INSTANCIA GENERAL

ANEXO I: SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA REALIZACIÓN
D
E ACTIVIDADES DE INTERÉS SOCIAL DURANTE EL AÑO 2014
DE
ÁR
ÁREA DE BIENESTAR SOCIAL E IGUALDAD
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
CIF:
DIRECCIÓN (C., PL., AV...):
NÚM.
o KM:
BLOQUE:
CP:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
TEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
ESC.:
PISO:
PUERTA:
ESC.:
PISO:
PUERTA:
REPRESENTADA POR
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
DIRECCIÓN (C., PL., AV...):
NÚM.
o KM:
CP:
MUNICIPIO:
TEL.:
FAX:
BLOQUE:
PROVINCIA:
CORREO ELECTRÓNICO:
Como __________________________________________________________________________
El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la
representación en el momento procedimental que considere oportuno.
DATOS PARA COMUNICACIONES
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
DIRECCIÓN (C/, PL., AV...):
NÚM.
o KM:
BLOQUE:
CP:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
TEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
ESC.:
PISO:
PUERTA:
DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Y DE LA AYUDA SOLICITADA
De acuerdo con lo que establecen las bases reguladoras de subvenciones para la realització de actividades de interés social durante
el año 2014 SOLICITO: Una subvención para el proyecto
NOMBRE DEL PROYECTO:
CUANTÍA SOLICITADA:
FECHA DE INICIO DEL PROYECTO:
FECHA FINALIZACIÓN PROYECTO:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA
DOCUMENTO PROBATORIO DE ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ENTIDADES CIUDADANAS
DOCUMENTO PROBATORIO DE ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO UNIFICADO DE SERVICIOS SOCIALES
FOTOCOPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE.
FOTOCOPIA DEL DNI DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD
FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL (NIF)
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO.
DECLARACIÓN DE VIGENCIA DE LOS ESTATUTOS Y CARGOS REPRESENTATIVOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE, DE ESTAR AL CORRIENTE DE LAS
OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE SS Y DE NO INCURRIR PROHIBICIONES ART. 6 ORDENANZA MUNICIPAL.
DECLARACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE AYUDAS Y CONCESIONES EFECTUADAS EN OTRAS INSTITUCIONES
CERTIFICADO BANCARIO CON LOS DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DONDE SE DEBE EFECTUAR EL INGRESO.
OTROS:
De acuerdo con la instrucción de Alcaldía, de 22 de julio de
2011, ejerzo el derecho de opción lingüística y solicito recibir
las futuras notificaciones de este procedimiento, si se dictan,
en:
Castellano
Palma, …… d…………………….... de ................
(firma)
(firma y sello de la entidad)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
Catalán
ANEXO II: PROYECTO PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES
DE INTERÉS SOCIAL DURANTE EL AÑO 2014
ÁREA DE BIENESTAR SOCIAL E IGUALDAD
1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
CIF:
DIRECCIÓN (C., PL., AV...):
NÚM.
o KM:
BLOQUE:
CP:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
TEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
ESC.:
PISO:
PUERTA:
1.2. PERSONA RESPONSABLE DEL PROYECTO
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
CARGO:
TEL. CONTACTO:
1.3. INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ENTIDADES CIUDADANAS
NÚM:
1.4. INSCRIPCIÓN REGISTRO DE ASOCIACIONES DE LAS ISLAS BALEARES
NÚM:
1.5. PROYECTOS Y/O ACTIVIDADES GESTIONADAS DURANTE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
AÑO
PROYECTO / ACTIVIDAD
COLECTIVO
CUANTÍA
REGIDURÍA
SUBVENCIÓN
MUNICIPAL
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
2. IDENTIFICACIÓN Y RESUMEN DEL PROYECTO
DATOS DEL PROYECTO
2.1. DENOMINACIÓN DEL PROYECTO:
2.2. ANTECEDENTES (Especificar si el proyecto es nuevo, continuación o complementario de otro):
2.3. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO (Necesidad o problemática detectada que se quiere abordar. Perfil descriptivo de la población
y del barrio vulnerable):
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
2.4. ASPECTOS INNOVADORES DEL PROYECTO
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
3. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DEL PROYECTO
OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DEL PROYECTO
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
ACTIVIDADES
4. METODOLOGÍA / ESTRATEGIA
METODOLOGÍA / ESTRATEGIA (Tipo de coordinación, temporalización de éstas, implicados,....)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
5. POBLACIÓN BENEFICIARIA/ ÁREA DE INTERVENCIÓN Y OTROS ASPECTOS DEL
PROYECTO
5.1. ÁREA DE INTERVENCIÓN / POBLACIÓN DESTINATARIA
LÍNEAS DE SUBVENCIÓN:
Eje 2. El riesgo de exclusión social de los niños/as y de sus familias.
