Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HISTEROSCOPIA: TÉCNICA, APLICACIONES Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES. Emilia Pérez Gómez 31/03/2011 HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA La primera histeroscopia la realizó Pantaleoni, en 1869, utilizando un uretrocistoscopio diseñado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminación, hasta que en 1907 David colocó una bombilla en el extremo uterino de un histeroscopio y selló su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejándose esto a una histeroscopia de contacto. En cuanto a la cirugía histeroscópica, el gran avance fue aportado en 1978 por R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia, basándose en los principios urológicos de la resección prostática. En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4 mm, y posteriormente Bettochi presentó un calibre aún menor (2.9 mm), que conservaba idénticos factores de ampliación del canal y calidad óptima al anterior. El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron que el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al de la consulta: en 1986 Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoria Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -1- Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. era una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia general. En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica se dirigen hacia la aparición de instrumental que permita la realización de un mayor número de procedimientos ambulatorios, diagnósticos y quirúrgicos, sin necesidad de dilatación cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia, permitiendo, en el mismo acto, “ver y tratar” la patología uterina intracavitaria, optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la atención a la paciente. TIPOS DE HISTEROSCOPIA 1. Histeroscopia ambulatoria La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas patologías ginecológicas, convirtiéndose, hoy en día, en el gold standard para la evaluación endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una técnica que se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una faceta diagnóstica y otra terapéutica, siendo numerosos los procedimientos quirúrgicos que pueden practicarse en consulta. El límite estará en el grado de tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad uterina y la habilidad del histeroscopista. • Indicaciones Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta más frecuente en ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -2- Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el estudio histológico. Estudio de la metrorragia postmenopáusica: las pacientes con metrorragia postmenopáusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografía transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio, no es necesario continuar la evaluación. Cuando el endometrio está anormalmente engrosado (>5mm) o es técnicamente imposible de medir, se necesita otra prueba diagnóstica como la biopsia endometrial con cánula de Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma de biopsia es el medio diagnóstico de elección en casos de sangrado vaginal. Evaluación del factor uterino en esterilidad/ infertilidad: En esterilidad, la histeroscopia diagnóstica no es una prueba rutinaria para la mayoría de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe indicación indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografía o una histerosalpingografía que nos sugiere o informa de una patología intracavitaria. Así, en pacientes estériles, la histeroscopia es complementaria, pero no excluyente de la histerosalpingografía. En infertilidad, sin embargo, la histeroscopia es una prueba imprescindible, que incluso supera la histerosalpingografía al permitir una visión directa de sinequias, tabiques, miomas y pólipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina, permitiendo a su vez su corrección quirúrgica. Evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas Las malformaciones uterinas son las anomalías congénitas del sistema mülleriano más frecuentes. De todas ellas, las más frecuentes son el útero septo y útero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas patologías. Sólo la RMN, ecografía tridimensional y/o laparoscopia pueden realizar un correcto diagnóstico diferencial y clasificar de forma adecuada el tipo de malformación. La histeroscopia juega un papel importante en el tratamiento del útero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -3- Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. patrón de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un útero septo no es una indicación en sí misma de la intervención quirúrgica en ausencia de infertilidad demostrada o antecedentes obstétricos adversos. Los septos residuales menores de 1 cm no tienen significación en el pronóstico reproductivo. Diagnóstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial. Ante una biopsia endometrial patológica o sospecha de patología maligna con otras técnicas de imagen como la ecografía transvaginal, está indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica. La seguridad diagnóstica de la histeroscopia es alta para cáncer de endometrio pero moderada para patología endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%, mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%. Para patología endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa. Además de realizar el diagnóstico presuntivo de cáncer de endometrio y tomar biopsias dirigidas, permite la evaluación del tamiaño de la cavidad uterina y el compromiso endocervical. Localización y extracción de un dispositivo intrauterino Permite la extracción de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son visibles. Diagnóstico y tratamiento de patología intracavitaria sospechado por otros métodos de imagen Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos. La histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localización de la lesión, toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio y su tratamiento. