Los trastornos emocionales y la conducta sexual

Los trastornos emocionales y la conducta sexual del enfermo de cáncer.
(Mood disorders and sexual behaviour in cancer patients.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(3)
María del Carmen Vidal y Benito.
Médica Psiquiatra. Dra. en Salud Mental (UBA). Coordinadora de Psiquiatría de Enlace y Jefe del Equipo de Psico-oncología y Transplante de
Médula Osea del Departamento de Psiquiatría del CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Dr. Norberto Quirno”).
Secretaria Académica del Instituto Universitario CEMIC-IUC.
Iberá 2027- Bs As- CP 1429. Tel: 54-011-4701-9584. Tel-Fax :54-011-4701-7994
E-mail: mvidal@ciudad.com.ar
PALABRAS CLAVE: Psico-oncología, Cáncer y trastornos adaptativos , Conducta sexual y cáncer.
KEYWORDS: Psycho-oncology, Cancer and adjustment disorders , Cancer and sexual behaviour.)
Resumen
Este trabajo que fue realizado sobre la base de las historias clínicas de 97 pacientes atendidos en el CEMIC , tiene
como objetivo efectuar una estimación de las perturbaciones en la conducta sexual de dichos enfermos en
relación con los trastornos emocionales que presentaban. Queda evidenciado que los pacientes estudiados
presentaron trastornos en su comportamiento sexual en una muy alta proporción (96%) y que el 43% padecía
trastornos adaptativos : ansioso 22 %; ansioso depresivo 7% y depresivo 14%.
Los pacientes con trastorno adaptativo con estado de animo depresivo o ansioso-depresivo dejaron ambos de
tener relaciones sexuales en el 86% de los casos. En los que presentaban trastorno adaptativo ansioso, el
abandono de la actividad sexual, fue menor(47%).
El 66% de las personas sin síntomas de trastorno emocional también habían abandonado su actividad sexual, con
lo cual es posible inferir que no siempre el trastorno de la conducta sexual en estos pacientes es secundaria al
estado emocional ya que las estrategias de afrontamiento implementadas, aparentemente exitosas porque no
aparecían síntomas de trastorno afectivo, lo eran solo parcialmente, ya que el evento traumático representado por
la enfermedad determinó síntomatología disfuncional en el área de la conducta sexual.
Abstract
This research was carried out on basis of 97 clinical reports of patients treated in CEMIC. Its aim is to estimate the
sexual behaviour of these patients and its relationship with emotional disorders.
The patients presented sexual behaviour disorders in 96% of the cases and adjustment disorders in 43%, with
anxiety 22 %, with mixed anxiety and depressed mood 7 % and with depressed mood 14 %.
The patients with adjustment disorders with depressed or mixed mood abandoned their sexual activity in 86% of
cases and those with anxiety in 47% cases.
The 66 % of patients without emotional disorders had completely abandoned their sexual activity. Then, we can
say that patients who seemed to cope with cancer because they had not emotional disorders, presented sexual
behaviour disorders as the only symptoms.
Introducción
El cáncer sigue siendo aún hoy una enfermedad con significados culturales terroríficos , sinónimo no solamente de
una muerte segura sino de deterioro, consunción y dolor.
Como consecuencia, al mismo tiempo que se supone razonable la afectación de la conducta sexual del enfermo de
cáncer, esta temática es soslayada tanto por los médicos como por los pacientes, quiénes comparten la sensación
de que ocuparse de la sexualidad frente a una enfermedad de tal gravedad e importancia es impropio.
Por lo tanto, solamente en casos muy específicos como en el cáncer de próstata o el de vulva, este tema es
abordado por el médico tratante.
Por otra parte, la falta de información se suma al prejuicio y especialmente en los cánceres ginecológicos, es
frecuente que muchas personas crean que la actividad sexual puede llegar a producir daño al paciente, contagiar
a la pareja , e incluso interferir con el tratamiento.
También es importante considerar la afectación de la imagen corporal con el consiguiente deterioro en la
autoestima consecuencia de la enfermedad en alguna de sus etapas y de algunos de los tratamientos que se
realizan.
La disminución de la capacidad de sostener la actividad laboral habitual y las dificultades para autovalerse por sí
mismos contribuyen al sentimiento de desvalorización y aislamiento de estos enfermos.