Medida 2.2.-Las acciones comunitarias para favorecer y generar contextos
preventivos.
POBLACIÓN BENEFICIARIA:
PERSONAS INMIGRANTES
PERSONAS MAYORES
FAMILIA
Eje 2. El riesgo de exclusión social de los niños/as y de sus familias.
Medida 2.3.- La prevención del abandono escolar.
Medida 2.5.- El apoyo socioeducativo a las familias con niños/as y jóvenes
en situación de riesgo.
Medida 2.7.- El riesgo de exclusión de los jóvenes con déficits formativos y
falta de trabajo.
Eje 3. - El derecho de igualdad de trato y oportunidades entre mujeres y
hombres y la eliminación de cualquier forma de violencia machista
Medida 3.3.- Atención social a personas que ejercen la prostitución (PEP).
Eje 5. La convivencia y la cohesión para favorecer la integración social
en la comunidad.
Medida 5.5.- El impulso de los procesos de mejora en los barrios de Palma
con las entidades, instituciones y asociaciones presentes en el territorio.
INFANCIA / JUVENTUD
COLECTIVOS DESFAVORECIDOS
VOLUNTARIADO
DROGODEPENDENCIAS
MUJER
PERSONAS EN RIESGO DE EXCLUSIÓN SOCIAL
POBLACIÓN GENERAL
OTROS (INDICADLOS)
Eje 5. La convivencia y la cohesión para favorecer la integración social
en la comunidad.
Medida 5.7 La prevención del consumo de drogas y otras adicciones con
entidades y servicios en los barrios priorizados y en los de intervención
comunitaria en general.
5.2. DATOS POBLACIÓN BENEFICIARIA
NÚMERO DE PERSONAS BENEFICIARIAS: DIRECTAS:
INDIRECTAS:
DETALLAR PERFIL POBLACIÓN BENEFICIARIA:
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
PARTICIPACIÓN DE LAS PERSONAS BENEFICIARIAS EN EL PROYECTO:
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
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6. TEMPORALIZACIÓN Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TEMPORALIZACIÓN DEL PROYECTO (establecer día/mes/año)
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACIÓN:
CRONOGRAMA
MESES
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
NÚM.
BENEFICIARIOS
POR ACTIVIDAD
HORARIO DE
LA
ACTIVIDAD
1
2
3
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7. RELACIONES Y PARTICIPACIÓN CON OTRAS ENTIDADES
7.1. RELACIONES CON OTRAS ENTIDADES
NOMBRE DE LAS ENTIDADES CON LAS QUE
TRABAJA CONJUNTAMENTE
TIPO DE RELACIÓN
BARRIO
DE MANERA
DE MANERA
RED A LA
HABITUAL
OCASIONAL
CUAL PERTENECE
COLECTIVO
7.2. COORDINACIÓN CON OTRAS ENTIDADES (Concertación del proyecto, constitución de redes, cómo se participa y
cuáles son sus aportaciones en el desarrollo del proyecto)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
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8. GESTIÓN DEL PROYECTO
8.1. RECURSOS HUMANOS (Especificar la titulación, funciones, años de experiencia, dedicación de horas
semanales,...)