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -4- Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 Adhesiolisis: Las sinequias uterinas son un hallazgo frecuente en pacientes que consultan por esterilidad 2ª, y su causa más frecuente es la destrucción de la capa basal de la mucosa endometrial 2ª a un legrado obstétrico. Si son laxas, pueden extirparse en consulta mediante instrumentos mecánicos, versapoint o láser. Esterilización tubárica La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de realización de forma ambulatoria constituyen el método de elección. Existen dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de forma ambulatoria y no requiriéndose anestesia para la misma. La recuperación de las pacientes es rápida con buena tolerancia del mismo. Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure® según las series durante un periodo de 5 años de seguimiento y el 98.7% para el Adiana®, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones. o Dispositivo Essure® El Essure® es un dispositivo expansible de 2 mm de diámetro y 4 cm de longitud, compuesto por una estructura central metálica de acero inoxidable, rodeada de un muelle compuesto por una aleación de titanio y níquel (nitinol) con fibras de poliéster (dacrón) que inducen fibrosis y reacción inflamatoria en las trompas uterinas, con la consiguiente oclusión tubárica total en un periodo aproximado de 3 meses. Por vía histeroscópica se visualizan los ostiums tubáricos, y a través de un catéter insertado a través del canal operador del histeroscopio, se liberan los dispositivos, expandiéndose en la luz de la posición proximal de la trompa, y originando una fibrosis, con la consiguiente obstrucción. Es un procedimiento irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar control radiológico (Rx simple o HSG) o ecográfico a los 3 meses, para comprobar la correcta disposición de los dispositivos. Durante este periodo de tiempo será necesaria la utilización de un método anticonceptivo alternativo. o Dispositivo ADIANA® Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -5- Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. El sistema ADIANA® es un dispositivo que combina la aplicación de un daño térmico controlado con la inserción de una matriz biodegradable compatible. Se aplica en dos pasos. En un primer paso, un generador de radiofrecuencia origina una ablación del epitelio superficial de la porción intramural de la trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la luz tubárica. Esta destrucción térmica del epitelio superficial estimularía el crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando así la oclusión tubárica. La aplicación, al igual que el sistema Essure® se realiza mediante histeroscopia de forma sencilla y rápida y no es eficaz de forma inmediata, por lo que la paciente debe usar anticoncepción durante 12 semanas tras la inserción, momento en el que se realiza la HSG para comprobar la oclusión tubárica. El sistema ADIANA® no es visible por medios radiológicos, pero sí ecográficos, aunque actualmente sólo está aceptada la HSG para confirmar la obliteración tubárica. A diferencia del Essure® que utiliza suero fisiológico como medio de distensión, el sistema ADIANA® utiliza glicina. • Instrumental y medios de distensión Fuente de luz fría: pude ser de dos tipos, halógena, más económica pero proporciona una luz más amarillenta, y la lámpara de xenon con la que se obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior de imagen. Sistema videóptico Se compone de cuatro elementos básicos: - Monitor de televisión específico con salida RGB - Videocámara endoscópica - Unidad de vídeo para grabación de imágenes - Impresora para obtener material fotográfico Histeroscopio Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Podemos distinguir entre: Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -6- Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 - Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero son difíciles de esterilizar, son frágiles, y en general no han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos. - Histeroscopio semirrígido: el Versascope® y más recientemente, el Alphascope® son histeroscopios semirrígidos de 1.9 mm, fibra óptica y vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr., y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy bien tolerado aunque, el campo de visión es limitado (dirección visual de 0º) y exige destreza del histeroscopista. - Histeroscopio rígido: se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0º, 12º y 30º. El histeroscopio tipo Bettocchi es el que se emplea habitualmente. Es ovalado con una óptica de visión oblicua de 30º y flujo continuo mediante