LA MED vacunaciones en 72

LA MEDICINA HOY
Vacunaciones en la infancia.
El calendario vacunal del siglo XXI
M.M. Duelo Marcos y M.L. Arroba Basanta
Centro de Salud Naranjo. Fuenlabrada. Madrid.
E
n medicina preventiva ninguna estrategia salva tantos millones de vidas cada año como las vacunaciones. La vacunación
sistemática, unida a la eliminación de los residuos urbanos y a la
potabilización del agua, ha sido definitiva en la desaparición de numerosas enfermedades infecciosas, como la viruela, erradicada en
todo el mundo. Gracias a la investigación de la industria farmacéutica tenemos vacunas nuevas, cada vez más seguras, por lo que se
hace necesaria una actualización permanente del tema.
Las vacunas son suspensiones de microorganismos que, administradas al individuo sano susceptible, inducen inmunidad activa
protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente.
Recordaremos los factores implicados en la inmunización activa:
1. Factores relacionados con el antígeno:
– Tipo de antígeno: vacunas “vivas” o “muertas” (tabla I).
– Estado físico-químico del antígeno (tabla II).
– Vía de administración del antígeno (tabla II).
2. Factores relacionados con el huésped:
– Respuesta a la inmunización (tabla III).
El calendario vacunal es la ordenación secuencial de las vacunas
de administración sistemática dentro de un país o área geográfica.
Debe ser eficaz para obtener el nivel de inmunidad más óptimo
frente a las enfermedades que intenta prevenir; simple, intentando
utilizar vacunas combinadas para disminuir al máximo las dosis y
visitas médicas, y aceptado ampliamente por los médicos y la sociedad.
Aunque la situación epidemiológica es similar en los países desarrollados, los calendarios vacunales varían de unos a otros. En
España también existen diferencias en el calendario de vacunación
infantil oficial aprobado por las distintas comunidades autónomas.
La última modificación en la Comunidad Autónoma de Madrid es
del 22 de septiembre de 2000 (tabla IV).
La Asociación Española de Pediatría (AEP) constituyó en mayo
de 1994 un Comité Asesor de Vacunas (CAV). En diciembre de
1994 hizo público el calendario vacunal para 1995 y lo revisó en
1999 (tabla V).
TÉTANOS, TOS FERINA Y DIFTERIA
En los países desarrollados la incidencia de la tos ferina ha disminuido desde la introducción de la vacunación generalizada. La incidencia media anual en Europa presenta grandes diferencias1,2
debidas al distinto patrón de vacunación anti-pertussis: en Suecia e
Italia al no vacunar durante unos años rutinariamente a lactantes y
niños pequeños es mayor de 100 casos por 100.000 habitantes;
mientras que en países con alta cobertura de vacunación, como
Suiza, la incidencia es inferior a 1 caso por 100.000 habitantes1.
