RESOLUCIÓN N° 092/13 Vistos: Que, con fecha 10 de junio de 2013, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que … otorgue cobertura, de conformidad con la Póliza Nro. … – Seguro de Asistencia Médica, al tratamiento médico por enterocele vaginal, respecto del cual con fecha 19 de diciembre de 2012 dicha aseguradora se negó a otorgar una carta garantía para la Clínica Ricardo Palma; Que, el señalado reclamo cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas en el Reglamento de la DEFASEG, habiendo sido además presentado dentro del plazo de ciento ochenta (180) días naturales desde la fecha en que la aseguradora se pronunció específicamente sobre el rechazo (carta PPS-03559/2013-2, de fecha 18 de febrero de 2013); Que, no obstante haber sido notificada del reclamo con fecha 18 de junio de 2013 solicitándosele que presente el expediente completo relativo al reclamo dentro de los cinco (5) días útiles -según está establecido en el Reglamento de esta Defensoría-, recién mediante escrito presentado el 22 de agosto de 2013 … presentó su respectiva contestación al reclamo, así como copia de ciertos documentos relativos al mismo, entre ellos, la póliza solicitada; Que, con fecha 9 de setiembre de 2013 se realizó la correspondiente audiencia de vista con la concurrencia de ambas partes, oportunidad en que sustentaron sus respectivas posiciones tratándose del reclamo presentado y absolvieron las preguntas que les fueron formuladas por este colegiado, siendo que a la fecha el expediente se encuentra en condiciones para el pronunciamiento de la DEFASEG, habiéndose vencido extensamente el plazo otorgado a … para que cumpla con presentar la documentación que le fuese requerida en función a lo tratado en la audiencia de vista, sin que dicha presentación se haya verificado; Que, la señora … interpone reclamo de cobertura sobre la base de los antecedentes y hechos que de manera sucinta se reproducen a continuación: a) Con fecha 19 de diciembre de 2012 … rechazó extender una carta garantía para la Clínica Ricardo Palma con relación al tratamiento de la reclamante por enterocele vaginal, bajo el argumento que no se cubren preexistencias; habiéndose interpuesto reclamo, mediante carta PPS-03559/2013-2 del 18 de febrero de 2013, la aseguradora expresó que la carta garantía Nro. 1050254 solicitada por la Clínica Ricardo Palma fue rechazada al encontrarse evidencia de atenciones de histerectomía en el 2011 realizadas por la asegurada en la Clínica Ricardo Palma, lo cual tiene relación con el enterocele, siendo además que en la declaración de salud suscrita en su oportunidad no se declaró la señalada histerectomía, por lo que era improcedente lo solicitado, b) Mediante carta del 15 de marzo de 2013 recurrió ante dicho criterio, destacando a la aseguradora que su operación de histerectomía no fue en el año 2011 sino en el 2009, siendo que antes de emitirse la Póliza Nro. … se sometió a una serie de exámenes de asegurabilidad requeridos por la propia … (en Suiza Lab), entre ellos uno ginecológico (atendida por el médico ginecólogo Alejandro Maita Beltrán, CMP 13624 RNE, a quien informó que había sido sometida a una operación de histerectomía el 15 de diciembre de 2010, siendo que dicho médico constató que no presentaba enterocele), no habiéndose informado sobre ninguna hernia o enterocele, caso contrario se habrían considerado como exclusiones, como sí ocurrió al contratar el seguro con hipercolesterolemia pura y otras enfermedades de la vesícula biliar, c) Destaca que ha solicitado un informe a la Clínica Internacional -donde fue atendida en diversas oportunidades posteriores a su operación-, en el cual no se indican antecedentes de enterocele; de la misma manera, señala que ha solicitado a Suiza Lab sus exámenes de laboratorio, sin que hasta la fecha se los hayan proporcionado, d) Destaca también que en la póliza contratada (2012-2013) no figura el enterocele como exclusión, el cual ya ha sido incorporado en la póliza 2013-2014, y e) Mediante carta PPS-09877/2013-3 de fecha 3 de abril de 2013 … ratificó su criterio de rechazo, calificándose como preexistencia (conforme a la definición contractual) al enterocele vaginal, sosteniendo que es una enfermedad referida con ocasión del examen de asegurabilidad. La reclamante solicita a la Defensoría que haga valer sus derechos como asegurada, señalando que en los exámenes de asegurabilidad no hubo diagnóstico del enterocele ni se le consideró como exclusión; Que, por su parte, … destaca resumidamente lo siguiente en su contestación al reclamo: a) Está constatado y no es objeto de controversia la existencia de una cirugía por histerectomía realizada a la asegurada con fecha 15 de diciembre de 2010, b) El objeto de dicha operación es la extirpación total o parcial del útero o matriz de la mujer, siendo que la misma se realiza frente a ciertas anomalías; cáncer de útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial, cáncer