una vaina que permite la entrada y salida del medio de distensión, con un diámetro total de 4,5 a 5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr. Instrumentos operadores: - Mecánicos: son instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados para introducirse en al cavidad uterina a través del canal de trabajo. Los más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras. - Electroquirúrgicos: en consulta empleamos energía bipolar que permite emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint® consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulación y modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr) que pueden ser introducidos a través del canal de trabajo del histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporización), twizzle (para cortar) y ball (para coagular). - Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones cuando es estimulada por una fuente externa de energía. Se utilizan átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser. Nosotros utilizamos el láser de diodo con una longitud de onda de 980 Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -7- Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisión y coagulación. - Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico. Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podría emplear de forma ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical. Medios de distensión: la correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Las formas de distensión más comunes se dividen en dos categorías: gases (sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histeroscopias diagnósticas y quirúrgicas). El CO2 era empleado como método de elección para la realización de histeroscopias diagnósticas, pero su uso ha sido desplazado por el suero fisiológico, que se ha impuesto como medio de distensión para la histeroscopia en consulta. Permite usar corriente bipolar, que es la que empleamos en consulta, pero no monopolar. Para controlar la presión y el flujo con la distensión líquida puede utilizarse la gravedad elevando la bolsa de suero unos 90-100 cm sobre el periné de la paciente, emplear un manguito de presión alrededor de la bolsa, o usar una bomba eléctrica de succión-irrigación para mantener una dilatación constante de la cavidad uterina • Preparación de la paciente y procedimiento general Información La mejor preparación que podemos hacer es una buena información a la paciente de la prueba que se le realizará. Esta información es preferible hacerla en los días previos a la realización de la histeroscopia y repetirla en consulta el Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -8- Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 día de la realización de la prueba, minimizando el miedo a ésta y facilitando la colaboración de la paciente. Medicación La mayor parte de los autores está de acuerdo en no realizar preparación medicamentosa previa de forma sistemática. Debemos suspender la exploración cuando la paciente muestre sus reticencias a continuar. En ese momento decidiremos si repetimos la histeroscopia o no, en función del momento en que se encuentre la prueba. Una opción es preparar a la paciente bien sea con la aplicación de anestésicos locales (bloqueo paracervical, intracervical o transcervical), aunque no ha demostrado su utilidad, pues sólo controlan el dolor de la fase cervical, pero no el dolor producido por la distensión uterina. La administración de un antiinflamatorio no esteroideo o un tranquilizante 2-3 h antes de la exploración podría ser de utilidad. Colocación de la paciente La paciente se ubica en posición ginecológica, con los glúteos bien al borde de la camilla para permitir una adecuada movilidad de la óptica. Durante todo el examen se debe explicar a la paciente las maniobras que se van realizando y advertirle de las sensaciones que puede experimentar, como algún pequeño calambre cuando se estimula el miometrio, lo cual le ayudará a perder el lógico temor a una prueba desconocida y facilitará su colaboración. Además se debe mantener un diálogo con la paciente que favorecerá su distracción durante la intervención. Elección del momento más adecuado En pacientes con ciclos conservados, el momento más adecuado para realizar una histeroscopia es en 1ªfase, pues en este periodo el canal cervical está más hipotónico y el endometrio más adelgazado, lo que facilita la visibilidad. Procedimiento: La técnica más utilizada es la histeroscopia por vaginoscopia o “técnica no touch”, propuesta por Bettocchi y Salvaggi en 1995. Se realiza sin dilatación cervical, sin espéculo vaginal y sin pinzas. Se procede a la colocación del histeroscopio entre los labios menores, avanzando en dirección al fondo de Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes -9- Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. saco vaginal posterior. Una vez localizado el cérvix, se identifica el orificio cervical externo y se apoya la óptica con suavidad haciendo coincidir su eje oval con el eje del canal cervical. - Tiempo cervical: el canal endocervical mide aproximadamente 3 cm de longitud y tiene un diámetro máximo de 8 mm en nulíparas. Una vez introducido el histeroscopio en el orificio cervical externo, se avanza bajo visión hasta el orificio cervical interno. Debido a la visión frontoblicua de 30º, se debe observar el orificio del canal en la hora 6 de la pantalla, haciendo