Guia Vulvovagintitis JUNI 2005 Rev.Dr.H Diaz

ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
GUIA DE ATENCIÓN EN
VULVOVAGINITIS
REVISADO POR
DR. HERNAN DIAZ CHARRYS
GINECO-OBSTETRA UNIDAD MATERNA
ESE - CEO
JUNIO 2005
ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
La vulvovaginitis es una condición inflamatoria del tracto genital bajo de la mujer,
usualmente por sobrecrecimiento bacteriano, responsable de la aparición de secreción de
flujo vaginal anómalo e irritante, maloliente o no, que produce malestar local (prurito o
quemazón) y que se puede acompañar de disuria y/o dispareunia.
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente de las consultas de atención
primaria. El 90% de las mujeres con sintomatología padecen vaginosis bacteriana
(gardnerella, principalmente), candidiasis o tricomonas. El restante 10% sufre otros
trastornos: ETS, atrofia vaginal, alergias e irritación química.
2. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGIA
No infecciosa:
 Irritación por lociones.
 Baños (duchas vaginales)
 Cuerpos extraños
Infecciosa:
 Gardnerella vaginalis
 Trichomonas
 Neisseria Gonorreae
 Cándida albicans
 Chlamydia trachomatis
 Herpes genital
La vulvovaginitis en embarazadas se distribuye de la siguiente manera:



Vaginosis bacteriana (50%)
Especies de Trichomonas (25%)
Especies de cándida (25%)
Los tres anteriores pueden encontrarse en la vagina de una mujer asintomática, estudios al
respecto no han podido elucidar la razón de que en ocasiones se produzcan síntomas
clínicos.
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Vaginosis bacteriana: se cree que la infección es debida a sobrecrecimiento de Gardnerella
vaginalis, mientras que concentraciones de anaerobios y posiblemente Mycoplasma
hominis pueden aumentar, y las concentraciones de lactobacilos disminuyen. La vaginosis
bacteriana generalmente se considera una enfermedad de mujeres con vida sexual activa,
posiblemente por la alcalinización de la vagina durante el intercambio sexual.
Trichomonas vaginalis: causa trichomoniasis. Del 3-10% de las mujeres sintomáticas
mostraron evidencia de infección por tricomonas. Esta ETS usualmente coexiste con otras
ETS. El período típico de incubación es de 1 semana.
Candidiasis vaginal: generalmente es causada por Cándida albicans y ocasionalmente por
Cándida glabrata o Cándida tropicalis. Se encuentra en la vagina del 25% de las mujeres
asintomáticas. La infección ocurre por sobrecrecimiento de Cándida, posiblemente inducido
por antibióticos del amplio espectro, estados de inmunosupresión, u otros factores que
influyen en el entorno vaginal.
El Estreptococo beta-hemolítico del grupo A ocasionalmente produce vulvovaginitis
dolorosa, y por lo general el microorganismo se encuentra alojado en otra parte del cuerpo
de manera concomitante; los cultivos diagnostican la condición.
Gonorrea: Causada por Neisseria Gonorreae. 30 – 60% pacientes son sintomáticas, puede
originar flujo purulento, fétido, abundante y produce irritación perineal y proctitis y
manifestaciones en un 40% de mujeres sintomáticas de endometritis, salpingitis y
peritonitis, con secuelas de infertilidad hasta en un 20% de los casos.
Herpes genital: Causada por Herpes virus tipo 2, siendo el ser humano la única fuente
natural, de contaminación sexual.
Se manifiesta 3 días después del contacto en forma de vesículas múltiples, con dolor
intenso, estas se rompen y dejan ulceraciones y edema. Remite Espontáneamente de 7 –10
días, localizándose el virus en los ganglios de las raíces sacras y cae en periodo de latencia
y recidivas
FACTORES CONDICIONANTES:









Elevación de pH vaginal (semen, menstruación, menopausia)
Cambio de la Flora Normal (menopausia, prepúberes)
Escasa higiene perineal
Promiscuidad sexual
Pareja promiscua
Embarazo
Inmunosupresión
Enfermedades concomitantes (DM, prolapsos, AR, LES, VIH)
Cuerpos extraños
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3. CLASIFICACIÓN CIE 10
N 942
F525
N760
N952
N761
N771
VAGINISMO
VAGINISMO NO ORGANICO
VAGINITIS AGUDA
VAGINITIS ATROFICA POSTMENOPAUSICA
VAGINITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA
VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS EN ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
4. DIAGNOSTICO
4.1. CRITERIOS CLINICOS:
Ver tabla 1.
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Germen
Cándida
Albicans
Trichomona
Vaginalis
Gardnerella
Vaginalis
Neisseria
Gonorreae
Chlamydia
Trachomatis
Cuerpo
Extraño
Fact. predisponentes
Embarazo,
anticonceptivos orales,
DM, antibioticoterapia
de amplio espectro, ropa
ajustada, humedad,
inmunosupresión
Promiscuidad sexual,
pareja promiscua, otras
ETS.