8.2. RECURSOS MATERIALES (Descripción del local, instalaciones y dotaciones necesarias para la ejecución
del proyecto)
8.3. VOLUNTARIADO (Funciones, años de experiencia, dedicación de horas semanales,...)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
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9. EVALUACIÓN DEL PROYECTO
9.1. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROYECTO
9.2. RELACIÓN DE OBJETIVOS CONCRETOS E INDICADORES PREVISTOS
OBJETIVO 1
INDICADOR
RESULTADO
OBJETIVO 2
INDICADOR
RESULTADO
OBJETIVO 3
INDICADOR
RESULTADO
OBJETIVO 4
INDICADOR
RESULTADO
OBJETIVO 5
INDICADOR
RESULTADO
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
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10. PRESUPUESTO
PRESUPUESTO TOTAL DEL PROYECTO (RECURSOS HUMANOS, MATERIALES, TÉCNICOS,…)
IMPORTE
CONCEPTO
SOLICITADO A LA
REGIDURÍA
BIENESTAR SOCIAL*
OTRAS
FINANCIACIÓN
PROPIA
APORTACIONES /
SUBVENCIONES
IMPORTE TOTAL
POR CONCEPTO
COSTES DIRECTOS
COSTES INDIRECTOS
TOTAL PRESUPUESTO
* Esta cantidad en ningún caso será superior al 80% del coste total del proyecto subvencionado
Palma,…… d…………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
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ANEXO III: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE VIGENCIA DE LOS ESTATUTOS Y DE LOS
CARGOS REPRESENTATIVOS, DE ESTAR AL CORRIENTE DE OBLIGACIONES
TRIBUTARIAS Y DE SEGURIDAD SOCIAL Y DE NO INCURRIR EN NINGUNA DE LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL ARTICULO 6 DE LA ORDENANZA MUNICIPAL
DATOS DEL PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL., AV...):
NÚM. o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC.:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa la vigencia de los estatutos de la entidad que represento, los cuáles se adjuntan como documentación anexa a esta
solicitud.
DECLARO bajo juramento/promesa la vigencia de los cargos representativos de la entidad solicitante que represento.
DECLARO bajo juramento/promesa que la entidad que represento:
1.
Está al corriente de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Seguridad
Social impuestas por la normativa vigente.
2.
No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni a ningún procedimiento sancionador.
3.
No se encuentra en ninguno de los casos de incapacidad e incompatibilidad que determina el artículo 6 de la Ordenanza General de Subvenciones del
Ayuntamiento de Palma el cuál, a continuación se transcribe:
No podrán obtener la condición de beneficiarios o entidad colaboradora de las subvenciones:
1.
Las personas o entidades en las cuales concurra alguna de las circunstancias siguientes:
a) Haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas.
b) Haber solicitado la declaración de concurso, haber estado declarados insolventes en cualquier procedimiento, encontrarse declaradas en concurso,
estar sujetas a intervención judicial o haber sido inhabilitadas de conformidad con la Ley concursal, sin que haya concluido el período de
inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.
c) Haber dado lugar, por causa de haber sido declaradas culpables, a resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración.
d) Estar inmersa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas
jurídicas, en algunos de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de incompatibilidades de los miembros del Gobierno de la Nación y de los
altos cargos de la Administración General del Estado; de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del personal al servicio de las
administraciones públicas; o tratarse de cualquiera de los cargos electos regulados en la Ley orgánica 5/1985, de 19 de junio, del régimen electoral
general, en los plazos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regula estas materias.
e) No encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o ante la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en
la forma que se determine reglamentariamente.
f)
Tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal.
g) No encontrarse al corriente de pago de las obligaciones para el reintegro de les subvenciones en los términos que reglamentariamente se determinen.
h) Haber sido sancionado mediante Resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según esta Ley o la Ley general tributaria.
2.
Cualquiera de los miembros de las agrupaciones de personas sin personalidad jurídica cuando concurran alguna de las circunstancias descritas en las
letras anteriores.
3.
Las asociaciones incursas en las causas de prohibición previstas en los apartados 5 y 6 del artículo 4 de la Ley Orgánica 1/2002, de 22 de marzo,
reguladora del derecho de asociación.
4.
Las asociaciones respecto de las que se haya suspendido el procedimiento administrativo de inscripción por encontrarse indicios racionales de ilicitud
penal, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 30.4 de la Llei orgànica 1/2002, de 22 de marzo, reguladora del derecho de asociación.
(Señalar una de las dos opciones)
Nuestra entidad autoriza al Ayuntamiento de Palma, de conformidad con lo que dispone el artículo 22.4 de RD 887/2006, de 21 de julio, en relación a la
acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y en materia de seguridad social establecidas en los artículos 18 y 19 del mencionado texto
legal y a la obtención de forma directa de la acreditación de las circunstancias previstas en los artículos 18 y 19 de la Ley referida.