coincidir de este modo, los ejes de la óptica y del canal, girando el histeroscopio 90º cuando el eje mayor del canal cervical sea el horizontal. La manifestación de intenso dolor durante este tiempo del estudio siempre debe alertar sobre la posibilidad de una falsa vía. En este caso, se debe retroceder la óptica hasta lograr la visión del orificio cervical interno y reorientar su eje. - Tiempo uterino: una vez en cavidad, conviene esperar unos instantes, para que ésta se distienda y se limpie de materiales que pudieran dificultar la visión. A continuación se realizará la exploración, que siempre se debe hacer de forma reglada, para que no se quede ningún rincón de la misma sin explorar. Para considerar el estudio satisfactorio se debe lograr una visión panorámica de la cavidad con ambos ostium tubáricos. Gracias a la biselación de 30° que gener almente presenta el histeroscopio en su parte distal, permite explorar el fondo y cara anterior nada más acceder a la cavidad uterina. Tras realizar una visión del aspecto general de la cavidad, posteriormente se visualizarán ambas regiones cornuales y orificios tubáricos. Los cuernos uterinos se exploran manteniendo fija la cámara y rotando el cable de la fibra óptica. De esta manera, el histeroscopio puede rotar 90º en sentido horario y antihorario, lo que permite la visión de ambos ostiums sin necesidad de desplazar lateralmente la óptica, maniobra que podría producir dolor. A continuación se valorará el aspecto del endometrio en todas sus caras, anterior, laterales y posterior sucesivamente. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 10 - Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 2. Histeroscopia en quirófano La histeroscopia en quirófano precisa de hospitalización de la paciente, ya sea por el procedimiento quirúrgico realizado o por el tipo de analgesia o anestesia precisado. El hecho de que la histeroscopia sea en consulta o en quirófano va a depender de las características de la paciente, de la patología sospechada y de la experiencia del endoscopista, y ambas podrán ser diagnósticas o quirúrgicas. Desde un punto de vista técnico, en relación a la patología encontrada, quedarían relegadas al empleo de resectoscopio la ablación-resección endometrial y la extirpación de grandes pólipos y miomas. • Indicaciones Ablación-resección endometrial: La AR-E son técnicas destinadas a eliminar el endometrio mediante su extirpación electroquirúrgica vía histeroscópica (resección) o mediante su destrucción (ablación). Está especialmente indicada en la hemorragia uterina disfuncional (HUD) resistente al tratamiento médico, o bien cuando éste está contraindicado o es mal tolerado, siendo una buena alternativa a la histerectomía, con menor tasa de complicaciones, recuperación más rápida y con menor coste. Las técnicas de 1ª generación son aquellas técnicas de destrucción endometrial vía histeroscópica. Permiten obtener material para estudio histológico. Está siendo desplazada por la introducción de técnicas de 2ª generación como la ablación con Novassure, que no precisa de histeroscopia y de realización fácil y rápida, y la introducción del DIU de levonorgestrel que constituye una alternativa eficaz para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. Polipectomía: la mayoría de las polipectomías se realizarán en consulta, de modo que se proceda al tratamiento en el mismo acto diagnóstico de la histeroscopia (“see and treat”). Las principales causas del fracaso de la histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa fundamental por la que se deriva a la paciente al quirófano; el número y tamaño de los pólipos; la estenosis del canal; el síndrome vasovagal; la extirpación incompleta, en cuyo caso y siempre que la prueba sea bien tolerada se puede completar en Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 11 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. un segundo acto; y excepcionalmente el sangrado que dificulte la visión adecuada. Miomectomía: Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o en pacientes con problemas de fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las tasas de implantación. Al igual que la polipectomía histeroscópica, los límites de la miomectomía ambulatoria y quirúrgica no son precisos y va a depender en gran medida de las características del mioma, experiencia del cirujano, y tolerancia del procedimiento por parte de la paciente. En general, el tratamiento en quirófano de los miomas está indicado en los siguientes casos: - Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior al 50%. - Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afectación menor del 50%, y 4‐5 cm para afectación mayor del 50%. - Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada inferior al 50%. Septoplastia: la septoplastia en quirófano se realizará en aquellos casos en los que no pueda realizarse en consulta o cuando se trata de tabiques completos y gruesos. Liberación de adherencias (Sd. Asherman): cuando no es posible su extirpación de forma ambulatoria. • Instrumental y medios de distensión Materiales Fuente de luz fría Sistema videóptico Histeroscopio Resectoscopio: es un histeroscopio rígido que se emplea en las histeroscopias operatorias. Constan de un sistema óptico y una doble vaina de flujo continuo (26-27 Fr). Precisa de dilatación cervical previa a la introducción, con tallos de Hegar hasta el nº 10. En función