Vida sexual activa, DIU,
embarazo, falta de
higiene personal.
Sintomatología Gral.
Prurito intenso, dolor,
quemazón, dispareunia,
disuria.
Exacerbado por el ciclo
menstrual.
Características del flujo
especuloscopia
Blanquecino, liquido, de Presencia de “natas
homogéneo a grumoso,
blancas” adheridas al
sin olor característico.
cuello y vagina, que al
desprender produce
pequeño sangrado.
Dispareunia, disuria,
eritema vaginal, prurito.
Desde blanquecino hasta
amarillo verdoso,
líquido, abundante,
espumoso, olor a aminas.
Blanco/grisáceo,
ligeramente espeso,
adherente, olor a
pescado.
Lesiones petequiales,
zonas hiperémicas y
hemorrágicas, (cervix en
fresa)
No signos de
inflamación, flujo
abundante.
Amarillo, fétido,
abundante.
Sin características
específicas.
Purulento, abundante,
fétido, hemorrágico.
Inespecífico
No-prurito ni irritación.
CRITERIOS DX:
 Secreción
homogénea
 PH > 4,5
 Olor a aminas con o
sin KOH
 Células guía
(mínimo 20%)
Igual que en Trichomona Sintomatología urinaria,
bartolinitis
Generalmente asociada a Flujo rebelde al tto.
infección gonocócica
Falta de higiene perineal Dolor intenso
Tampones por más de 6
horas
DIU
Ph vaginal
4 – 4,5
> 5,5
>4,5
Vagina hiperémica,
edematosa.
Presencia del cuerpo
extraño.
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA VULVOVAGINITIS
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4.2. CRITERIOS PARACLINICOS
Básicamente, el diagnóstico de la vulvovaginitis es de carácter clínico, en raras ocasiones se
requiere la utilización de ayudas diagnósticas. En el primer nivel de atención se cuenta con
la posibilidad de realizar:
 Gram de la secreción vaginal,
 Cultivo de Thayer Martín en el caso de sospecha de infección por Neisseria
Gonorreae. (Primer nivel)
5. TRATAMIENTO:
Los tratamientos deben administrarse para ambos compañeros sexuales, en caso de
reinfestación, averiguar usualmente por la presencia de un 3er compañero sexual.
VAGINOSIS POR GARDENELLA
Primera elección
Metronidazol VO 500 mg c/12h por 7d.
Metronidazol VO 250 mg c/8h por 7 d.
Metronidazol 2 g VO dosis única.
Recordar que su uso está contraindicado en
el primer trimestre de gestación.
VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA, según severidad
Severidad
Leve o moderada
Primera elección
Alternativa
Clotrimazol óvulos, 150 – Nistatina óvulos, 100.000 UI,
200 mg, 1 vez al día/3d.
1 vez al día /3d*
Clotrimazol crema 2%, 1 vez
al día/ 5 – 7 d.
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Severa
No tolerancia a
medicamentos tópicos
Recurrente
Embarazada
Ketoconazol 400 mg, VO, al Fluconazol 150 mg VO por 1
día/5d
día
Itraconazol 200 mg/3d, VO*
Clotrimazol óvulos, 1 vez al
día/ 1-2 semanas
Clotrimazol, 1 ovulo/mes, en Fluconazol
150
fase postmentrual por 6 VO/mes/6 meses
meses
Profilaxis
mg
VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONA
Condición
No embarazo
Primera elección
Recurrencias
Metronidazol 2 gr., VO dosis Metronidazol 2 gr. VO/día
única
por 3-5 días.
Embarazo II y III trimestre
Metronidazol 500 mg VO
c/12h por 7 días
NEISSERIA GONORREA
No debe olvidarse su asociación con Chlamydia
ELECCIÓN
PNC G procaínica 4.8 millones IM
½ en C/ glúteo
Ampicilina 3.5 gr VO
Amoxicilina 3 gr VO
+
1 gr PROBENECID
+
Tetraciclina 500mg 4v/d/7d
Ó
Doxiciclina 100mg 2v/d/7d
ALERGIAS
Espectinomicina * 4 gr IM
(2 gr en cada glúteo)
ó
Eritromicina etilsuccinato
500mg 4v/d/7 días.