Nuestra entidad no autoriza al Ayuntamiento de Palma a la obtención de forma directa de la acreditación del cumplimiento de estas obligaciones tributarias
y de las relativas a la Seguridad Social.
Palma,…… d…………………….... de .............. (firma y sello de la entidad)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
ANEXO IV: DECLARACIÓN DE DISPOSICIÓN DE LA ESTRUCTURA Y LA CAPACIDAD
SUFICIENTE PARA GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO DEL PROYECTO
SUBVENCIONADO
DATOS DEL PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL., AV...):
NÚM. o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC.:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa que la entidad que represento:
- Ha dispuesto de la estructura y la capacidad suficiente para ejecutar el proyecto definido en esta solicitud de subvención.
Palma,…… d…………………….... de .............. (firma y sello de la
entidad)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
ANEXO V: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U
OBTENIDAS PARA EL MISMO CONCEPTO
DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C., PL., AV...):
NÚM. o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC.:
PISO:
PRESIDENTE/A
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa que la entidad que represento, para realizar les actividades objeto de la
presente convocatoria, para las cuáles formula la petición de ayuda:
1. No ha solicitado subvenciones en ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la
Administración pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas
actividades para las que formula la petición de subvención.
Si no se ha solicitado ninguna ayuda, marcar una x
2. Ha solicitado y se encuentran pendientes de resolución las ayudas públicas que se indican a continuación:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
ACTIVIDAD
CANTIDAD
SOLICITADA
FECHA
3. Ha sido beneficiaria de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo
programa de actividades para el que solicita subvención:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
ACTIVIDAD
CANTIDAD
SOLICITADA
FECHA
4. Se compromete a comunicar por escrito a la Regiduría de Bienestar Social del Ayuntamiento de Palma,
inmediatamente después de que se le haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este
documento y que le sea otorgada para ejecutar las actividades para las cuáles ha solicitado la subvención.
Palma,…… d…………………….... de ................
(firma i segell de l’entitat)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
ANEXO VI: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE
PAGO DE LAS OBLIGACIONES POR REINTEGRO DE SUBVENCIONES
DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C., PL., AV...):
NÚM. o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC.:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa que la entidad que represento (señalar una de las dos opciones):
No se ha encontrado inmersa en ningún procedimiento de reintegro de subvenciones y, por tanto, nunca ha
tenido que pagar por obligaciones derivadas del reintegro de subvenciones.
Se encuentra al corriente de pago de las obligaciones derivadas de procedimientos por el reintegro de
subvenciones
Palma,…… d…………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)
ANEXO VII: SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le
informamos que todos los datos consignados por usted mas abajo irán a formar parte del fichero de terceros del
programa SICAL para poder consignar los pagos por transferencia que se le pueda deber. También informarle que
puede ejercer su derecho al acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de datos siempre que sea
preciso, dirigiéndose a las oficinas de Tesorería en Plaza Santa Eulalia, núm. 8 1º de Palma.
DATOS ACREEDOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE o RAZÓN SOCIAL o DENOMINACIÓN:
NIF:
DIRECCIÓN (C. , PL., AV. ..):
NÚM. o KM:
BLOQUE:
ESCALERA:
PISO:
TELÉFONO:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
PUERTA:
DATOS PARA LA TRANSFERENCIA
ENTIDAD:
SUCURSAL:
IBAN
1
2
3
LOCALIDAD
ENTIDAD
PROVINCIA
SUCURSAL
IBAN
DC
SWIFT
NÚM. CUENTA
4
OBSERVACIONES:
Bajo mi responsabilidad, DECLARO que los datos anteriores corresponden al c/c o a la libreta, abierta a mi nombre,
a la cuál quiero que sea transferido el importe de los pagos que el Ayuntamiento de Palma me haya de realizar.
DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA
Palma, …… d …………………….... de ................
(firma)
Los datos reseñados coinciden con los que se tienen
en esta oficina.
El/la director/ra
(firma y sello)
En el caso de que estos datos bancarios para las transferencias de tesorería, sean diferentes a los
presentados en la Convocatoria Pública de subvenciones para la realización de actividades de Interés
Social durante el año 2013, marcadlo con una x.
Benestar Social. Av. Gabriel Alomar, 18, 1a planta (edifici Avingudes) 07002 Palma de Mallorca.
Tel. 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (27/06/2014)