de cuello uterino o ante una afectación precancerosa llamada displasia cervical, cáncer ovárico, complicaciones durante el parto, dolor crónico de pelvis, endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos, sangrado vaginal intenso y prolongado que no pueda controlarse con otros tratamientos, deslizamiento del útero a la vagina (prolapso uterino), tumores o miomas uterinos, adenomiosis que provoca períodos abundantes y dolorosos; siendo que los riesgos de una histerectomía pueden ser lesión en la vejiga o en los uréteres, dolor durante las relaciones sexuales, menopausia temprana si se extirpan los ovarios, disminución de la libido y aumento del riesgo de cardiopatía por extirpación de los ovarios antes de la menopausia, c) De acuerdo a la literatura médica está reconocido que luego de una histerectomía existe un riesgo de aparición de enterocele (hernia del intestino delgado a través de un defecto de la fascia endopélvica que coloca al peritoneo en contacto directo con la mucosa vaginal), de manera que la existencia de una cirugía de histerectomía es un factor frecuentemente desencadenante de un enterocele, por lo cual la constatación de la misma es un indicio de suma relevancia para determinar la preexistencia de dicha enfermedad el momento de ingreso a una póliza, d) Debe destacarse que, no obstante lo anterior, la reclamante al momento de su ingreso a la póliza (formato Solicitud de seguro de salud Nro. …, del 10 de enero de 2012) no declaró que había sido sometida a intervención quirúrgica alguna, lo cual dificultó un análisis más detallado de su real condición médica al momento de iniciar la relación de seguro, e) … tiene conocimiento que en una consulta médica del área de gastroenterología (23 de agosto de 2012) la hoy reclamante expresó al médico tratante que presentó “molestias” generadas como consecuencia de una histerectomía, por lo cual fue derivada a ginecología, siendo precisamente en atención ginecológica del 25 de setiembre de 2012 en que se detectó el enterocele, considerándose como antecedente médico clínico a la histerectomía, f) Al haber habido molestias de fecha anterior al ingreso de la póliza por causa de la referida cirugía, dichos síntomas pueden relacionarse razonablemente al enterocele, lo cual importa la configuración de una preexistencia que debió ser declarada a …, máxime cuando la definición contractual de preexistencia se extiende a síntomas o molestias, y g) Conforme a lo expuesto, para la mejor resolución del caso, se solicita que la asegurada exhiba su historia clínica en la Clínica Ricardo Palma, de manera específica las consultas de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, destacándose que … no puede acceder a dicha historia clínica ya que la misma está reservada al paciente o usuario del servicio de salud, siendo que de acuerdo a los artículos 29 y 44 de la Ley Nro. 26842 – Ley General de Salud, modificada por la Ley Nro. 29414, está establecido que el usuario del servicio de salud, de manera directa o por apoderado, puede solicitar copia de su historia clínica, lo cual es ratificado por el artículo 19 del Decreto Supremo Nro.013-2006-SA – Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. En consecuencia, … concluye que ha actuado de manera correcta al rechazar la cobertura solicitada, por lo que el reclamo debe ser declarado infundado; Considerando: Primero: Conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas aseguradoras, entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados propiamente dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las pólizas. Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG sólo es competente para pronunciarse y resolver los reclamos indemnizatorios de los asegurados que hubiesen sido sometidos a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en el correspondiente expediente y con arreglo a derecho, en la medida que los señalados reclamos indemnizatorios cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía. Tercero: El artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la respectiva póliza, la misma que entre otros aspectos debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326 de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros. Cuarto: El artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo querido por ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo. Quinto: Sin perjuicio de lo señalado precedentemente, en materia procesal corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto. Sexto: Conforme a lo identificado en la audiencia de vista, y sobre la base de los términos contenidos en el reclamo y en la absolución al mismo, la cuestión controvertida radica en determinar: (i) Si el enterocele vaginal corresponde a una preexistencia o no, considerando que … sostiene que el enterocele vaginal es una enfermedad referida con ocasión del examen de asegurabilidad de la