Solicitud de subvenciones para el TERCER MUNDO

SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA EL
DESARROLLO DE LOS PAISES DEL
LLAMADO “TERCER MUNDO”
-- ANEXO I --
INTERESADO/A
Don/Doña
,
con D.N.I. nº
en su condición de
de la
entidad
con domicilio
en
C.P.
Localidad
Provincia
Teléfono
E-mail (*)
Ateniéndose a lo dispuesto en las bases de solicitud de subvenciones de la Concejalía de Salud y Bienestar Social del
Ayuntamiento de Binéfar para el desarrollo de los países del llamado “Tercer Mundo”, presenta ante la Concejalía de Salud y
Bienestar Social un proyecto de cooperación y desarrollo de los países del llamado”Tercer mundo”, de programación anual
para el año
, cumpliendo todos los requisitos expresados en las citadas bases.
Asimismo,
1.- Declaro bajo juramento que las subvenciones recibidas para la misma actividad son las detalladas a continuación:
SUBVENCIÓN
ENTIDAD
IMPORTE
2.- Declaro bajo juramento no incurrir en ninguna de las prohibiciones para la obtención de la condición del beneficiario de
subvenciones señaladas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
3.- Declaro bajo juramento que todos los datos expresados son ciertos.
4.- Autorizo al Ayuntamiento de Binéfar a solicitar a la Agencia Tributaria los certificados correspondientes a la situación fiscal de
la entidad a la que represento.
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
Nombre Entidad
Nº de Cuenta
con domicilio en
C.P.
Población
Teléfono
C.I.F.
Registros de asociaciones y números de inscripción
Binéfar, a
Firma:
de
de 20
(*) Campo no obligatorio
“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales
recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”
N.I.F. P2208300J
Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca)
Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950
www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es
SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA EL
DESARROLLO DE LOS PAÍSES DEL
LLAMADO “TERCER MUNDO”
-- ANEXO II --
(Rellenar una hoja ANEXO II, para cada actividad)
INTERESADO/A
Entidad
Nombre de la actividad
Breve descripción de la misma:
Objetivos de la misma:
Fecha de inicio
Fecha de fin
Lugar
Horario: días y horas
GASTOS PRESUPUESTADOS
EUROS
TOTALES
Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos.
Binéfar, a
de
de 20
Firma:
“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales
recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”
N.I.F. P2208300J
Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca)
Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950
www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es
SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA
DESARROLLO DE LOS PAÍSES DEL
LLAMADO “TERCER MUNDO”
-- ANEXO III --
INTERESADO/A
Entidad
Actividades totales (listado):
Nº total de actividades
GASTOS PRESUPUESTADOS
EUROS
TOTALES
Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos.
Binéfar, a
de
de 20
Firma:
“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales
recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”
N.I.F. P2208300J
Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca)
Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950
www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es