En España, a pesar de alcanzarse en 1997 una cobertura vacunal del 94% en la primovacunación con DTP3, la incidencia de tos
TABLA I Clasificación de las vacunas según el tipo de antígeno
Vacunas “vivas”
Compuestas por microorganismos vivos atenuados
Inducen inmunidad duradera
Estimulan la inmunidad celular
Se autorreplican en el huésped, con posibilidad de recuperar
la virulencia
Tienen más efectos indeseables
Vacunas “muertas”
Compuestas por microorganismos muertos completos, porciones
antigénicas (polisacáridos o proteínas), o toxoides
Inmunizan durante períodos breves
Precisan refuerzos
No se replican, no son infecciosas
Alto grado de purificación, pocos efectos indeseables
TABLA II Estudio físico-químico y vía de administración del antígeno
Estado físico-químico del antígeno
La proteína soluble es inmunógena débil, al añadir coadyuvantes
(sales de aluminio) se hace insoluble y más inmunógena
Los menores de 2 años no responden a los antígenos polisacáridos,
la respuesta aumenta y se hace más duradera conjugándolos
con proteínas
Vía de administración del antígeno
La vía tópica estimula la producción local de Ig A y la inmunidad
sistémica
La vía parenteral sólo estimula la inmunidad sistémica
TABLA III Respuesta a la inmunización
Respuesta a la inmunización primaria: genera un pico de Ig M, intermedio
de Ig A, y uno final de Ig G
Respuesta al refuerzo: pico rápido elevado de Ig G con menor respuesta de
Ig M. Posteriormente hay un descenso lento de anticuerpos hasta títulos
no protectores (10 años en el tétanos)
Los anticuerpos adquiridos transplacentariamente o por inyecciones de
inmunoglobulinas (Ig) interfieren con la respuesta a las vacunas “vivas”
por lo que estas vacunas se deben posponer hasta los 15 meses de vida o
3 meses después de las Ig (con excepción de la polio oral)
ferina sigue siendo elevada. Incluso ha aumentado en los últimos
años, como en otros países, especialmente en los tres primeros
meses de vida, en adolescentes y en adultos4-6. Esto puede deberse
a un mejor diagnóstico y declaración de los casos de tos ferina, pero también puede derivarse de la práctica del calendario vacunal
actual:
– El incumplimiento frecuente de la cuarta dosis de tos ferina a
los 15-18 meses de vida.
– La ausencia de una quinta dosis en la mayoría de los calendarios, para evitar reacciones adversas que se producen al revacunar
con vacunas anti-pertussis de células enteras.
– Una protección menos duradera que la enfermedad natural
derivada de la vacuna (6-10 años desde la última dosis), unido al
descenso global de la tos ferina infantil que disminuye los refuerzos naturales, como consecuencia del contacto con la enfermedad, hace que los niños mayores y adultos jóvenes no desa-
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M.M. Duelo Marcos y M.L. Arroba Basanta
TABLA IV Calendario vacunal Comunidad de Madrid, septiembre de 2000
0 meses
VHBa
2 meses
4 meses
6 meses
15 meses
DTP
VHB
Hib
DTP
VHB
Hib
DTP
VHB
Hib
VPO
Meningococo C
VPO
Meningococo C
VPO
Meningococo C
18 meses
4 años
DTP
DTPa
Hib
Triple víricab
11 años
Td
VHBe
Triple vírica
VPOc
VPO
14 años
c
Triple víricad
a
Esquema vacunal para los niños nacidos de madres HBsAg negativo. En hijos de madre portadora de HbsAg se administrará la pauta 0, 1, 6 más gammaglobulina y en casos de cribado no realizado la de 0, 1, 6 sin gammaglobulina. bEn niños en riesgo se puede adelantar a los 12 meses. cLos niños de 6 años deben recibir una dosis de DT y polio. dSegunda dosis de triple vírica. Se mantiene transitoriamente para los niños no vacunados a los 4 años. ePara no vacunados previamente, 3 dosis de hepatitis B con pauta 0, 1, 6 meses. VHB: virus de la hepatitis B; DTP: difteria-tétanos-tos ferina; DTPa: difteria-tétanos-tos ferina acelular; Hib: Haemophilus influenzae b; VPO: vacuna oral de la polio; Td: tétanos-difteria.
TABLA V Calendario vacunal de la AEP, 1999
0 meses
VHBa
2 meses
4 meses
6 meses
DTPe/DTPa
DTPe/DTPa
DTPe/DTPa
Hib
VHBa
VPO
Hib
VHB
VPO
Hib
VHB
VPO
12-15 meses
Triple vírica
15-18 meses
3-6 años
11-12 años
DTPa
DTPa
Triple vírica
Triple víricab
Hib
VPO
VPO
13-16 años
Tdc
VHB (3 dosis)
a
Pauta 0, 2, 6 meses/pauta 2, 4, 6 meses. bRecuperación transitoria de niños no vacunados de triple vírica a los 3-6 años. cRevacunación cada 10 años. VHB: virus de la hepatitis b;
DTP: difteria-tétanos-tos ferina; Hib: Haemophilus influenzae b; VPO: vacuna oral de virus atenuados; TD: tétanos-difteria.
rrollen inmunidad a largo plazo, convirtiéndose en reservorios
de la infección y en fuentes de contagio para los pequeños susceptibles.