del tipo Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 12 - Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 de energía que utilicen distinguimos dos tipos, el resectoscopio monopolar: que dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la mano del cirujano y tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. El resectoscopio bipolar posee un electrodo extra de retorno en su extremo distal. Medio de distensión: Cuando se realiza histeroscopia quirúrgica, el medio de distensión debe ser líquido. Dependiendo del tipo de energía empleada, será: - Electrolítico (suero fisiológico y salino): se usan para distender la cavidad en casos en los que no se aplique corriente monopolar. Es el medio de distensión ideal para trabajar con resectoscopio bipolar. - No electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol): indicadas en la histeroscopia quirúrgica con energía monopolar por su bajo nivel de toxicidad, no conducción de electricidad y buena visión endoscópica. Como desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podrían provocar hipervolemia con hiponatremia o un síndrome de intravasación. • Técnica general de histeroscopia en quirófano - Las histeroscopias en quirófano pueden ser realizadas bajo anestesia general, regional (espinal o epidural) o local con bloqueo para/intracervical asociando o no sedación con Midazolam y Fentanilo. Se empleará una u otra en función de la magnitud del procedimiento y la necesidad de dilatar el canal endocervical. - En pacientes con ciclos menstruales conservados, el momento ideal para realizar una histeroscopia operatoria es durante el periodo postmenstrual inmediato porque el espesor del endometrio proliferativo inicial es reducido y esto permite una visión óptima. - Tratamiento previo durante 2-4 meses con análogos de GnRH, en caso de miomas de gran tamaño, ablación-resección endometrial o resección de septos, con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 13 - Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía. Con este fin de atrofiar la mucosa endometrial podría emplearse también anticonceptivos orales. - Puede ser útil la Administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes del procedimiento, si va a utilizarse el resectoscopio, aunque no hay acuerdo sobre su uso de manera universal. Se recomienda sobre todo en nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de estrógenos locales - Con la paciente en quirófano en posición de litotomía dorsal, se realiza la antisepsia correspondiente y se coloca el campo quirúrgico. La profilaxis antibiótica no está universalmente aceptada, pues no existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos. - Es aconsejable un examen vaginal bimanual antes de iniciar el procedimiento, para constatar el tamaño y la posición del útero. - En caso de utilizar el resectoscopio es necesario dilatar el canal endocervical con tallos de Hegar hasta el nº 10. Finalizada la dilatación, se introduce el resectoscopio armado y bajo visión directa. APLICACIONES Y TÉCNICA Una vez comentadas las indicaciones y técnica general de realización del procedimiento histeroscópico, comentaremos las técnicas específicas para cada patología. Polipectomía histeroscópica La extirpación de pólipos tiene una doble finalidad, terapéutica en mujeres con hemorragia uterina anormal o infertilidad, y diagnóstica en caso de cáncer sobre pólipo. En general, cuando se realiza el diagnóstico de pólipo endometrial el tratamiento óptimo es la resección histeroscópica, preferentemente de forma ambulatoria. Sólo bajo determinadas condiciones se Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 14 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. puede optar por la actitud expectante como en pólipos asintomáticos, menores de 1 cm en premenopáusicas o menores de 50 años sin deseos de fertilidad. En pacientes postmenopáusicas se debe proceder a la extirpación siempre por la posibilidad de cáncer sobre pólipo. • Técnica Existen diversas técnicas empleadas en histeroscopia para la extracción de pólipos endometriales en función del instrumental operatorio empleado: Resectoscopio: si el tamaño del pólipo lo permite, se procederá a resecarlo por su base con el electrodo de asa con corriente monopolar en el modo corte. La resección con corriente eléctrica se dirige siempre desde el fondo uterino hacia el operador para evitar la perforación accidental. Si son de tamaño voluminoso, se fragmentará mediante corte electroquirúrgico facilitando su extracción para el estudio histológico. Versapoint: permite la realización de polipectomía en consulta de una manera fácil y rápida empleando electrodo bipolar. Se recomienda la fragmentación previa a la resección de la base, ya que una vez desinsertado el pólipo de la pared resulta muy complicada su fragmentación Láser: la técnica es similar a la empleada con el sistema Versapoint. Podría optarse también por la fotovaporización con láser con la consecuente destrucción del mismo, pero no es recomendable pues no se obtiene material para estudio histológico. Es un procedimiento más lento que el anterior, pero produce menos burbujas durante el procedimiento que el Versapoint. com Instrumentos mecánicos: en los pólipos de pequeño tamaño se puede proceder a la extirpación simplemente cortando la base con tijeras. Se deben extraer los fragmentos al final de la cirugía siempre que sea posible para evitar