infertilidad.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 14.
CASO CLINICO NUMERO 1.
MOTIVO DE CONSULTA: Femenino de 29 años de edad que acude a consulta
por deseo de embarazo.
AHF: Preguntados y negados.
APP: Grupo sanguíneo O positivo, cuadro inmunologico completo, niega
alergicos, traumaticos, quirurgicos y tranfucionales.
APNP: Originaria y residente de Cancún Q. Roo, ama de hogar, casada desde
hace 10 años, religión católica. Habita casa rentada, piso cemento, techo
concreto, cuenta con 1 cuarto, con todos los servicios de urbanización,
alimentación pobre en proteínas, rica en grasas saturadas.
AGO: Menarca a los 13 años, ciclo menstrual 28 x 5días, regular, IVSA 18
años, NPS1, DOC hace un año, G:0, A:0, C:0, P:0, FUM 02/03/09, MPF:
ninguno.
PADECIMIENTO ACTUAL: Acude por presentar galactorrea desde hace 3
años, oligomenorrea desde hace 1 año, con ciclos de 35x3 (opsomenorrea),
hisurtismo de 3 años de evolución, acne en línea mandibular y cuello, cefalea
punzante de 3 meses de evolución,
EXPLORACIÓN FISICA: peso 75 Kg., talla 1.50mt, temperatura 36.5ºc, Fc 78x´, Fr
18x´, IMC: 25.3, TA 100/ 60 mmHg.
Conciente, orientada en sus tres esferas neurológicas, buena coloración de
tegumentos, mucosas hidratadas, orofaringe sin alteraciones evidente, ruidos
cardiacos rítmicos y de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y
salida de aire, abdomen globoso ha expensas de tejido adiposo, depresible no
doloroso a la palpación, peristalsis presente, miembros pélvicos con hisurtismo, Tv
omitido, resto de la exploración sin patología aparente.
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
LABORATORIOS: QS: Glucosa: 88mg/dl, colesterol 160 mg/dl, Triglicéridos:
136mg/dl. EGO: Bacteriuria (+++), Células epiteliales (+), bacterias (+),
leucocitos 2-4 campo, filamento mucoide (+). BH: Hb 13.5 g/dl, Hto 42.5,
Plaquetas 372 mil, leucocitos 8.6 x mil. Perfil ginecológico: T. captación 1.13
TBi, HL 2.9 Mui/ml, HFE 0.6 Mui/ml, estradiol 361.9 Pg/ml, prolactina 40.1
Ng/ML, Progesterona 12.1 Ng/ml, T4 libre 1.19 Ng/di, T3 1Ng/dl, T4 7.8 cg/dl,
TSH 1.71 miu/ml, T3 libre 2.65 pg/ml.
USG Pélvico: útero AV 79x43x49 mm, endometrio central de 12mm secretor,
ovario derecho 30x20 mm, ovario izquierdo de 30x21 mm, de apariencia
normal, no se observan alteraciones evidentes.
A) Según el caso clínico conteste Falso o Verdadero y Porque.
1. ¿Las posibilidades diagnosticas en esta paciente serian?
a) Esterilidad primaria : verdadero. La pareja no ha podido concebir a
pesar de la cohabitación y exposición al embarazo por un período de 2
años.
b) Esterilidad secundaria: Falso. Se refiere a la pareja que ha concebido
previamente, pero no logra hacerlo subsecuentemente.
c) Enfermedad pélvica inflamatoria : se caracteriza por dolor pélvico,
fiebre, malestar general, y colporrea con cultivo positivo de la secreción
vaginal.
d) Malformaciones uterinas: Falso. Solo el 10 al 15% de las mujeres en
edad reproductiva se les encuentra una malformación de genitales, de
las principales causas se encuentran : Agenesia de vagina, Hipoplasia
uterina, Útero bicorne, Útero Bidelfo.
e) Síndrome de Ovario Poliquistico: Verdadero. Se producen varias
alteraciones funcionales, entre las que se encuentran aumento de LH(
LH/FSH). La LH estimula la teca, produciendo hiperplasia tecal y
aumento de la síntesis de andrógenos, fundamentalmente la
androstenediona, se sintetiza en ovario como en la glándula suprarrenal
f) Prolactinoma:
Verdadero. La causa mas frecuente de
hiperprolactinemia, en el 90% de los casos, se puede acompañar o no
de Hipotiroidismo, los adenomas hipofisiarios pueden ser micro o
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
macroadenomas. Sus principales caracteristicas diagnosticas son :
Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales e insomnio.
2. ¿Son FR para esterilidad en esta paciente?
a) Edad Avanzada: Verdadero. Disminución de la calidad de los ovocitos y
reducción de la cantidad de folículos.
b) Enfermedad pélvica inflamatoria: Verdadero. Es una causa
enfermedad tubárica relacionada con infertilidad, ya que
desencadena un proceso inflamatorio en las trompas de Falopio lo
nos condiciona a una disminución de la movilidad de la trompa y
este nos lleva a una disminución de la tasa de fertilidad.
de
se
que
con
c) Operaciones Pélvicas: Verdadero. Las cirugías pélvicas condicionan a
la formación de adherencias en 75% de las mujeres, por tal motivo se
debe de concientizar a los médicos cirujanos a realizas cirugías cuando
sean necesarias ya que esto disminuye las posibilidades de embarazo.
d) Obesidad: Verdadero.
inadecuada.
Favorece la anovulación por retroalimentacion
Aumento de LH en relación con la estimulante del foliculo (FSH) favorece la
producción Androstenediona y testosterona lo que nos ocasiona aumento
de peso y alteraciones menstruales.