Un estudio reciente realizado en la Comunidad Autónoma de
Madrid, en adultos jóvenes con historia previa de vacunación con
DTP en la infancia, confirma que un alto porcentaje (42%) de la
población evaluada carece de títulos detectables de anticuerpos
frente a B. pertussis7.
Basándose en todo lo anterior, el CAV de la AEP recomienda
que, para que exista una protección eficaz de los niños contra la tos
ferina, debe realizarse una inmunización completa, que incluya la
administración universal de dos dosis vacunales de refuerzo a los
15-18 meses y 3-6 años de vida (preferiblemente, 6 años) para prolongar el tiempo de protección8.
En los últimos años han surgido en el mercado vacunas acelulares de tos ferina, combinadas con los toxoides tetánico y diftérico, con la misma eficacia que las vacunas celulares, menos
efectos secundarios locales y generales, y sin que éstos aumenten con el número de dosis aplicadas. Por ello, en un futuro se
podrá plantear la revacunación de los adolescentes y adultos con
vacunas anti-pertussis acelulares con una formulación adecuada
(menor carga antigénica) para mantener niveles adecuados de
inmunidad en la población adulta e interrumpir el círculo de la
infección por tos ferina. Sin embargo, la adopción de esta estrategia deberá valorarse en función de la epidemiología, estudios
de coste-efectividad y de seguridad de las vacunas acelulares en
adultos.
El descenso del tétanos ha sido constante desde el año 1940,
cuando se introdujo el toxoide tetánico. Pese a ello, en 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba en más de
500.000 las muertes anuales por tétanos neonatal en los países en
desarrollo. Los programas de vacunación antitetánica realizados en
países desarrollados han reducido la incidencia declarada de la enfermedad a menos de 0,2 casos por 100.000 habitantes y año. En
España, la incidencia es de las más elevadas entre estos países, en
los últimos años, se han producido alrededor de 50 casos/año. La
mayoría de los afectados son varones mayores de 60 años, el 66%
nunca habían sido vacunados y el 30% desconocía sus antecedentes vacunales9.
En los países desarrollados la difteria ha sido casi eliminada
desde finales del año 1970 gracias a la vacunación sistemática de
la población infantil. En España, los brotes producidos en los
años de la guerra civil y de la inmediata posguerra condujeron a
la obligatoriedad de la vacunación sistemática en 1964 con DTP
y polio. En 1986 se notificaron los 2 últimos casos de difteria en
España10. Sin embargo sigue siendo una enfermedad frecuente
en numerosos países en vías de desarrollo. Los brotes epidémicos
en las repúblicas de la antigua Unión Soviética durante el período 1990-1995 afectaron fundamentalmente a adolescentes y a
adultos.
En numerosas áreas geográficas existen amplios sectores susceptibles al tétanos y a la difteria. La protección frente a estas enfermedades, sobre todo en el caso del tétanos, tiene un origen vacunal, ya que la infección natural no siempre genera inmunidad, y
en muchos países desarrollados con una cobertura vacunal infantil
con DTP razonablemente elevada, la inexistencia de revacunaciones periódicas en edad adulta produce mayor susceptibilidad al tétanos y a la difteria.
En España, en 1997 la cobertura vacunal de DT ha sido de un
94% para la primovacunación, un 88% para la cuarta dosis de ambas y un 75% en la quinta dosis de vacuna antitetánica después de
los 6 años3. Estudios recientes de seroprevalencia en la población
adulta española confirman la existencia de una baja protección para las dos enfermedades7,11.