las molestias ocasionadas durante el paso a través del canal cervical en pacientes despiertas. En ocasiones, debido a su tamaño resulta muy dificultosa la extracción de alguna porción del pólipo ya extirpado, pudiendo disminuir la presión de irrigación del medio de distensión en el momento de la extracción y si a pesar de ello resultara imposible, se puede Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 15 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. dejar que la paciente lo expulse de forma espontánea, siempre y cuando, tengamos suficiente material para el estudio histológico y no se trate de una paciente postmenopáusica, en cuyo caso habría que intentar extraerlo entero por la posibilidad de cáncer sobre pólipo. Miomectomía histeroscópica Los miomas uterinos constituyen la patología más frecuente del cuerpo uterino, apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva. Es por esto que solo deben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomáticos. La miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo sangrado uterino abundante, infertilidad o abortos de repetición. • Clasificación histeroscópica de los miomas Como el componente intramural de los miomas submucosos está directamente relacionado con la posibilidad de lograr o no la resección completa por vía histeroscópica, han surgido múltiples clasificaciones acorde a este factor. Una de las más utilizadas es la adoptada por la Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica (SEGE): Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado Tipo 1: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50% Tipo 2: la extensión intramural es mayor del 50% • Técnica Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 16 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. 1. Miomectomía ambulatoria: se pueden tratar de forma ambulatoria miomas submucosos de hasta 2.5 cm o incluso mayores dependiendo de la porción intramural del tumor y de la experiencia del cirujano. El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada una de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces. Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción de los mismos de la cavidad uterina mediante pinzas de 5 Fr, aunque pueden quedar fragmentos intracavitarios. La resección puede hacerse con tecnología Versapoint® o con láser diodo. 2. Miomectomía en quirófano: Resección histeroscópica: aunque se han introducido muchas técnicas operatorias, la fragmentación o resección histeroscópica de los miomas es la técnica más estandarizada para la resección de la porción intracavitaria o en miomas tipo O. Consiste en el corte del mioma en lonjas (“slicing”) usando el asa de corte. La escisión comienza por lo general en la parte superior del mioma avanzando progresivamente hacia la base. El movimiento del asa debe dirigirse siempre desde el fondo uterino hacia el OCI. Cuando la cantidad de fragmentos perturba la visibilidad se deben extraer hacia el OCI. El procedimiento termina cuando se visualiza el miometrio y la base de implantación quede regular. Técnica del asa fría (coldloop): desarrollada por Mazzon. Consiste en decapsular la porción del mioma intramural con tracción del asa en el plano de clivaje entre el mioma y la pseudocápsula, de forma roma y sin aplicar corriente eléctrica. Se completa con la escisión del componente intramural que se hace ya cavitario. Con esta técnica se permite la escisión en un solo paso en más del 80% de los casos. Morcelación del mioma: indicado para miomas con menos del 50% de componente intramural. Permite a la vez morcelar y aspirar los fragmentos ahorrando tiempo operatorio. 3. Miomectomía combinada: ambulatoria y quirúrgica: Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 17 - Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 Recientemente, Bettochi et al. han publicado una nueva técnica para la resección de miomas parcialmente intramurales de manera ambulatoria (OPPIuM technique) para miomas de entre 1,5 y 4 cm de tamaño, tipo 1 y tipo 2 de la SEGE. La técnica consiste en realizar una incisión en la mucosa endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la línea de reflexión del mioma con la pared uterina hasta la superficie de clivaje del mioma con la cápsula. Este procedimiento favorece la protrusión del mioma hacia la cavidad uterina en los siguientes ciclos menstruales, facilitando así la cirugía posterior mediante resectoscopio y anestesia, aumentando la posibilidad de éxito y disminuyendo las complicaciones. En el 93,2% de los casos los miomas se transformaron a tipo O, fallando la técnica en los miomas mayores de 4 cm. Se registró un caso de expulsión espontáneo del mismo en el siguiente ciclo. Este procedimiento permite realizar la miomectomía en menos de 30 minutos de media, disminuyendo los riesgos de una anestesia prolongada. Además, permite a los cirujanos extirpar la lesión en un solo procedimiento quirúrgico, disminuyendo las complicaciones intra y postoperatorias Ablación-Resección Endometrial (AR-E) Cuando se combinan las técnicas de extirpación endometrial con las de destrucción, hablamos de ablación-resección endometrial. Las mujeres que más se beneficiarían serían aquellas de más de 40 años que presenten hemorragias uterinas anormales asociadas o no a la presencia de miomas submucosos, en las que ha fallado el tratamiento médico y se ha descartado la existencia de patología maligna o