Androstenediona va a sufrir una aromatización dando como resultado
estrona y por ultimo estradiol. Por este mecanismo se encuentra inhibido la
hormona 17 hidroxiprogesterona lo que favorece anovulación, alteraciones
menstruales, hisurtismo y obesidad exogena, con lo que se favorece una
disminución para poder un embarazo.
e) Estrés. desencadena anovulación, aumenta la producción de prolactina
y disminuye la frecuencia de la secreción pulsatil de GnRH con la
supresión de la secreción de gonadotropinas.
3. ¿Son datos a favor para el diagnostico de esterilidad en esta paciente?
f) a) Obesidad
inadecuada.
:
Favorece
la
anovulación
por
retroalimentacion
Aumento de LH en relación con la estimulante del foliculo (FSH) favorece la
producción Androstenediona y testosterona lo que nos ocasiona aumento
de peso y alteraciones menstruales.
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
Androstenediona va a sufrir una aromatización dando como resultado
estrona y por ultimo estradiol. Por este mecanismo se encuentra inhibido la
hormona 17 hidroxiprogesterona lo que favorece anovulación, alteraciones
menstruales, hisurtismo y obesidad exogena, con lo que se favorece una
disminución para poder un embarazo.
g) b) EPI: Verdadero. Es una causa de enfermedad tubárica relacionada
con infertilidad, ya que se desencadena un proceso inflamatorio en las
trompas de Falopio lo que nos condiciona a una disminución de la
movilidad de la trompa y con este nos lleva a una disminución de la tasa
de fertilidad.
h) c) Estrés: desencadena anovulación, aumenta la producción de
prolactina y disminuye la frecuencia de la secreción pulsatil de GnRH
con la supresión de la secreción de gonadotropinas.
g) d) Prolactinoma: Prolactinoma: Verdadero. La causa mas frecuente de
hiperprolactinemia, en el 90% de los casos, se puede acompañar o no
de Hipotiroidismo, los adenomas hipofisiarios pueden ser micro o
macroadenomas. Sus principales caracteristicas diagnosticas son :
Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales e insomnio.
4. ¿Qué estudio de Gabinete sería de utilidad en esta paciente?
a) USG pélvico: El el medio de gabinete de mas utilidad, ya que con el
podemos descartar varios padecimientos como: síndrome de ovarios
poliquisticos, miomatosis uterinos entre otros.
b) Rx Cráneo (Town): El el metodo de elección para descartar calcificaciones a
nivel de la silla turca.
c) IRM: es el estandar de oro para poder diagnosticar prolactinomas ya sean
micro o macroadenomas.
d) Densitometría Ósea: es un metodo de utilidad para valorar
descalcificación que tienen estas pacientes pero a largo plazo.
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
la
5. ¿Cuál seria el tratamiento de elección para este paciente?
a) Bromocriptina: Es una agonista dopaminergico, su mecanismo de acción
consiste en inhibir la secreción de prolactina. Su dosis recomendada es de
1.25 a 20 mg al día por via oral. Tiene una eficacia del 80 al 90%, 12 al 25 %
de efectos adversos, de los que se encuentran nauseas, vomito, insomnio.
Dentro de las recomendaciones medicas se debe tomar por las noches con
algún alimento
b) Carbegolina: Derivado Cornezuelo. Es un medicamento nuevo y entre las
ventajas de su uso se encuentra que tiene mayor eficacia y menos efectos
adversos que la Bromocriptina, pero su utilidad se ve reducida con el costo de
este. La dosis inicial recomendada es de 0.25 mg al día por vía oral por una
semana y posteriormente se debe administrar 2 veces a la semana,
posteriormente se debe administrar 0.5 mg dos veces a la semana, con lo que
se pretende crear una mejor tolerancia del medicamento. Su dosis maxima es
de 1.5 mg vía oral, 2 veces a la semana. Su efecto adverso mas estudiado es
la insuficiencia valvular mitral, no se conoce con exactitud el mecanismo, ya
que se encuentra en estudio.
c) Pergolidad: La dosis inicial es de
0.125 a 2 mg día por vía oral, sus
desventajas es que tiene muchos mayores efectos adversos que la
Bromocriptina y la carbegolidad, por lo que se restringe el uso de este
medicamenteo, además los resultados se pueden apreciar hasta el tercero al
sexto mes de tratamiento continuo.
d) Quinagodina: Este medicamento es un agonista Dopaminergico, y su uso
queda restringido para aquellos pacientes que han presentado una intolerancia
o resistencia a los tratamiento convencionales. Su dosis inicial es de 25 mg al
día, los tres primeros días, posteriormente se aumenta la dosis a dos
comprimidos al día, por los siguiente tres días, y al séptimo día se aumenta a
75 mg al día por vía oral. Recomendaciones medicas es ingerirse por la noche
con los alimento, para reducir así sus efectos adversos.
e) Ocreotide: Es un derivado Dopaminergico, pero no se encuentra indicado en
prolactinemia. Sus usos principales es en pacientes con diarrea crónica, se
encuentra contraindicado en Diabeticos ya que su principal efecto adverso es
Hipoglucemia.
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
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Dra. Josefina D. Calixto Garcia
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Dra. Josefina D. Calixto Garcia
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DELEGACION QUINTANA ROO.
UNIDAD DE MEDICNA FAMILIAR NO 14.
CASO CLÍNICO NUMERO 1.
DRA: MARIA ESTHELA RAMOS LAZOS
DRA. JOSEFINA D. CALIXTO GARCIA
MEDICO RESIDENTE DE PRIMER GRADO DE MEDICINA FAMILIAR.
CANCUN, QUINTANA ROO MARZO DEL 2008.
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF
Dra. Josefina D. Calixto Garcia
R1 MF