Por todo lo anterior, el CAV de la AEP recomienda, para asegurar la protección contra estas enfermedades a lo largo de toda la vida, el estricto cumplimiento del calendario vacunal ya establecido,
con aplicación de una dosis de vacuna tétanos-difteria (Td) cada
10 años a partir de la dosis aplicada a los 13-16 años8.
POLIOMIELITIS
El agente etiológico de la poliomielitis es el poliovirus, del que
existen tres tipos antigénicamente distintos. La infección proporciona inmunidad para cada tipo de virus, tanto local, en el tracto
digestivo, como sistémica. Algunos países de nuestro entorno han
eliminado la enfermedad en los últimos años (Austria en 1973,
Suiza en 1982 y posteriormente Italia, Holanda e Irlanda). En España fue endémica hasta principios de siglo (años veinte), para
cambiar en esa época a epidémica (Madrid, 1929; Santander,
1930; o Baleares, 1932). A partir de la introducción de la vacuna
en 1964 empezó el descenso de la incidencia y en 1989 se declaró
el último caso de polio no vacunal.
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Existen tres esquemas de vacunación antipoliomielítica válidos
en los países desarrollados: uso exclusivo de la vacuna oral de virus
vivos atenuados (VPO), o de la vacuna inyectable de virus inactivados (VPI) o el empleo secuencial de dos dosis inyectables y las posteriores orales. La vacuna oral induce respuesta inmunitaria tanto
local como sistémica, pero conlleva un riesgo asociado de polio vacunal, tanto para el receptor de la vacuna como para los contactos
cercanos sin protección contra la enfermedad. Este riesgo estimado es de un caso por 2,4 millones de dosis administradas. La primera dosis tiene un riesgo de un caso/750.000 primeras dosis,
mientras que las dosis siguientes suponen un riesgo de un caso/5,1
millones de dosis12.
En la mayor parte de los países desarrollados, entre ellos España, se ha conseguido la práctica erradicación de la polio por virus
salvaje, y la única manera de eliminar la polio asociada a la vacuna
es cambiar la VPO por la VPI. Los inconvenientes de la VPI son
que no consigue inmunidad local ni de grupo (de los contactos), se
administra por vía parenteral y es más cara.
La OMS, en su programa para erradicar la poliomielitis del planeta en el año 2000, aconseja a los países sin casos de polio desde
hace años mantener altos los niveles de cobertura vacunal, e identificar y vacunar subpoblaciones no inmunizadas. En Europa se está realizando un programa de la OMS, “Vigilancia Activa de Parálisis Flácida Aguda” (PFA), en menores de 15 años para descartar
poliomielitis. España empezó en 1997 y terminará el 31 de diciembre de 2000. Hasta ahora no se ha detectado ningún caso de PFA
por virus salvaje de polio13, aunque sí un caso por virus vacunal.
Hasta conocer el resultado global de este programa y disponer de
vacunas combinadas de la VPI con DTPa, H. influenzae tipo b o/y
hepatitis B, el CAV de la AEP aconseja mantener la vacunación
habitual con VPO y reservar la VPI para casos con riesgo de polio
asociada a la vacuna para el niño o sus contactos8.
HEPATITIS B
El CAV de la AEP recomienda la doble pauta de vacunación contra la hepatitis B en adolescentes y lactantes. Está demostrado que
junto con la vacunación de las personas con prácticas de riesgo, es
la estrategia más barata y efectiva para el control de la endemia de
hepatitis B14. La vacunación de los lactantes se realiza según una
pauta 0, 2, 6 meses en áreas con baja cobertura del programa de
detección de embarazadas portadoras AgHBs, y se usa la pauta 2,
4, 6 meses en las zonas con buen cribado. La vacuna de la hepatitis
B puede administrarse combinada en un sólo pinchazo con las restantes vacunas de la primovacunación.
