Intolerancia y pseudointolerancia alimentaria: Métodos diagnósticos no fundamentados Manuel Martín Esteban Servicio de Alergología Una necesidad ... ... y también un placer “... quod ali cibus est, aliis fuat acre venenum.” Titus Lucretius Carus De Rerum Natura (Lib. 4, 637) • Concepto • Bases patogénicas • Procedimientos de diagnóstico Métodos empleados Parámetros determinados Interpretación de datos Reacciones adversas a alimentos Características diferenciales Reacción Reacción de tóxica intolerancia Reacción alérgica Factores del alimento/aditivo + - - Factores del individuo - + + Patogenia Diversa no inmunológica Inmunológica Reacciones adversas a alimentos Reacciones tóxicas Hipersensibilidad (Alergia) IgE mediadas (EAACI, 1994) No IgE Reacciones no tóxicas Intolerancia Farmacológicas Enzimáticas Metabólicas Reacciones adversas a alimentos Reacciones tóxicas Hipersensibilidad (Alergia) IgE mediadas (EAACI, 1994) No IgE Reacciones no tóxicas Intolerancia Farmacológicas Enzimáticas Metabólicas Reacciones tóxicas por alimentos Etiología 1. Agentes químicos añadidos 2. Agentes contaminantes naturales 3. Agentes tóxicos naturales preexistentes 4. Agentes tóxicos naturales generados Reacciones adversas a alimentos Reacciones tóxicas Hipersensibilidad (Alergia) IgE mediadas (EAACI, 1994) No IgE Reacciones no tóxicas Intolerancia Farmacológicas Enzimáticas Metabólicas Alergia alimentaria de tipo inmediato (mediada por IgE) Peculiaridades clínicas • Respuesta inmediata s/ingestión • Respuesta clínica variable • • (mecanismos de amplificación, etc.) Grado de sensibilización: no predice En general, a mayor sensibilización, mayor respuesta Alergia alimentaria no inmediata (no mediada por IgE) • Mediadas predominantemente por células T: Enfermedad celíaca Enteropatías • Mediadas predominantemente por eosinófilos: Gastroenteropatías eosinofílicas Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad (Gell&Coombs) Leucocito PMN Depósito de complejos inmunes Complemento Anticuerpo Antígeno Tejido Membrana basal Reacción Tipo III (Complejos inmunes) Enfermedades por complejos inmunes • • • • • • • • Mediadas por anticuerpos IgG Complejos Ag-Ac en exceso de antígeno Los complejos no se aclaran adecuadamente por el SER Los complejos inmunes se depositan en los tejidos Activación del complemento Atracción de PMN al lugar del depósito Producción de lesión local Reacciones tipo de la enfermedad del suero Tipos de enfermedades por complejos inmunes Causa Antígeno Órgano de depósito Infección persistente Antígeno microbiano Órgano infectado Autoinmunidad Antígenos propios Extrínseca Ambiental (polvos orgánicos) Riñón, articulaciones, arterias, piel Riñón, articulaciones, arterias, piel Determinación de IgG específica • Aspergilosis broncopulmonar alérgica • Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica) • Enfermedad celíaca y otras enteropatías • Seguimiento de inmunoterapia Índice de exposición antigénica Reacciones adversas a alimentos Reacciones tóxicas Hipersensibilidad (Alergia) IgE mediadas (EAACI, 1994) No IgE Reacciones no tóxicas Intolerancia Farmacológicas Enzimáticas Metabólicas Intolerancias alimentarias metabólicas (por defecto enzimático) Situación Deficiencia enzimática Déficit de disacaridasas Lactasa, sacarasa Galactosemia Gal-1-P uridil transferasa Uridín difosfato-epimerasa Fenilcetonuria Fenilalanin-hidroxilasa Intolerancia al alcohol Aldehido-dehidrogenasa Favismo Glucosa-6-P-dehidrogenasa Intolerancia a histamina (?) Diamino-oxidasa (?) Acción Farmacológica de los Alimentos Alimento Sistema endógeno de mediadores Órgano de choque Normal Alt. genética Enfermedad Intolerancias alimentarias farmacológicas (acción farmacológica de los alimentos) • Aminas vasoactivas: • Metilxantinas: Cafeína Diaminas: Histamina Teobromina Monoaminas: Teofilina Tiramina Feniletilamina Serotonina Dopamina • Otros: Capsaicina Etanol Miristina Aditivos alimentarios: Clasificación De alto p.m. (proteínas) De bajo p.m. Reacciones adversas a Aditivos Alimentarios: Prevalencia/Incidencia Baja: z z z Alto consumo Pocas reacciones descritas Pocos aditivos implicados Desconocida: z z Casos anecdóticos Falta de estudios epidemiológicos. Aditivos más frecuentemente relacionados con patología COLORANTES: z Tartrazina: Urticaria crónica, asma. CONSERVANTES: z Sulfitos: Asma; anafilaxia; eritema; urticaria. z Benzoatos: Urticaria; angioedema. z Nitritos: Intoxicación, metahemoglobinemia. POTENCIADORES DEL SABOR: z Glutamato monosódico: Sínd restaurante chino. Métodos diagnósticos • Adecuado • Elección – información • Realización – control de calidad • Limitaciones – sensibilidad, especificidad • Interpretación – significado real • Ventajas e inconvenientes • Rentabilidad (eficiencia) • Posibilidades de abuso Reacciones adversas a alimentos: Métodos diagnósticos • Historia clínica • Diagnóstico patogénico y etiológico – procedimientos in vivo, in vitro: Mecanismo inmunológico 9Mediadas por IgE 9No mediadas por IgE Mecanismo no inmunológico • Confirmación: prueba de provocación Reacciones adversas a alimentos: Métodos diagnósticos