reclamante, (ii) Si la asegurada informó a la aseguradora que se había sometido a una histerectomía de manera previa a su incorporación al seguro, o si la aseguradora tuvo conocimiento de ello o no. Sétimo: Tratándose de la primera cuestión controvertida, este colegiado estima lo siguiente: 7.1. Aunque no menciona expresamente alguna disposición de la póliza, de acuerdo al contenido de la carta de rechazo, este último se sustentaría en lo establecido en el artículo 8 (Gastos no cubiertos y exclusiones) de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Médica contratado, el mismo que dispone lo siguiente: “Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: a) Preexistencias, entendidas como aquéllas (sic) así definidas en el Glosario de la Póliza. b) (…)”. 7.2. El artículo 34 (Términos y definiciones) de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Médica contiene a su vez la definición contractual de lo que es una preexistencia: “Toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o de imágenes, o procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos del ASEGURADO, previos al inicio de la cobertura del seguro y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita cobertura”. De dicha definición contractual interesa para fines del caso destacar tres aspectos: (i) corresponde a cualquier situación de salud susceptible de ser identificada en los antecedentes médicos del asegurado, (ii) dicha situación debe ser previa al inicio de la cobertura del seguro, y (ii) que la situación de salud identificada sea posible de ser correlacionada al estado de salud respecto del cual se solicita cobertura. De la misma definición también pueden extraerse otros alcances e implicancias, entre ellos, que la declaración o no de la preexistencia con ocasión de tomarse el seguro es un tema ajeno a si la misma es cubierta o no conforme a la póliza, de manera que la preexistencia es una situación objetiva en sí misma. De no haberse declarado, dicha omisión, voluntaria o no, podría generar determinados efectos, en la medida que la aseguradora la hubiese desconocido, pero esa situación no ha sido invocada por …, por lo que para todo efecto este colegiado estima que se está ante un contrato válido y eficaz. 7.3. PACÍFICO SEGUROS destaca que sí existe una relación o vinculación entre la operación de histerectomía a la cual se sometió la asegurada antes de incorporarse a la póliza y el diagnóstico de enterocele vaginal, de manera que en función a dicha interrelación queda acreditada la preexistencia y, por lo tanto, que posee fundamento el rechazo de cobertura, dado que todos los gastos relativos al tratamiento médico del enterocele vaginal corresponderían contractualmente a la categoría de “gastos no cubiertos”, dado que una preexistencia corresponde finalmente a una exclusión de cobertura. Y para ello se sustenta expresamente que en una consulta médica del área de gastroenterología (23 de agosto de 2012, fecha anterior al ingreso a la póliza) la asegurada expresó al médico tratante que presentaba “molestias” como consecuencia de una histerectomía, por lo cual fue derivada al área de ginecología, siendo precisamente que en atención ginecológica del 25 de setiembre de 2012 (fecha también anterior al ingreso a la póliza) se detectó el enterocele vaginal, lo cual permite sostener a la aseguradora que la histerectomía sería el antecedente médico clínico del enterocele vaginal, dado que los síntomas de éste pueden relacionarse razonablemente a la histerectomía. Por ello, para la mejor resolución del caso, … solicita que la asegurada exhiba su historia clínica en la Clínica Ricardo Palma, de manera específica las consultas de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, destacando que no tiene legalmente acceso a dicha historia clínica. 7.4. Este colegiado no advierte de manera concluyente la relación de causalidad entre histerectomía y enterocele vaginal invocada por … para fines del rechazo de cobertura. Y destaca que “de manera concluyente” por el simple hecho que un tema medular del contrato de seguro -como es lo concerniente a la identificación de los gastos no cubiertos y/o de las exclusiones- no puede estar librado o sujeto a un criterio subjetivo sobre “posibilidad”, menos cuando ni siquiera se acompaña algún medio probatorio para poder apreciar si la posibilidad es alta o remota. Y es que un rechazo debe estar fundamentado en juicios demostrables, en hechos ciertos y no en especulaciones o hipótesis, siendo que la carga de la prueba reposa en la aseguradora. De la literatura médica invocada por … al absolver el traslado del reclamo no se aprecia concluyentemente, o con el necesario respaldo estadístico, que el enterocele vaginal provenga necesaria, o al menos probabilísticamente (con alta incidencia) de una histerectomía. Este colegiado, sobre la base de las referencias científicas invocadas por …, sólo tiene la impresión que de una histerectomía podría (en condicional) generarse un cuadro de enterocele vaginal, como posibilidad (no con certeza). 