INFECCIÓN POR Hib
Antes de la introducción de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), en la década de los noventa, las
infecciones por Hib fueron la causa más frecuente de meningitis
bacteriana en niños menores de 5 años. Las vacunas conjugadas
tienen una eficacia del 95% en la prevención de la enfermedad invasiva y del 100% en la prevención de neumonía por Hib15. Existen dos pautas vacunales usadas en la actualidad contra el Hib: algunos países utilizan tres dosis, dos de primovacunación y una tercera de recuerdo, mientras que otros países administran tres dosis
de primovacunación y una cuarta como recuerdo. El CAV de la
AEP recomienda el uso de cuatro dosis, por ser más fácil de adaptar al calendario actual, y porque al utilizar las vacunas combinadas
con DTPa la respuesta serológica frente al Hib es menor8.
TABLA VI Diferencias entre vacunas de polisacáridos y conjugadas
Vacunas de polisacáridos: características
Son antígenos T independientes
Estimulan directamente a las células B
Producen anticuerpos específicos
No generan células de memoria
No producen respuestas secundarias de anticuerpos (rápidas y elevadas)
con dosis de recuerdo
Poco inmunógenas por debajo de 2 años
No inducen inmunidad en las mucosas, ni impiden la colonización
nasofaríngea
Vacunas conjugadas: características
Se unen los polisacáridos con un carrier proteico
Son antígenos T-dependientes
Son inmunógenos desde los primeros meses de vida
Generan células de memoria T y B
Producen respuestas secundarias de anticuerpos (rápidas y elevadas)
con dosis de recuerdo
Inducen inmunidad más duradera y en las mucosas que dificulta
la colonización nasofaríngea
SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS
La OMS ha propuesto un programa para eliminar el sarampión en
Europa en el año 200716. Para conseguirlo, es preciso alcanzar una
cobertura vacunal elevada en la población infantil y disminuir la
prevalencia de susceptibles por fallos vacunales. Esto sólo es posible adoptando la estrategia de dos dosis de vacuna. Fallo vacunal
es la ausencia de seroconversión después de la primera dosis (lo
más frecuente), o la pérdida de inmunidad con el tiempo después
de una seroconversión a la primera dosis, favorecido por la falta de
efecto booster como consecuencia de una menor circulación del
virus salvaje.
El CAV de la AEP considera que para la vacunación completa
frente a sarampión, rubéola y parotiditis deben administrarse dos
dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de vida, separadas por un intervalo mínimo de un mes. Si se administra una dosis antes del año de vida, habrá que administrar dos dosis después.
Como norma general la primera dosis se recomienda entre los 1215 meses y la segunda entre 3 y 6 años (preferentemente a los 3-4
años)8. El adelanto de la segunda dosis con respecto al calendario
anterior está determinado por la necesidad de que no haya niños
susceptibles a estas enfermedades cuando inicien el período escolar. La mayoría de los niños con fallo primario a la vacuna del sarampión seroconvierten cuando se les administra una segunda dosis de vacuna, y está demostrado que la respuesta es duradera.
PERSPECTIVAS DE NUEVAS VACUNAS
La enfermedad meningocócica ocupa un puesto importante entre
las causas de morbimortalidad en el mundo. La producida por el
serotipo A se circunscribe sobre todo a la región africana; la originada por el serotipo B tiene especial relevancia en Europa y los
continentes americano y australiano, mientras que la enfermedad
por el serogrupo C ha adquirido especial importancia, en los últimos años, en Canadá. Reino Unido, Irlanda, República Checa y
España.
