ADDITIONAL FORM TO BE FILLED UP BY NON RESIDENTS

Embassy of India – Lima, PERU
Telephone: (51 1) 4602289, 2616006, 4610371
Fax: (51 1) 4610374
e-mail: consular@indembassy.org.pe
ADDITIONAL FORM TO BE FILLED BY VISA APPLICANTS OF NATIONALITIES OTHER THAN OF PERU/BOLIVIA
(PLEASE FILL IN THE FORM WITH CAPITAL LETTERS / POR FAVOR LLENAR EL FORMULARIO CON LETRAS MAYÚSCULAS)
1.
FULL NAME /NOMBRES Y APELLIDOS
 Mr./Sr.  Mrs/Sra.  Miss/Srta.
2.
PLACE AND DATE OF BIRTH/
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
:
3.
NATIONALITY /NACIONALIDAD
:
PASSPORT No. / No. DE PASAPORTE
:
PLACE AND DATE OF ISSUE /
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
:
OTHER NATIONALITY/OTRA NACIONALIDAD
:
PASSPORT No. / No. DE PASAPORTE
:
PLACE AND DATE OF ISSUE /
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
:
NAME OF FATHER/NOMBRE DEL PADRE
:
NATIONALITY/NACIONALIDAD
:
NAME OF MOTHER/NOMBRE DE LA MADRE
:
NATIONALITY/NACIONALIDAD
:
NAME OF SPOUSE/NOMBRE DE CONYUGE
:
NATIONALITY/NACIONALIDAD
:
PRESENT ADDRESS IN PERU-BOLIVIA /
DIRECCION ACTUAL EN EL PERU / BOLIVIA
:
TELEPHONE IN PERU - BOLIVIA /
TELEFONO EN PERU - BOLIVIA
:
4.
5.
6.
7.
8.
9.
:
PERMANENT ADDRESS IN YOUR COUNTRY OF
ORIGIN / DIRECCIÓN PERMANENTE EN SU
PAIS DE ORIGEN
TELEPHONE IN YOUR CONTRY OF
ORIGIN/ TELEFONO EN SU PAIS DE ORIGEN
:
:
DATE:
VISA APPLICANT SIGNATURE
FIRMA DEL SOLICITANTE DE VISA
ATTACHE (CONSULAR)