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HERPES GENITAL
ELECCIÓN
ACICLOVIR 200 MG 5V/día /10d
OTROS
Yodopolivinil pirrolidona para aplicación 2v /d / 5d
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MEDICAMENTOS DEL ACUERDO 228 UTILIZADOS PARA
EL TRATAMIENTO
PRINCIPIO ACTIVO
Metronidazol
Metronidazol
Tinidazol
Ampicilina
anhidra
trihidrato
Ampicilina
anhidra
trihidrato
Ampicilina
anhidra
trihidrato
Ampicilina
anhidra
trihidrato
Ampicilina (sal sódica)
Ampicilina (sal sódica)
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
CONCENTRACION
FORMA FARMACEUTICA
250 mg tabletas
500 mg tabletas
500 mg Tableta
o 250 mg tableta o cápsula
o 500 mg tableta o cápsula
o 125 mg/5 ml (2,5%) suspensión oral
o 250 mg/5 ml (5%) suspensión oral
500 mg de base polvo para inyección
1 g de base polvo para inyección
250 mg de base tableta o cápsula
500 mg de base tableta o cápsula
125 mg/5 ml de base (2,5%)
suspensión oral
Amoxicilina
250 mg/5 ml de base (5%) suspensión
oral
Eritromicina (etilsuccinato o 500 mg tabletas o cápsulas
esterearato)
Eritromicina (etilsuccinato o 250 mg / 5 ml de base suspensión
esterearato)
oral
Doxiciclina
100 mg tabletas o cápsulas
Tetraciclina clorhidrato
500mg cápsulas.
Penicilina G procaínica
400000 U I para inyección
Penicilina G procaínica
600000 U I para inyección
Fluconazol
200 mg cápsulas
Ketoconazol
200 mg tabletas
Aciclovir
200 mg tabletas
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Clotrimazol
Clotrimazol
Metronidazol
Nistatina
Estrógenos conjugados
1% crema Vaginal
100mg óvulos o tableta vaginal
500 mg óvulo o tableta vaginal
100.000 UI óvulo o tableta vaginal
.625 mg crema vaginal
6. CRITERIOS DE REMISIÓN
Usualmente esta patología es de manejo en primer nivel de atención, debido a la alta
frecuencia con que se presenta, factor que contribuye a que el médico general la maneje de
manera adecuada en la gran mayoría de las situaciones; por otra parte no constituye una
entidad que ponga en peligro la vida de la paciente. Por lo anterior, la remisión a un mayor
nivel de complejidad casi nunca es requerida, sin embargo hay que tener en cuenta algunas
situaciones que podrían requerir INTERCONSULTA:
 En el niño en quien se sospecha abuso sexual, debe informarse al bienestar
familiar y a la policía. De ser posible se debe considerar la consulta con médico
experimentado en el área de abuso del niño.
 Paciente con un cuerpo extraño vaginal que es difícil de observar o en quien el
cuerpo extraño es difícil de retirar, puede requerir sedación o referencia a un
ginecólogo para el examen bajo anestesia general, en cuyo caso habría que remitir a
un nivel de complejidad más alto.
 Pacientes con infecciones que son difíciles de tratar o que son de carácter recurrente
pueden requerir la consulta especializada por ginecología.
7. SEGUIMIENTO
En el caso de vulvovaginitis no complicada, se puede realizar un control por consulta
externa en 5 – 7 días para evaluar la respuesta terapéutica; sin embargo, para los casos de
vulvovaginitis recurrentes, especialmente por cándida es necesario buscar patologías
subyacentes (DM) o estados de inmunosupresión en la paciente.
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8. CONDUCTA EDUCATIVA
 Evitar el uso de jabones y/o si se usan serán de pH ácido para no alterar más el
ecosistema vaginal.
 Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón.
 Evitar la humedad.
 Incentivar un adecuado aseo personal
 Evitar la promiscuidad sexual
 Utilizar métodos de barrera que evitan el contagio de ETS
 Adecuado control de enfermedades subyacentes
 Evitar el uso prolongado de tampones (> 6h)
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BIBLIOGRAFÍA
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No infecciosa
Irritantes
Baños o
duchas
Educación
Recomendaciones
Control consulta
externa
Leve/moderada
Clotrimazol óvulos,
150 – 200 mg, 1 vez
al día/3d
o
Clotrimazol crema
2%, 1 vez al día/5-7d
Tratamiento a la
pareja sexual
Infecciosa
Fresco – Gram
Y se cita a los 2 días con médico de p y p en
la embarazada
Cuerpo extraño
Extracción de
cuerpo extraño
Cándida
Severa
No tolera tópicos
Recurrente
Ketoconazol 400
mg, vo, al día/5d
Tratamiento a la
pareja sexual
Embarazada
Trichomona
Gardnerella
Chlamydia
No embarazo
II / III trimestre
Metronidazol
250 mg VO
C/8h x 7 días
Doxiciclina 100
mg, VO, c/12h, 710d
en no
embarazadas
Metronidazol 2g
VO, dosis única
o
500 mg c/12h
por 7 d
+
Metronidazol
óvulos, 500 mg
día, 3d
Clotrimazol
óvulos, 1 vez al día
por 1-2 semanas
Tratamiento a la
pareja sexual
500 mg, VO,
c/12h, 7d
2 gr VO dosis
única
Eritromicina
500 MG c/6h/7d
en embarazadas
Tratamiento a la
pareja sexual
Tratamiento a la
pareja sexual
Tratamiento a la
pareja sexual
Se cambia el medicamento ò se
remite al segundo nivel
Se solicita gram de control después del tratamiento
+
13
Se solicita gram según factores de riesgo
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