Vacuna frente al meningococo A y C. Hasta ahora sólo existía
una vacuna de polisacáridos, eficaz para utilizar en brotes epidémicos, pero incapaz de generar células de memoria inmunológica. Se
acaba de comercializar en España una vacuna conjugada para el
meningococo C, con las ventajas que esto supone (tabla VI). El
primer país en introducir esta nueva vacuna de forma sistemática
ha sido el Reino Unido desde otoño de 1999. La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha decidido su inclusión en el
calendario de vacunación, con tres dosis: 2, 4 y 6 meses, y ha reco-
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mendado asimismo la vacunación de toda la población comprendida entre los 2 meses y los 5 años de edad, realizando una campaña
de vacunación este otoño. Las perspectivas de eliminar la enfermedad por meningococo C con las nuevas vacunas conjugadas son
realistas17.
Vacuna frente al meningococo B. Las que existen en la actualidad son poco reactógenas. Hay varias vías de investigación y habrá
que esperar resultados en los próximos años18.
Vacuna antihepatitis A. La infección por el virus de la hepatitis
A es de distribución universal. Es endémica en los países en desarrollo y de baja endemicidad en los países industrializados. En
los países en desarrollo la mayoría de las infecciones ocurren en
menores de 5 años, un 80-95% son subclínicas, y por encima de
los 10 años de edad todos tienen anticuerpos protectores. En los
países desarrollados, la incidencia en niños es muy baja y la proporción de adultos jóvenes con riesgo de infectarse, muy alta, con
síntomas clínicos en el 75-90%, y más riesgo de complicaciones
extrahepáticas: vasculitis, artritis, crioglobulinemia e incluso hepatitis fulminante en el 2,1% de casos mayores de 40 años. Por todo
ello no debe seguir considerándose una enfermedad benigna.
Existe en el mercado una buena vacuna contra la hepatitis A, sola
o combinada con la vacuna del virus de la hepatitis B. Probablemente en un futuro no lejano estará incluida en el calendario vacunal.
Vacuna frente al virus de la varicela zoster. La varicela es una
enfermedad distribuida por todo el mundo y altamente contagiosa.
Tradicionalmente se ha considerado una infección benigna, pero
puede presentar complicaciones, sobre todo en menores de un
año, mayores de 15, enfermos pulmonares crónicos, embarazadas
e inmunodeprimidos. Entre las complicaciones más importantes
destacan: ataxia cerebelosa, neumonitis, meningitis aséptica, síndrome de Reye y encefalitis. La varicela neonatal tiene una mortalidad del 30% y existe un síndrome de varicela congénita que produce malformaciones en el feto.
La vacuna de la varicela que se encuentra en el mercado es muy
inmunógena, induce inmunidad de larga duración, tanto humoral
como celular; con una eficacia del 95% en niños sanos. Lo ideal sería la vacunación universal de todos los niños susceptibles por encima de los 12 meses. En los EE.UU. está incluida en el calendario
infantil de vacunación desde marzo de 1995. Los efectos secundarios de la vacuna son poco frecuentes y leves, y todos los estudios
realizados han demostrado que la incidencia de la varicela zoster
en personas vacunadas es menor que tras la enfermedad natural.
Otro aspecto a considerar para introducir la vacunación universal
es el coste económico. Los estudios que han considerando los costes médicos directos y los indirectos (pérdida laboral) han demostrado que la vacunación universal supone un ahorro cinco veces
mayor que la cantidad invertida. En el momento actual en España
sólo está aprobado el uso hospitalario de la vacuna para pacientes
de riesgo. El CAV de la AEP recomendará su inclusión para la vacunación universal en el momento que la vacuna se encuentre disponible8.
Vacunas neumocócicas conjugadas. En los países desarrollados
la enfermedad neumocócica está entre las 10 primeras causas de
muerte. En España las neumonías constituyen la primera causa
de mortalidad por enfermedad infecciosa, y el 21% está causada
por neumococo. También produce entre el 30 y el 50% de los casos de otitis media aguda, con un gran coste social y económico,
que contribuye a la aparición de resistencias a los antibióticos. La
vacuna ideal debería ser inmunógena en niños menores de 2 años,
inducir protección de larga duración e impedir la colonización nasofaríngea por neumococo, ya que mejoraría las resistencias bacterianas y crearía inmunidad de grupo.
