sindrome de tunel carpiano

PROTOCOLO DE REFERENCIA – CONTRAREFERENCIA SINDROME
DE TUNEL CARPIANO
Luis A. Jara Leonelli
Médico EDF, Hospital Gorbea
Cesar Lopetegui Olivera
Médico Familiar, CESFAM Amanecer
Eduardo Monnier Berner
Neurocirujano, Hospital Hernán Henríquez Aravena
OBJETIVOS:
Objetivos generales
Facilitar un diagnóstico clínico adecuado de la patología, y valoración clínica de su
gravedad.
Orientar el manejo y tratamiento en el nivel primario de los cuadros compatibles con
síndrome de túnel carpiano, de acuerdo a la información disponible en la literatura.
Derivación pertinente ante la sospecha diagnóstica, en los casos que sea necesario,
habiéndose agotado las instancias de tratamiento local.
Contrarreferencia de los casos con diagnóstico descartado y/o confirmados por
especialista.
Objetivos específicos
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnóstica,
en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atención primaria.
Orientar un mínimo de exámenes y tratamientos básicos y necesarios antes de derivar.
ALCANCE
Policlínicos y servicios de urgencia de atención primaria del servicio de Salud Araucanía Sur, como
también de Salud Municipal.
DOCUMENTACION DE REFERENCIA
Dr. Oscar Jimenez. Neuropatías por Atrapamiento. Temas de Neurología (UFRO). Año
2003. Capitulo 18.
Ashworth N. Carpal Tunnel Syndrome. www.emedicine.com.
Viera A. Management of Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Phys July 15, 2003; Vol 68,
No2. 265 – 272.
Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen
Med. 2010 Aug 30;3:255-61.
Carlson H, et al. Current options for nonsurgical management of carpal tunnel syndrome.
Int J Clin Rheumtol. 2010 Feb;5(1):129-142.
Neuroortopedia clínica. Miguel Gasic B. Editoreal Mediterraneo.
RESPONSABLES DE LA EJECUCION
Médicos y Kinesiólogos de la Atención primaria
DISTRIBUCION
Médicos y Kinesiólogos de consultorios y Hospitales Familiares y Comunitarios del servicio de
Salud Araucanía Sur.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo fue Paola
Figueroa de la dirección del Servicio de Salud Araucanía Sur
DEFINICIONES:
Neuropatía: síndrome neurológico que incluye todas las enfermedades inflamatorias y
degenerativas que afectan al sistema nervioso periférico
Túnel carpiano: canal formado por los huesos de la muñeca y el ligamento transverso del
carpo, situado en su cara palmar. Por este túnel transcurren todos los tendones que
flexionan la muñeca y los dedos, acompañados por el nervio mediano.
Nervio mediano: un nervio sensitivo-motor que inerva la musculatura del antebrazo y
mano y suple la sensibilidad de la mano en su mitad radial y palmar.
Neuropatías por atrapamiento: neuropatía por presión que se ha ejercido en forma
sostenida sobre un segmento de un nervio determinado, la cual puede ser a través de la
piel, desde tejidos adyacentes (como un hematoma), o la constricción de un nervio por
una banda fibrosa, un túnel fibroso u osteofibroso.
Síndrome de Túnel carpiano. Síndrome que se produce por la compresión del nervio
mediano a nivel del túnel carpiano.
INTRODUCCION
El Síndrome del Túnel Carpiano constituye la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Ocurre
cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa
dentro del túnel del carpo, que corresponde a un canal osteofibroso inextensible a nivel de la
muñeca, donde además transcurren nueve tendones flexores con sus envolturas sinoviales. El
nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el
dedo meñique), así como algunos músculos pequeños en la mano que permiten que se muevan
los dedos y el pulgar.
El dolor es uno de los síntomas principales, clásicamente de aparición nocturna, asociado a
parestesias e hipoestesias de los primeros 3 dedos de la mano, pudiendo extenderse a la mano
completa, al antebrazo e incluso al hombro. Los síntomas aumentan también con el uso de la
mano.
Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensión de la muñeca.
Afecta principalmente a pacientes de mediana edad y es más frecuente en mujeres. Es bilateral en
más del 50% de los casos.
