudofaquia correcta. Pequeño papiloma en párpado inferior. Fondo de ojo Desprendimienro posterior de vitreo. Mácula con aspecto normal. No presenta signo de hendidura. Tratamiento: Acular cada 8 horas durante una semana 15 días después de la última visita la paciente vuelve a acudir a nuestro centro. Refiere que en los últimos días ha perdido AV. Refracción: AV espontánea 0.3d. No mejora con compensación. Figura 5. Tratamiento: Se decide tratar a la paciente con inyecciones perioculares de Trigon Depot 4mg (Triancinolona), un corticoide con acción antiinflamatoria e inmunosupresora ques e inyecta en ese momento en consulta y con Acular (antiinflamatorio no esteroi deos), con una posología de una gota cada 8 horas. Revisión Día 15 postratamiento Figura 3. En la imagen se observa un incremento pronunciado del espesor retiniano, en especial a nivel macular donde ha desaparecido la depresión foveolar. Se observan las formaciones quísticas producidas por la acumulación de fluido intrarretiniano. Hay una mínima reflectividad en la zona de los espacios quísticos y las paredes de las cavidades. 22 octubre 408 Se mantienen todos los parámetros similares a la visita anterior. En la imagen obtenida con la OCT se observa el edema macular aunque los quistes apenas pueden apreciarse. El mayor Gaceta Optica Científico 2 27/9/06 17:50 Página 13 espesor retiniano ha pasado de las 545 micras a 515 micras. deza visual y negando la existencia de síntomas. Refracción: +0.75 esf –0.75 cil a 65º AV: 1d Biomicroscopio: Polo anterior sin alteraciones significativas. Fondo de ojo: Normal. Figura 6. Revisión Día 30 post tratamiento Refracción: +0.50 esf –0.75 cil a 65º AV: 0.7 BiomIcroscopio: Igual a visitas anteriores. Fondo de ojo: Se aprecia una clara mejoría en el edema macular. Se prescribe una nueva inyección de Trigón Depot de 4mg. Revisión Día 60 post tratamiento Figura 9. En la OCT que se realiza a la paciente no se observa ninguna alteración retiniana. El espesor en la zona foveal es de 215 micras, lo que se considera dentro de la normal. La paciente manifiesta una clara mejoría de sus estado. Refracción: +0.75 esf –0.75 cil a 70º AV= 0.9- Figura 7. Se sigue observando un aumento del espesor retiniano aunque mucho menos que en la primera OCT que se tomó a la paciente. Ya se observa la depresión foveolar y los quistes también han desaparecido. En la zona foveolar el espesor retiniano ya es de 230 micras aproximadamente Figura 10. La paciente recibe el alta terapéutica. * Datos de los autores: ● EL Dr. Victoriano Elipe y el Dr. Jose Luis Bueno, desarrollan su labor profesional en el Instituto de Oftalmología Avanzada. BIBLIOGRAFÍA Figura 8. Tratamiento: Nueva inyección periocular de Trigón Depot Revisión Día 90 post tratamiento. La paciente acude a la consulta manifestando una total recuperación de su agu- Gaceta Optica 1. Edema macular cistoideo. Dodds et al. Mo en línea. Año 15. Número 1. Mayo 2002. 2. Suárez Baraza et al. 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