Cuestionario de Evaluación de Síntomas Nombre del Paciente: _________________________ Fecha: ______________Hora: _______________ Completado por: Paciente Paciente con asistencia Familiar del Paciente Profesional de Salud Por favor, marque el número que describa mejor cómo se ha sentido durante la última semana. Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor que se pueda imaginar Con energía 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más agotado que se pueda imaginar Sin náuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Las peores náuseas que se pueda imaginar Con ánimo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Los más desanimado que se pueda imaginar Tranquilo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más nervioso que se pueda imaginar Nada mareado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más mareado que se pueda imaginar Con apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La peor pérdida de apetito que se pueda imaginar Me siento bién 0 (sensación de bienestar) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sentirse lo peor que se pueda imaginar Sin dificultad para respirar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La mayor dificultad para respirar que se pueda imaginar Por favor indique si ha tenido cualquiera de los siguientes problemas durante la semana pasada incluyendo el día de hoy. Problemas Emocionales Miedos/Preocupación Tristeza Frustración/Ira Cambios en la apariencia A nivel sexual Preocupación a nivel Espiritual/Religioso Significado/propósito de la vida Fe Problemas Prácticos Trabajo/Escuela Manejo de finanzas Llegar a sus citas Alojamiento Problemas Sociales/Familiares Sensación de ser una carga para los demás Preocupación acerca de la familia/amigos Sentirse solo Problemas de información Entender mi enfermedad y/ o tratamiento Hablar con el equipo médico Tomar decisiones del tratamiento Saber acerca de recursos disponibles Problemas Físicos Concentración/Memoria Sueño Pérdida o aumento de peso Basado en la versión Edmonton del Sistema de Manejo de los Síntomas (versión revisada) (ESAS-R). Producida por HCI 2015. Aprobada por el equipo médico, profesionales de salud y especialistas de comunicación. Noviembre 2015. Próxima fecha de revisión 2018.