Existen factores asociados o predisponentes en muchos casos, como el hipotiroidismo, diabetes, y
obesidad. En la mujer los períodos de desbalance hormonal como la menopausia, embarazo y
lactancia. Las afecciones reumatológicas, en especial la tenosinovitis reumática y como secuela de
algún traumatismo de muñeca o microtraumatismos repetidos de origen laboral.
Cabe mencionar que en este síndrome los síntomas puede tener en muchos casos un origen
psicógeno, teniendo estos pacientes otros síntomas de la esfera psiquiátrica, pobres resultados
con el tratamiento habitual y estudios electromiograficos habitualmente negativos o poco claros.
En estos casos se hace necesario un abordaje integral, con tratamiento psicológico y posiblemente
tratamiento farmacológico de patologías psiquiátricas si las hubiere.
El diagnóstico definitivo se realiza por electromiografía y el tratamiento es conservador en los
casos leves e inicialmente en los moderados. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en los
casos severos o moderados con mala evolución.
Esta patología es de suma importancia dada su elevada prevalencia, su asociación con ciertas
ocupaciones, y por el ausentismo laboral y pérdida de productividad que causa.
FACTORES DE RIESGO
Género femenino 2:1 - 7:1 (mujeres : hombres)
Edad: aumenta con la edad, siendo más frecuente entre 40 y 60 años
Obesidad, en especial aumento reciente del IMC
Mano Dominante: es más frecuente en la mano dominante. En casos bilaterales (alrededor
del 50%) la mano dominante se afecta con mayor precocidad e intensidad.
Antecedentes Familiares
ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES:
Idiopática
Tenosinovitis de los Flexores (la más frecuente)
Ocupacional: cerca de la mitad de los casos se asocian a actividades realizadas en el lugar
de trabajo. Asociado a:
o Movimientos repetidos de la mano y muñeca.
o Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada.
o Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexión o
hiperextensión).
o Realización de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida.
o Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles.
o Presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o
prolongada.
Traumática:
o Fractura de Muñeca (Fractura de Colles)
o Esguince de Muñeca
Lesiones Ocupantes de Espacio
o Hemorragia
o Aneurismas
o Tumores
o Etc.
Trastornos Endocrinológicos
o Diabetes
o Hipotiroidismo
o Menopausia
o Acromegalia
Trastornos Reumatológicos
o Artritis Reumatoide
o Lupus
o Artritis por Cristales
Amiloidosis
Hemodiálisis
Embarazo
Psicosomática: Pacientes con trastornos psiquiátricos pueden presentar síntomas
similares.
CUADRO CLINICO
Anamnesis:
Sensación de parestesias o hipoestesias y pérdida de fuerzas en las manos. A veces los
pacientes refieren que los objetos se les caen de las manos.
Rigidez matinal de los dedos con déficit de la flexión y extensión.
Torpeza de los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-índice.
Braquialgia distal: sensaciones urentes, congestivas
El dolor puede irradiarse a la mano entera, el antebrazo e incluso brazo y hombro.
Síntomas aumentan con actividades realizadas con la mano y durante la noche, a veces
despertando a la persona.
Síntomas afectan principalmente a los primeros 3 dedos de la mano, por su cara palmar. El
que los síntomas sean predominantes en la cara dorsal o en el 5° dedo nos hace dudar del
diagnóstico.
Examen Físico
El examen clínico en etapas tempranas puede ser normal.
Evaluación sensitiva distal del índice, pudiéndose encontrar disminución de la sensibilidad
táctil.
Evaluación motora del abductor corto del pulgar: evaluar trofismo de la eminencia tenar
y fuerza en la abducción de pulgar, las cuales pueden encontrarse disminuidas en las
pacientes con STC.
Signo de Tinel: sensación parestésica al percutir el retináculo palmar.
Signo de Phalen: reproducción parcial o completa de los síntomas al mantener la muñeca
en flexión palmar extrema por sesenta segundos.
Test de Compresión Carpal: aplicar presión directamente sobre el túnel carpiano con los
pulgares durante 30 segundos, lo cual podría reproducir los síntomas.
Signo de Flick: síntomas se alivian al sacudir la mano (como agitando un termómetro)
VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD
Esta debe valorarse y registrarse en la primera consulta, ya que guiará todo el tratamiento y
posible derivación al nivel terciario.
Neuropatía leve: presenta síntomas, con examen físico normal.
Neuropatía moderada: se manifiesta por hipoestesia, el abductor corto del pulgar se
encuentra algo parético. Los signos de Tinel y Phalen son positivos.
Neuropatía grave: corresponde a un proceso crónico, donde es evidente la atrofia
muscular (se observa la base del pulgar huesuda y hacia distal ahuecada). En casos
extremos hay parálisis del oponente del pulgar. Hay marcada hipoestesia. Los signos de
Tinel y Phanel pueden ser negativos por pérdida de la conducción nerviosa.
ESTUDIO EN LA APS
Radiografía de Muñeca en proyección AP y Lateral: En caso de causa traumática, para
descartar fractura.
Descartar Predisponentes según sospecha
o Glicemia de ayuno
o Hemograma, VHS, PCR, Factor Reumatoideo
o TSH
o Etc.
Evaluación por Psicóloga: en caso de sospechar causa psicógena de los síntomas
DIAGNOSTICO
La anamnesis habitualmente aporta más al diagnóstico que el examen físico. Los distintos signos
que existen tienen en general valores discretos de sensibilidad y especificidad, además de gran
variabilidad inter-observador. Una anamnesis concordante y signos positivos pueden orientarnos a
esta patología.
La confirmación diagnóstica se realiza con Electromiografía, siendo esta especialmente útil y
necesaria para seleccionar los casos que requieren tratamiento quirúrgico. Por su baja
disponibilidad, la electromiografía se encuentra reservada para ser solicitada por los Médicos
especialistas del nivel terciario.
OBJETIVOS DE LA APS
Pesquisar los casos severos y derivarlos inmediatamente al nivel terciario
Lograr un diagnóstico clínico y tratamiento adecuado de la mayoría de los casos leves y
moderados, en especial los leves.
Derivar solo a los casos con mala evolución, intentando que sean los menos posibles.
Manejar de buena manera las patologías predisponentes y agravantes del cuadro.
Lograr identificar y manejar los casos con un origen psicosomático, evitando la derivación
de estos al nivel terciario.
TRATAMIENTO EN LA APS
El tratamiento a realizarse en la APS es el tratamiento conservador, el cual es efectivo en la
mayoría de los casos leves y moderados.
Aspectos Generales
Detectar y tratar factores predisponentes (diabetes, Hipotiroidismo, AR, Lupus, etc)
solicitando los exámenes pertinentes y derivado al especialista correspondiente en caso
necesario.
o Embarazo: En el caso del embarazo, se recomienda un tratamiento conservador,
ya que casi todos los casos remiten en las primeras semanas post-parto.
Cambio de conductas
o Evaluación ergonómica del puesto de trabajo y realizar modificaciones en caso
necesario.
o Recomendar cambio de puesto laboral o de trabajo, en caso que sea necesario y
posible.
o Evitar movimientos repetitivos, utilizar herramientas vibratorias, etc
Férulas: es el tratamiento conservador con mayor evidencia de su efectividad. La
inmovilización que producen genera disminución de la inflamación en el túnel de carpo,
con la consecuente disminución de la presión. Se recomienda el uso nocturno de Férulas
inmovilizadoras de muñeca en posición de reposo, por un mínimo de 3 semanas.
Kinesioterapia
o Ultrasonido
o Kinesioterapia motora
AINEs pueden ser de utilidad en ciclos cortos, alrededor de 7 días
o Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7 días
o Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 7 días
o Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas o 100 mg cada 12 horas por 7 días
Corticoides orales: pueden ser efectivos en el tratamiento, en cursos de 2 semanas,
produciendo alivio temporal de los síntomas
o Prednisona 20 mg por día por 7 días, luego 10 mg por día por 7 días.
Infiltración de Corticoides: la infiltración de corticoides han demostrado efectividad en el
alivio transitorio de los síntomas, sin embargo la posibilidad de complicaciones graves y el
poco uso en nuestra realidad hace que sean poco recomendables.
Amitriptilina: dosis nocturnas podrían ser útiles en casos en que el factor psicógeno sea
importante.