7.5. Conforme a lo anterior, un rechazo de cobertura no puede estar sujeto a apreciaciones especulativas que podrían colindar con un juicio arbitrario, debiendo estar sustentado más bien de manera fehaciente, demostrable, siendo que ello no se advierte ni del tenor de la carta PPS-03559/2013-2, de fecha 18 de febrero de 2013, ni de la absolución del reclamo, no habiéndose cumplido con la exigencia contenida en la Circular Nro. S-610-2004 del 30 de diciembre de 2004, que regula lo relativo al rechazo de siniestros, exigiendo que no sólo estén fundamentados, esto es, sustentados, sino respaldados en pruebas fehacientes, esto es, fidedignas, que merezcan crédito. 7.6. De manera estrecha a lo anterior, este colegiado debe referirse a la exhibición documental -a cargo de la asegurada- solicitada por …, tratándose de su historia clínica en la Clínica Ricardo Palma y, de manera concreta, de las consultas médicas de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012. Sostiene … que no tiene acceso a dicha historia clínica; de ser así, resulta sustentable, que sea la asegurada la que exhiba lo pertinente. Se aprecia que la posición de la aseguradora sería trasladar la carga de la prueba del rechazo a la propia asegurada por cuanto es esta última la única que estaría en la posibilidad de proporcionar, de exhibir, lo que se diagnosticó en las consultas médicas del 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, entendiéndose que la señalada prueba es fundamental para respaldar lo expresado en el rechazo. Si bien este colegiado entiende que la posición de … no es otra que invocar una supuesta causalidad probabilística (en sentido amplio de la palabra) y trasladar la carga de la prueba a quien está en la mejor posición de proporcionarla al menor costo comparativo, por tener un dominio o acceso a la misma, advierte que dicha posición no tiene correspondencia con el régimen normativo referido anteriormente para sustentar un rechazo de cobertura. Es más, resulta inexplicable que, habiéndose producido la denegación de otorgamiento de carta garantía en diciembre de 2012, y habiéndose comunicado sustentadamente el rechazo en febrero de 2013, recién al contestarse el reclamo ante la DEFASEG se solicité copia de la historia clínica de la asegurada, cuando desde un primer momento ello debió haber sido requerido directamente a la indicada asegurada, dado que en función a dicho contenido el rechazo tendría contenido cierto, fehaciente, concluyente, y no sólo uno de carácter especulativo o sujeto a una imprecisa posibilidad. La situación toma singular connotación cuando se aprecia, conforme al formato Solicitud de seguro de salud Nro. 0507917, del 10 de enero de 2012, elaborado de manera predispuesta por … y suscrito por la asegurada, cuyo mérito probatorio ha sido ofrecido por la aseguradora, que en su parte final se consigna el siguiente texto: “De conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N° 26842, el solicitante presta su consentimiento para que las clínicas y médicos tratantes proporcionen a la Compañía, cualquier información del acto médico, relacionado a su atención o a la de sus dependientes, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos de la Reserva de Información. Sin perjuicio de lo expuesto el solicitante reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que éstos podrán brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del solicitante, siempre que fuese para fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría” Conforme a lo anterior, ¿corresponde que … pretenda invertir la carga probatoria que le correspondió asumir, desde un inicio, para acreditar fehacientemente las razones del rechazo?, ¿no tenía desde un primer momento, en función de la autorización expresa reproducida anteriormente, redactada por ella misma, la posibilidad de investigar y verificar lo que suponía o sospechaba, solicitando la información y/o documentación relativa a lo que fue materia de las consultas médicas de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012? A criterio de este colegiado la pretendida inaccesibilidad a la historia clínica de la asegurada no es tal, siendo que las especulaciones que sustentan el rechazo no representan razones objetivas, ciertas y razonables. Por consiguiente, dado que … debió actuar con mayor rigurosidad y diligencia, no hay razones para aceptar una eventual inversión de la carga de la prueba. 7.7. Este colegiado estima finalmente pertinente reiterar lo expresado en su primera recomendación contenida en su Informe Final correspondiente al ejercicio 2008 (disponible íntegramente en su página web: www.defaseg.com.pe), en el sentido que: “A las comunicaciones cursadas a los asegurados y/o contratantes y/o corredores de seguros, se debe adjuntar copia de las pruebas que acreditan fehacientemente el motivo que origina el rechazo del siniestro. (Resoluciones Nº: 074/08, 079/08, 139/08, 144/08 y 145/08). Esta recomendación no se limita a la presentación de los medios probatorios que sustentan la posición de la compañía de seguros, es decir al cumplimiento de la obligación prevista en el numeral 2 de la Circular N° S – 610 –2004, sino que se extiende a la verificación de que dichos medios probatorios guarden el rigor científico, técnico, lógico o jurídico que de acuerdo a su naturaleza requieren para formar convicción en esta Defensoría. Esta recomendación nace, especialmente, de los procesos en los que se han presentado pericias médicas. No son pocos los casos en que las compañías de seguros sustentan su posición en el dicho de sus auditores médicos, sin verificar si ese dicho está respaldado con el razonamiento lógico, el rigor científico y el sustento probatorio necesarios para formar convicción entre los miembros de la Defensoría sobre la tesis propuesta por el perito. Dos resoluciones resultan útiles para ilustrar el problema. La primera de ellas es la No. 071/08, en la que esta Defensoría no admitió como válida la posición de la compañía de seguros respecto a una supuesta preexistencia por cuanto ésta se sustentaba únicamente en la declaración del médico auditor, sin que exista una referencia al documento a partir del cual el perito determina la fecha en que estaba fehacientemente acreditado que la enfermedad calificada como preexistente había sido diagnosticada o tratada. La segunda es la resolución Nº 95/08, donde la compañía de seguros hace afirmaciones sobre una enfermedad de la reclamante pero no aporta pruebas o evidencias que sustenten dicha apreciación. La posición asumida por la Defensoría para el caso de las pericias médicas, pero cuyos principios pueden extenderse a toda clase de pericia, consiste en que dichas pericias no pueden sustentarse simplemente en el dicho del perito, sino que deben contener el desarrollo de un argumento coherente con las reglas de la lógica, la rama de la medicina correspondiente, el derecho aplicable y los términos y condiciones de la póliza que encuentre sustento en los medios probatorios que obran en el expediente”. (Lo destacado con negrita es nuestro para fines de la presente resolución). Conforme a lo anterior, no está acreditada evidencia alguna conforme a la cual, en el caso concreto sometido al conocimiento de esta Defensoría, el enterocele vaginal pueda ser estimado como una consecuencia necesaria o probabilística de una histerectomía previa, ya que el juicio de posibilidad invocado en su momento por la aseguradora carece de sustento o respaldo -al menos estadístico, con altas posibilidades de incidencia-, siendo que la legitimidad de todo rechazo está subordinada a la circunstancia que, en la oportunidad en que se invoque, pueda demostrarse objetiva y no especulativamente. Es más, PACÍFICO SEGUROS no ha probado que el enterocele vaginal haya sido un cuadro médico referido con ocasión del examen de asegurabilidad de la reclamante, examen a la cual se sometió la asegurada y que no ha sido presentado por … para respaldar su dicho, no obstante que de manare inequívoca sí tiene el dominio o control del respectivo medio probatorio, conforme fue destacado en la audiencia de vista. Por lo tanto, no corresponde asimilar en el caso concreto el enterocele vaginal a una preexistencia, por lo que su atención o tratamiento no corresponde contractualmente a un gasto no cubierto o a una exclusión, debiendo ser cubierto por la aseguradora. Octavo: Tratándose de la segunda cuestión controvertida, este colegiado deja constancia de lo siguiente: (i) si la asegurada informó o no informó sobre cierta preexistencia, carece de relevancia para fines de cobertura, dado que lo relativo a las preexistencias no está cubierto contractualmente, conforme ha sido referido de manera anterior, y (ii) no ha sido invocada -más allá si es procedente o no- una nulidad del contrato de seguro por reticencia de la asegurada. Sobre la base de lo anterior y en función a lo que fue tratado en la audiencia de vista, esta Defensoría estima pertinente dejar constancia que esta segunda materia controvertida no es tal, empero, dados los argumentos invocados, resulta conveniente dejar constancia de lo siguiente: 8.1. La asegurada sostiene que sí informó de la histerectomía al someterse a la evaluación médica exigida por … en Suiza Lab., laboratorio designado por … para las pruebas de asegurabilidad. Tratándose de un examen médico para los señalados fines de asegurabilidad, es manifiesto que … conoció en su momento de los resultados de los respectivos chequeos, pruebas y análisis. Al realizarse un examen ginecológico resulta evidente, por la naturaleza de las cosas, apreciar inmediatamente que la paciente se había sometido a una histerectomía. Conforme a ello, … no cuestionó en su momento que en el formato Solicitud de seguro de salud Nro…., del 10 de enero de 2012, suscrito por la asegurada, esta última no lo hubiese declarado por escrito; en otras palabras, …, pudiendo apreciar que existía una grave diferencia entre lo declarado en la declaración de salud y los resultados de las pruebas médicas pertinentes, no formuló reparo u objeción. 