Diagnóstico patogénico y etiológico • Reacciones alérgicas a alimentos: 9 Métodos inmunológicos: IgE específica Otros Ac (EC), IC (si biopsia) • Reacciones de intolerancia a alimentos 9 Métodos bioquímicos Reacciones adversas a alimentos: Métodos diagnósticos Prueba de provocación • Patrón-oro en el diagnóstico • Comprobación de la etiología • No evidencia previa suficiente • Doble ciego controlada con placebo (salvo • lactantes con signos objetivables) Descarta seudoalergias y seudointolerancias Reacciones adversas a aditivos: Diagnóstico Historia clínica Relación Dieta de eliminación Remisión Prueba de provocación Reaparición Métodos en discusión o dudosos • Se utilizan para reacciones llamadas de intolerancia Reacciones de etiología y patogenia no establecidas No comprobadas por provocación en doble ciego • Métodos no proporcionados a su objetivo Interpretación mal definida Miden parámetros inmunológicos no aplicables Miden parámetros inexplicables Reacciones adversas a alimentos: Algunos métodos diagnósticos no fundamentados o controvertidos (sin base científica o discutibles) • Métodos “in vitro” Determinación de anticuerpos no IgE (IgG) Complejos inmunes circulantes Pruebas de citotoxicidad • Métodos “in vivo” Cinesiología aplicada (test muscular) Bioresonancia La intolerancia alimentaria, se debe a la formación de anticuerpos frente a determinados alimentos, pero no del tipo IgE (que desencadenaría un proceso alérgico), sino en una primera etapa del tipo IgA y tras múltiples estímulos a la formación de IgG. Determinados alimentos, pueden responder de una forma anormal, que en determinados casos pueden desencadenar trastornos digestivos, y en otros, sus manifestaciones pueden ser insidosas y difíciles de relacionar con el alimento, precisamente por ser patologías moderadas y de tipo crónico. http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w ... en determinados casos, se produce una sensibilización inmunológica, con la formación de anticuerpos, pero no del tipo IgE (que desencadenaría un proceso alérgico) sino en una primera etapa del tipo IgA y tras múltiples estímulos, formación de IgG (inmunoglobulinas G). Estamos por tanto, ante situaciones en las que determinados alimentos, pueden producir IgG específicas frente a alguna de sus proteínas características, como mecanismo inmunológico, y responder ante nuevas ingestas, de una forma anormal que puede, en determinados casos ser evidente, diarrea o trastornos digestivos, pero en muchos casos sus manifestaciones son insidiosas y difíciles de relacionar con el alimento, precisamente por ser patologías moderadas y de tipo crónico. http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w Pruebas de “Leucocitotoxicidad” • Test de Bryan: Fundamento: la adición de un alimento a sangre produce una disminución o muerte de leucocitos en sujetos “sensibilizados” Squier, Lee. J Allergy 1947. Bryan, Bryan. Laryngoscope 1960. • • ĺndice leucopénico de Vaughan (vía oral) (1945) Informes negativos de la AAAAI JACI, 1980 y 1984. • Versión moderna: Test ALCAT Test ALCAT “Antigen Leucocyte Cellular Antibody Test” “¿Test de respuesta celular a sustancias extrañas?” • Medida de cambios en el diámetro • leucocitario, tras incubación con alimentos, aditivos, hongos, colorantes, medicamentos, etc. Contaje electrónico con elaboración de un histograma http://alcat.ciclab.org/documentos/info.pdf Diario Médico, 14 nov 2005 Test ALCAT Diario Médico, 14 nov 2005 • Pasula MJ. The ALCAT test: in vitro procedure for determining food sensitivities. Folia Med Cracov. 1993;34(1-4):153-7. PMID: 8175054 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Mylek D. ALCAT Test results in the treatment of respiratory and gastrointestinal symptoms, arthritis, skin and central nervous system. Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):625-9. PMID: 8775317 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Buczylko K, Obarzanowski T, Rosiak K, Staskiewicz G, Fiszer A, Chmielewski S, Kowalczyk J. Prevalence of food allergy and intolerance in children based on MAST CLA and ALCAT tests. Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):452-6. PMID: 8775289 [PubMed - indexed for MEDLINE] •Mancini S, Fierimonte V, Iacovoni R, Spaini A, Viarani P, Pichi A. [Food allergy: comparison of diagnostic techniques] Minerva Pediatr. 1995 May;47(5):159-63. Italian. PMID: 7643816 [PubMed - indexed for MEDLINE] •Potter PC, Mullineux J, Weinberg EG, Haus M, Ireland P, Buys C, Motala C. The ALCAT test--inappropriate in testing for food allergy in clinical practice. S Afr Med J. 1992 Apr 4;81(7):384. No abstract available. PMID: 1561573 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Kruszewski J. [Diagnosis of allergic diseases] Pol Merkuriusz Lek. 2003 Jun;14(84):541-4. Review. Polish. PMID: 14524266 [PubMed - indexed for MEDLINE] Conclusiones • Fundamentos débiles o ausentes • Aplicación exclusiva en situaciones ambiguas o confusas • Ausencia de bibliografía en publicaciones sujetas a revisores • Resultados no comprobados con prueba de provocación • El método “crea” la enfermedad