Tratamiento
1° consulta
Solicitar Exámenes para descartar factores Predisponentes
o Básicos:
 Glicemia, Creatinina, Hemograma, TSH
o Otros según sospecha:
 Artritis Reumatoidea: VHS, PCR, FR.
 Antecedente de trauma: radiografía de muñeca
Descartar Patología psiquiátrica y tratar si es necesario
o Derivar a Psicólogo
o Posible tratamiento Farmacológico
Valoración Clínica de la Severidad
Tratamiento de Primera Línea según severidad
o Leve
 Cambio de Conductas
 AINEs por 7 días
o Moderada
 Cambio de Conductas
 AINEs por 7 días
 Férula nocturna
 Kinesioterapia
o Severa
 Derivar a Fisiatra
 Férula Nocturna, evaluar uso diurno.
 Analgesia (mientras la interconsulta se encuentre pendiente)
Paracetamol 500 mg cada 6 – 8 hrs
Tramadol comprimidos 50 - 100 mg cada 6 – 12 hrs
Tramadol gotas 10 – 40 gts (25 a 100 mg ) cada 6 – 12 hrs
Control en 3 – 4 semanas
2° consulta
Evaluar Exámenes
o En caso de pesquisa de Factores predisponentes, tratar y/o derivar a especialista
según necesidad.
o En caso de AR, Diabetes o Hipotiroidismo se deberá priorizar el tratamiento
conservador, hasta compensación de la patología.
Evaluar evolución según severidad
Leve
 Buena evolución : mantener cambio de conductas
 Mala Evolución: Tratamiento de Segunda Línea
Cambio de conductas
Férula nocturna
Kinesioterapia
Moderada
 Buena evolución: Mantener Tratamiento Previo (salvo AINEs)
 Mala Evolución: Tratamiento de Segunda Línea
Cambio de conductas
Férula Nocturna
Kinesioterapia
Prednisona por 2 semanas
Severa
 Mantener analgesia mientras se encuentre pendiente la interconsulta
Control en 3 – 4 semanas
3° consulta
Evaluar Evolución según severidad.
o Leve
 Buena evolución: mantener tratamiento previo
 Mala Evolución:
Evaluar uso de Amitriptilina si el componente psicosomático es
importante
Si el dolor es intenso y existe fuerte sospecha: Derivar a Fisiatra
o Moderada
 Buena evolución: Mantener Tratamiento Previo (salvo prednisona)
 Mala Evolución:
Evaluar uso de Amitriptilina si el componente psicosomático es
importante
Derivar a Fisiatra
Analgesia (mientras la interconsulta se encuentre pendiente)
o Paracetamol 500 mg cada 6 – 8 hrs
o Tramadol comprimidos 50 - 100 mg cada 6 – 12 hrs
o Tramadol gotas 10 – 40 gts (25 a 100 mg ) cada 6 – 12 hrs
o Severa
 Mantener analgesia mientras se encuentre pendiente la interconsulta
CRITERIOS DE DERIVACION
Casos Severos: derivar a Fisiatra, quien solicitará el estudio electrofisiológico y derivara a
Neurocirujano.
Casos Moderados sin respuesta al tratamiento conservador en la APS. Estos deben ser
derivados a Fisiatra, para tratamiento por especialista y posible solicitud de estudio
Electrofisiológico.
En caso de pesquisa de Patologías Predisponentes que requieran evaluación por
especialista, derivar a la especialidad correspondiente. (Por Ej: Artritis Reumatoidea a
Reumatólogo).
INTERCONSULTA
Debe incluir:
-
Grado de dolor, hipoestesia y atrofia si es que existe.
Tratamiento realizado y respuesta
Priorización: Se priorizarán las interconsultas clasificadas como STC severo.
Tiempo de respuesta: 1 mes
CONTRARREFERENCIA
-
En caso de necesidad de cirugía, los pacientes seguirán siendo vistos en el nivel terciario.
Pacientes post-operados continuaran en control con Fisiatra.
Los pacientes sin necesidad de cirugía y sin necesidad de manejo por especialista, serán
referidos al nivel primario con un tratamiento propuesto.
FLUJOGRAMA