ImagenOpcional DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE LA FISTULA URETRO-VESICO-VAGINAL Nº Historia: NUM HISTORIA D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad, Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad, Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente DECLARO Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una CIRUGIA DE LA FISTULA URETRO-VESICO-VAGINAL La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos. Identificación y descripción del procedimiento Proceder al cierre quirúrgico de la comunicación del conducto urinario al la vagina. Puede realizarse vía abierta y por vía laparoscópica Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar. Corregir la incontinencia urinaria DE LA FÍSTULA.y cerrar la comunicación externa de la vagina-uretra Alternativas a dicho procedimiento. Sonda vesical y esperar su cierre espontáneo, muy poco frecuente. Absorbentes desechables para la incontinencia urinaria Consecuencias previsibles de su realización. Curación. Pueden persistir molestias miccionales posteriores Consecuencias previsibles de su no realización Persistencia de la fuga urinaria, desfuncionalización vesical, infecciones urinarias, maceración genital, escarificación Complicaciones o riesgos y fracasos. Muy importante, la posibilidad de RECIDIVA PRECOZ O TARDÍA Molestias miccionales tipo urgencia con o sin incontinencia por disminución de la capacidad vesical, a veces de difícil manejo ES POSIBLE PERO NO FRECUENTE, ESPERAR LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES: No conseguir mejoría en la calidad miccional, con persistencia de la incontinencia, al ser necesario intervenir en las proximidades del esfinter vesical externo No ser posible corregir la fístula por su complejidad. Hemorragia incoercible, tanto DURANTE EL ACTO QUIRURGICO COMO EN EL POSTOPERATORIO. Las consecuencias de dicha hemorragia son muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad mínima hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados. Problemas derivados de la herida quirúrgica: Disminución de la sensibilidad cutánea o vaginal. Infección en sus diferentes grados de gravedad. Apertura de la herida, que puede necesitar reintervenciones. Salida del paquete intestinal, necesitando reintervención. Lesiones vesicales, con OTRAS fístulas temporales o permanentes. Defectos estéticos por las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales. Intolerancia al material de sutura con necesidad de extracción quirúrgica. Formación de cálculos vesicales. Coito doloroso (dispareunia). Dolor en el pubis (osteitis de pubis). Dolor en miembros inferiores. Dolor pélvico crónico. Inestabilidad vesical. Complicaciones y problemas derivados del cateterismo ureteral, necesario para dejar la vejiga libre de orina (ver consentimiento informado de cateterismo ureteral). Complicaciones derivadas del uréter, estenosis fístulas por su proximidad, pudiera lesionarse, pudiendo precisar nuevas cirugías de diversa complejidad DE LOS RIESGOS ANESTESICOS SERA INFORMADO POR EL SERVICIO DE ANESTESIA DE LOS RIESGOS POSTOPERATORIOS Y COMUNES A TODA ACTIVIDAD QUIRURGICA SE LE INFORMA Y EXPLICA EN HOJA INDEPENDIENTE. Totalmente CONSCIENTE y A MI COMPLETA SATISFACCION he sido INFORMADA de los BENEFICIOS Y RIESGOS del procedimiento a que me someto, firmo la presente declaración OTORGANDO MI CONSENTIMIENTO para que el equipo médico del Servicio de Urología realice sobre mi persona todas aquellas acciones médicas y quirúrgicas que consideren convenientes. También declaro que he podido formular todas las preguntas que he creido convenientes, y me han aclarado todas las dudas planteadas. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice la CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA FÍSTULA En Lugar y fecha Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior. En Lugar y fecha Fdo.: El/La Paciente REVOCACIÓN Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad. con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad. con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En Lugar y fecha Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado