SOLICITUD DE AUTORIZACION RECONOCIMIENTO MEDICO A
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AUTORIZACION RECONOCIMIENTO MEDICO POR LA PRESENTE AUTORIZAMOS A ______________________________, A PASAR EL RECONOCIMIENTO MEDICO EN LA POLICLINICA DEL CAMPO, SITO EN EL CAMINO DE VERA DE CAMPOHERMOSO, AL PRECIO DE 9,00 €, IMPORTE QUE SERA ABONADO EN EFECTIVO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DEL/DE LA NIÑO/NIÑA. FIRMADO EN NIJAR, A ______ DE SEPTIEMBRE DE 2010. FIRMA COORDINADOR CDR ATALAYAS DEL LEVANTE CDR ATALAYAS DEL LEVANTE – CTRA. IRYDA, S/N. – 04110 CAMPOHERMOSO (NÍJAR) ALMERIA CIF: G04363784 TELEFONOS Y FAX: 950 61 13 56 / 950 38 67 67 E-MAIL: atalayas-levante@cajamar.es