El ciclo de la respuesta sexual en el paciente oncológico, puede ser dañado en cualquiera de sus etapas: deseo,
excitación y orgasmo debido a la interacción entre factores psicológicos desencadenados por el diagnóstico de
cáncer y las alteraciones que la enfermedad y sus tratamientos llegan a producir en la estructura hormonal,
vascular y neurológica, constituyentes del sustrato biológico de la respuesta sexual 1.
Pero es necesario tener en cuenta que no es posible comprender la conducta sexual de un paciente ,si no
agregamos a los aspectos mencionados anteriormente, la historia personal y la sexualidad previa al diagnóstico de
la enfermedad ,así como también las características de la relación de pareja .
Es importante considerar el deterioro físico del paciente que puede ser sumamente variable, dependiendo del tipo
de cáncer, su localización y estadío.
Tal como ocurre en la mayoría de los enfermos crónicos graves, el deseo sexual tiende a decrecer en todos
aquellos pacientes con cáncer de larga evolución.
Esta pérdida de interés, suele estar directamente relacionada con el agobio que produce la prolongada afectación
de la autonomía y de la libertad de acción, como una lógica consecuencia del simple hecho de estar enfermo
durante mucho tiempo 2.
Contribuyen también la desvitalización progresiva de estos pacientes y la circunstancia de que a medida que el
tiempo transcurre, la enfermedad se convierte en el foco de su atención y alrededor de ella giran el paciente, la
familia e incluso el equipo médico, poniendo en evidencia un progresivo desinterés hacia otros aspectos de la
cotidianeidad, que alguna vez fueron placenteros, entre ellos el deseo y el goce sexual.
La inhibición del deseo sexual, también suele presentarse cuando el paciente padece enfermedad depresiva.
La excitación, que está representada en lo somático, por la erección en el hombre , y la lubricación vaginal en la
mujer, se encontrará afectada en todos aquéllos enfermos que han pasado por tratamientos quirúrgicos y
radioterápicos , que lesionaron las estructuras biológicas correspondientes, sobre todo si el daño es severo.
De todas formas es importante recordar, que aunque el sustrato biológico de la excitación permanezca indemne,
ésta puede llegar a estar afectada , por factores de estricta Índole psicológica.
Esta disfunción es bastante frecuente en la población general. Según el “Nuevo Informe Kinsey”, la prevalencia de
la impotencia se ubica en el 27 %, entre los 50 y los 70 años y después de los 70 años llega al 55% 3.
En la República Argentina, la disfunción erectiva constituye el trastorno sexual más común entre los varones
(entre un 5% y el 7 % ), luego de la eyaculación precoz (15%) 4.
Los pacientes oncológicos tanto hombres como mujeres pueden presentar anorgasmia secundaria.
No se le debe restar importancia al factor psicológico, no sólo en la respuesta sexual femenina ,con la que se lo ha
relacionado tradicionalmente, sino también en la masculina, ya que es un hecho comprobado que algunos
pacientes varones experimentan dificultades sexuales luego de procedimientos quirúrgicos que realmente no
afectaron en lo más mínimo el sustrato biológico de la respuesta sexual, como ocurre en las reparaciones de la
hernia inguinal 5.
Es un hecho, que en los hombres jóvenes la infertilidad post quimioterapia o radioterapia, llega a producir
inhibición del deseo sexual por distress psicológico, aún cuando no hubiere afectación hormonal.
Tampoco debe olvidarse que si bien el cáncer puede aparecer en cualquier etapa de la vida, su aparición es más
frecuente después de los 50 años, y que por lo tanto, los enfermos, por su edad, pueden padecer otras afecciones
tales como :diabetes, hipertensión arterial con utilización de fármacos antihipertensivos, enfermedad coronaria
etc., que suelen también interferir con la función sexual.
Las investigaciones publicadas acerca de este tema plantean que la conducta sexual , después de un diagnóstico
de cáncer ,sufre diversas variaciones, acompañando al “ajuste emocional general” 6.
Pero, frecuentemente esta disfunción, puede llegar a presentarse como el único síntoma existente.
En algunos pacientes con pocos síntomas emocionales, cuando se realiza una anamnesis más exhaustiva que lo
habitual, se evidencia conducta sexual disfuncional, de grado variable, de acuerdo con sus propias características
individuales.