8.2. No es materia controvertida que en el formato Solicitud de seguro de salud Nro. …, del 10 de enero de 2012, suscrito por la asegurada, no consta indicación o referencia alguna a la histerectomía. Tampoco es materia controvertida que la reclamante se sometió en su momento a los exámenes médicos de asegurabilidad exigidos por la aseguradora. Conforme a ello, bien puede asumirse que … conoció desde un primer momento que la declaración de salud realizada no era exacta, habiéndose omitido información relevante como sería una histerectomía, no habiéndolo cuestionado ni impugnado, a pesar que la póliza contratada tiene una regulación específica sobre nulidad de contrato de seguro. 8.3. Conforme a lo anterior, esta Defensoría no puede dejarse de preguntar si sería válido amparar una pretensión de negar la cobertura contratada respecto de aquello que se conoció (declaración con omisiones) y no se cuestionó (invocando oportunamente la nulidad del seguro). Sobre dicho particular resulta significativo el régimen establecido en la Ley Nro. 29946 – Ley del Contrato de Seguro sobre reticencia y/o declaración inexacta, no sólo diferenciando entre omisiones de buena y mala fe, sino en cuanto a la procedencia de la nulidad sólo en el caso de mala fe: dolo y culpa inexcusable, la misma que sólo puede ser invocada en cierto plazo de caducidad desde que se tomó conocimiento de la reticencia y/o declaración inexacta, o que se pudo tomar conocimiento. Si bien la aplicación de dicha disposición legal está mediatizada por lo dispuesto en la Quinta Disposición Complementaria Final de la propia Ley Nro. 29946, este colegiado destaca el régimen que se sustenta en un elemental criterio de justicia y equidad, dado que el Derecho debe proteger a quien actúa de manera diligente, de acuerdo a las circunstancias. No obstante las consideraciones anteriores, y según ya ha sido destacado, … no ha invocado la nulidad de la póliza por reticencia y/o declaración inexacta por parte de la asegurada, por lo que la controversia sobre si pudo o no pudo conocerse de la inexactitud de lo expresado en la declaración de salud para fines de incorporarse al seguro, o de lo que fue declarado o constatado posteriormente en los exámenes de asegurabilidad, corresponden a materias que no tienen incidencia con las razones que fueron invocadas en su momento para pretender justificar el rechazo de cobertura. Noveno: Habiéndose concluido precedentemente que … carece de sustento para considerar al entorecele vaginal como una preexistencia, carece de fundamento que en la póliza contratada (2012-2013), o en sus futuras renovaciones, se le asigne tal condición, atendiendo a que conforme se aprecia del reclamo y lo tratado en la audiencia de vista, la aseguradora ya habría concluido en la existencia cierta de una preexistencia y habría redefinido unilateralmente las condiciones de cobertura. Décimo: Por último, esta Defensoría reitera de manera particular y en lo pertinente a … lo ya expresado en su sétima recomendación de su Informe Anual 2008, referido anteriormente, en el sentido que: “Al momento de absolver el reclamo, las compañías de seguros deben presentar toda la documentación relacionada al reclamo. En muchos de los casos que ha conocido esta Defensoría, la compañía de seguros no ha cumplido con adjuntar toda la documentación requerida para resolver el reclamo. En ciertos casos, se han invocado causales de exclusión previstas en el condicionado, pero no se ha adjuntado copia del mismo, o se hace mención a cláusulas especiales que no se adjuntan a la póliza presentada. La importancia de contar con esta documentación radica en que esta Defensoría no puede resolver los reclamos si no cuenta con todos los elementos necesarios para formarse convicción sobre los hechos invocados por las partes”. Habiéndosele solicitado a … que cumpla con presentar la documentación completa relativa al caso, entre ella, los resultados de los exámenes de asegurabilidad de la reclamante, sin que ello haya sido atendido, este colegiado insta a dicha aseguradora para que cumpla oportunamente con los compromisos asumidos, lo que permitirá resolver de manera célere los reclamos sometidos a conocimiento de esta Defensoría. Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve: Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña …, por lo que … debe proceder a otorgar cobertura al tratamiento médico relativo al enterocele vaginal objeto de reclamo, conforme a los términos y condiciones de la correspondiente póliza de seguro, al no tratarse de una preexistencia. Lima, 4 de noviembree de 2013