Las nuevas vacunas neumocócicas conjugadas reúnen todas las
propiedades citadas. Estudios realizados en los EE.UU. y Finlandia han demostrado que tienen una alta eficacia protectora frente
a la enfermedad invasora, la neumonía y formas graves de otitis
media aguda. El problema es que los serotipos causantes de la enfermedad invasora varían de unos países a otros, y habría que diseñar distintas vacunas según el área geográfica18. En el momento
actual no parece fácil obtener una vacuna conjugada que contenga
todos los serotipos más prevalentes por las limitaciones para combinarlos con sus correspondientes carrier, y el precio final resultante es muy elevado.
Los calendarios vacunales en los próximos años cambiarán con
frecuencia, con vacunas más seguras, combinadas para disminuir
el número de pinchazos y asegurar el cumplimiento; evitarán nuevas enfermedades prevenibles y, fundamentalmente, se adaptarán
a los condicionantes epidemiológicos del momento según los recursos económicos disponibles. Bibliografía
1. Galazka A. Control of pertussis in the world. World Health Stat 1992; 45: 238247.
2. De Serres G, Boulianne N, Duval B et al. Effectiveness of a whole cell pertussis vaccine in child-care centers and schools. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 519524.
3. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cobertura vacunal 1997. Bol Epidemiol Semanal 1998; 6: 197-198.
4. Wright SW. Pertussis infection in adults. South Med J 1998; 91: 702-708.
5. He Q, Mertsola J. Epidemiology and prevention of pertussis. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 14-18.
6. Black S. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 585-589.
7. Astasio P, Gil A, Ortega P et al. Seroprevalencia de anticuerpos frente a tétanos, difteria y Bordetella pertussis en una población de adultos jóvenes. VACUNAS 2000; 1: 7-9.
8. Arístegui J, Ruiz J, Corretger JM et al. Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría. VACUNAS 2000; 1: 14-19.
9. Instituto de Salud Carlos III. Tétanos. Boletín Epidemiológico Semanal 1991;
1893: 129-131.
10. Tello, Panchón I. Epidemiología de la difteria en Europa. Instituto Carlos III.
Boletín Epidemiológico Semanal 1995; 3: 233-236.
11. García-Corbeira P, Dal-Ré R, García de Lomas J et al. Low prevalence of
diphtheria inmunity in the Spanish population: results of a cross-sectional
study. Vaccine 1999; 17: 1978-1982.
12. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Poliomyelitis prevention: revised recommendations for use of inactivated and live oral
poliovirus vaccine. Pediatrics 1999: 103: 171-172.
13. Pachón I, Pizarro A. Erradicación de la poliomielitis. Sistema de vigilancia de
parálisis flácida aguda. Bol Epidemiol Semanal 1998; 6: 221-224.
14. Margolis HS, Colemnan PJ, Brown RE et al. Prevention of hepatitis B virus
transmission by immunization. An economic analysis of current recommendations. JAMA 1995; 274: 1201-1208.
15. Mulholland K, Hilton S, Adegbola R et al. Randomised trial of Haemophilus
influenzae type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and
meningitis in Gambian infants. Lancet 1997; 349: 1191-1197.
16. World Health Organization. Regional office for Europe. Health for AII for the
twenty-first Century. The Health Policy for Europe. EUR/ICP/EXCC 010101.
Summary of the updated edition. Copenhague: WHO, 1997.
17. Ruiz Contreras J. Impacto de las nuevas vacunas conjugadas sobre la infección
neumocócica y meningocócica. MCM Pediatría 2000; 3: 70-74.
18. Navarro Alonso JA. Perspectivas de la vacuna frente al meningococo B. VACUNAS 2000: 1: 15-18.