premaligna endometrial. Por esta razón es indispensable contar con una ecografía transvaginal, una histeroscopia diagnóstica y una biopsia de endometrio. • Preparación de la paciente Preparación cervical La dilatación cervical es uno de los requisitos necesarios para poder introducir el resectoscopio en la cavidad uterina y poder realizar la AR-E. La administración de Misoprostol vaginal tres horas antes y la dilatación con Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 18 - Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Clase de Residentes 2011 tallos de Hegar en el momento de la intervención, suele ser eficaz. Las principales candidatas a dicha preparación son las nulíparas, postmenopáusicas, y las tratadas con análogos de la GNRH. Preparación endometrial La preparación farmacológica del endometrio previa a la cirugía es una de las claves del éxito. Su finalidad es obtener un endometrio delgado y homogéneo, con escasa vascularización superficial. La administración de análogos de la GnRh, Danazol o gestágenos durante 2-4 meses previo es suficiente para una adecuada preparación. En su defecto, la AR-E se realizará en el periodo proliferativo precoz. • Técnicas Puede realizarse con el resectoscopio monopolar o bipolar. Consiste en extraer de forma completa con el asa semicircular todo el endometrio sin destruirlo, lo que permite su estudio histológico posterior. La resección de debe realizar de forma sistemática para no dejar zonas de endometrio sin tratar: se reseca primero el endometrio de los cuernos uterinos y a continuación el fondo uterino con un asa semicircular, con un ángulo de 10º. Después continúa la resección por cara posterior, borde derecho e izquierdo, y por último, cara anterior. La dirección de la resección es del fondo uterino hacia el istmo bajo control visual permanente del asa. Los restos endometriales se acumulan en el fondo del útero para evitar una continua entrada y salida del rectoscopio para sacar restos, lo que alargaría innecesariamente el procedimiento. La profundidad del corte dependerá del grosor endometrial, aunque debe comprender 2-3 mm de miometrio. Finalmente se emplea una “bola rodante” para coagular las boquillas vasculares sangrantes y las zonas restantes de endometrio y conseguir una superficie uniforme. Septoplastias Se han descrito varias técnicas para resolver esta patología, pudiéndose utilizar tijeras semirrígidas, a través del canal operatorio, resectoscopio, versapoint y láser. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 19 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. • Técnica En primer lugar se realiza una evaluación general de la cavidad, observando tanto la extensión del tabique como su grosor y la localización de los ostiums tubáricos. Con un asa comenzamos la resección del tabique en su extremo proximal avanzando en dirección al fondo uterino, cortando en la parte media del tabique por ser la zona menos vascularizada. El momento más difícil de la cirugía es el decidir hasta dónde se llegar con la resección del tabique para no lesionar el miometrio y, principalmente, no producir una perforación. Consideramos completa la resección cuando tenemos una visión panorámica de los dos ostiums tubáricos o aparecen fibras miometriales. Biopsias dirigidas La toma de biopsia con visión directa permite extraer material para estudio histológico de zonas sospechosas o atípicas, que con la biopsia “a ciegas” podrían pasar desapercibidas. Se coloca una pinza de biopsia introducida a través del canal de trabajo sobre la pared endometrial. Esta se abre y se arrastra en dirección al fondo uterino, obteniéndose así la porción de mucosa endometrial que queremos biopsiar. COMPLICACIONES Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 20 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Las complicaciones en histeroscopia son sumamente infrecuentes si se respetan las contraindicaciones, se trabaja con el equipamiento correcto y el operador está adecuadamente entrenado. • Creación de falsa vía miometrial o endometrial: más frecuente en histeroscopia ambulatoria. Cuando el útero se encuentra en retroversión forzada o el orificio cervical interno es estenótico, un histeroscopista inexperto podría realizar excesiva fuerza con la óptica e introducir el histeroscopio en el espesor miometrial, lo cual generaría un intenso dolor en la paciente, o penetrar accidentalmente formando un túnel en el endometrio. • Perforación: es excepcional en cirugía ambulatoria. Si al generar accidentalmente una falsa vía miometrial ésta no es advertida a tiempo, o si el ingreso a la cavidad es brusco y a ciegas, se puede producir una perforación. Se diagnostica por la pérdida abrupta de la distensión uterina acompañada de oscurecimiento de la visión por sangrado. Es más frecuente si empleamos el resectoscopio. La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse durante la dilatación cervical o durante las maniobras quirúrgicas. Normalmente no se producen daños asociados aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado. Cuando se comprueba o sospecha esta complicación, se deben interrumpir las maniobras, dar antibióticos y oxitócicos, y si la perforación es eléctrica está indicada la realización de una laparoscopia para descartar lesiones viscerales. • Dolor y reflejo vasovagal: ocurre en histeroscopia ambulatoria. Tanto el dolor como los reflejos vasovagales suelen aparecer cuando se produce una dilatación demasiado brusca del orificio cervical interno, cuando se trabaja con alta presión de distensión o cuando, involuntariamente, la óptica apoya en las paredes uterinas. Todos estos factores desencadenan una respuesta contráctil en el miometrio, con el consecuente aumento de la presión intrauterina, pasaje del medio de distensión a la cavidad peritoneal, irritación peritoneal y reflejo vagal con sudoración, palidez y bradicardia. Es recomendable por tanto monitorizar la frecuencia cardíaca y disponer de atropina 0.3 mg para inyección parenteral en caso necesario. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 21 - Clase de Residentes 2011 • Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. Infección: las infecciones tras la realización de histeroscopia es sumamente infrecuente si se emplea una adecuada técnica de esterilización del instrumental. Presenta una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos. Generalmente se trata de infecciones leves y de buen pronóstico que sólo requieren tratamiento antibiótico vía oral • Desgarros cervicales: pueden ocurrir durante la histeroscopia en quirófano, al intentar introducir el resectoscopio, que tiene un calibre de 7 a 9 mm, con una dilatación insuficiente del canal cervical. • Derivadas de los medios de distensión utilizados: con el suero fisiológico el único problema es producir una sobrecarga de fluidos, por lo que se deberá tener especial precaución en cardiópatas. Con el uso de glicina en los casos en los que se trabaja con resectoscopio monopolar, al ser un medio de distensión libre de electrolitos, y por ende, hipoosmótico. Están relacionadas con el pasaje masivo del líquido utilizado al torrente sanguíneo (intoxicación acuosa). La intoxicación acuosa se produce por la intravasación de más de 1.5 litros de solución, y suele representar una complicación intraoperatoria severa. Para prevenirla se debe trabajar con rangos seguros de presión de irrigación y flujo durante toda la cirugía. El rango de presión es de 0 a 200 mmHg y el de flujo de 0 a 500 ml/min. La hiperhidratación hipotónica lleva a la hiponatremia que se asocia a un cuadro clínico de náuseas, vómitos, confusión y alteraciones visuales. • Eléctricas: se puede producir un daño térmico en las estructuras intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado perfora el miometrio y la serosa. Para minimizar el riesgo, los pedales que controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la activación inadvertida. Es preferible el uso de la energía bipolar para evitar la posibilidad de dispersión de la corriente. Si se prefiere la energía monopolar, asegurarse de la colocación del electrodo de dispersión en el muslo, en una zona sin cicatrices previas. Se debe utilizar un electrodo nuevo para cada paciente y es más seguro utilizar corriente de bajo voltaje (corte). • Hemorragia: puede ser intraoperatoria, por lo que se aconseja ir cauterizando los vasos a medida que se reseca. En el postoperatorio, la Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 22 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. paciente debe ser advertida de que es frecuente la aparición de un sangrado de escasa cuantía que puede durar entre 2 y 4 días aproximadamente, debido al edema y secreciones de las zonas ablacionadas. • Sinequias: cicatrices fibrosas que se forman entre lechos cruentos, más frecuentemente secundaria a ablación endometrial. Si las sinequias se producen a nivel ístmico cervical pueden producir hematómetras. BIBLIOGRAFÍA 1. Bettocchi S, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, Nappi L, Guida M, Greco E et al. Hysteroscopic Technique for the Preparation of PartiallyIntramural Myomas in Office Setting (OPPIuM technique): A Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Nov-Dec;16(6):748-54. 2. Emanuel MH, Wamsteker K. The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and fibroids. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:62–66. 3. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update. 2008 Mar-Apr; 14 (2) :101-19. 4. Fernández Parra J, Rodríguez Oliver A, López Criado S, Parrilla Fernández F, Montoya ventoso F. Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps. Int J gynaecol Obstet 2006;95:144-148. 5. Rodríguez Oliver AJ. Cirugía histeroscópica en consulta con tecnología versapoint. Características clínicas y resultados. Prog Obstet Ginecol 2005; 48:388-391. 6. González Paredes A. Clase de residentes 2007: Polipectomía histeroscópica. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 23 - Clase de Residentes 2011 Histeroscopia: indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes. 7. Vidart Aragón JA, Coronado Martín PJ, Escudero Fernández M. Cirugía endoscópica (histeroscopia). En: Cabero Roura L dir. S.E.G.O. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 1805-1815. 8. Manrique Fuentes MG, Rodriguez Oliver A. Protocolos de ginecología 2010: Ablación-Resección endometrial. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. 9. Hysteroscopic surgery. Sutton C. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Feb;20(1):105-37. Epub 2006 Jan 19. Review. 10. Bakour SH, Jones SE, O'Donovan P. Ambulatory hysteroscopy: evidence-based guide to diagnosis and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Dec;20(6):953-75. Epub 2006 Nov 20. Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 24 -