También debemos pensar que es muy probable que el cáncer en órganos asociados a la función sexual tendrá una
carga psicológica negativa, mucho más fuerte que cuando aparece en otros órganos. 7 8 9 10
Los estudios realizados demuestran que las disfunciones sexuales, salvo la eyaculación precoz, se incrementan
claramente , luego del diagnóstico de cáncer 11.
Sin embargo se acepta que es improbable que la enfermedad por sí sola afecte la función sexual, salvo en casos
muy específicos o en estadíos sumamente avanzados.
En síntesis, los Trastornos de la Conducta Sexual del Paciente Oncológico, dependerán de numerosos factores,
entre ellos, el estadío y localización del cáncer, el tipo de tratamiento realizado, el momento evolutivo de la
enfermedad, el grado del deterioro físico que la misma haya producido y los trastornos afectivos que cada
enfermo pueda padecer.
Objetivos
Los objetivos de este trabajo, consisten en la estimación de la presencia y tipo de Trastornos en la Conducta
Sexual que se manifiestan en los Pacientes Oncológicos y la relación de los mismos con los trastornos emocionales
que presentan.
Población
1 - Este trabajo fué realizado en base al estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes oncológicos
atendidos en la Unidad Psico-Oncológica del Departamento de Psicopatología del CEMIC, (Centro de Educación
Médica e Investigaciones Clínicas “Dr. Norberto Quirno”), entre marzo de 1993 y diciembre de 1997.
2 - Se incluyeron pacientes oncológicos con cáncer de cualquier localización y estadío tumoral mayores de 18
años, de ambos sexos, con un Indice de Karnofsky superior a 60 y que hubieran respondido un cuestionario sobre
conducta sexual elaborado en la Unidad.
3 - Todos los pacientes estaban realizando tratamiento por su enfermedad.
4 - Se excluyeron todos aquellos pacientes que previamente al diagnóstico carecían de una vida sexual activa,
independientemente de su situación de pareja (transitoria , estable o ausente ).
Materiales y método
1 - Cuestionario sobre la conducta sexual, elaborado por el Equipo Psico-Oncológico, para sistematizar la
información acerca de este tema.
Este cuestionario está constituído por 7 ítems: Deseo , Excitación , Orgasmo , Masturbación ,
Erección, Frecuencia Comparativa de las Relaciones Sexuales y Valoración Subjetiva
Comparativa del Goce Sexual.
Se consignan en él las siguientes categorías, según los ítems: Presente, Ausente, Igual,
Menor, Peor, Mejor, de Difícil Logro.
En todos los casos el cuestionario fué administrado por el terapeuta psico-oncológico.
2- Estado Emocional: diagnóstico en Eje 1, según las definiciones y códigos del DSM-IV 12.
3 - Performance Status de Karnofsky: Mide el estado físico general del Paciente en relación a la Enfermedad.
80 – 100 : Capaz de Trabajo y Actividad Normal , sin necesidad de Cuidados Especiales
50 – 70 : No apto para el Trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus
necesidades. Requiere una ayuda de importancia variable.
20 - 40 :Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un
Hospital. La Enfermedad puede agravarse rápidamente.
0 - 10 : Moribundo Irreversible. Muerto.
Resultados
1 - Población: Características.
Se estudió una población constituída por 123 Pacientes (Tabla 1), de los cuáles 26 (21%), no sostenían una vida
sexual activa con anterioridad a la enfermedad.
1.1 - El grupo de pacientes sin actividad sexual previa al diagnóstico de cáncer presentó las siguientes
características:
Edad Promedio: 60 años.
Menor Edad: 38 años (Sexo Fem. - Sin Pareja)
Mayor Edad: 75 años (Sexo Fem. - Sin Pareja)
Entre 51 años y 60 años: 34 %
Entre 61 años y 70 años: 38 %
Mujeres : 24 Pacientes (92%) - Cáncer de Mama : 14 Pacientes.
- Otros Cánceres: 10 Pacientes.
Hombres: 2 Pacientes (8%) - Próstata.
Sin Pareja: 15 Pacientes (58%)
Pareja Mayor de 70 años: 7 Pacientes (27%)
Pareja Menor de 60 años: 4 Pacientes (15%)
Conflicto de Pareja: 1 Paciente
Estos 26 Pacientes se excluyeron del estudio.
1.2- Los Resultados que se presentan a continuación , se realizan con los pacientes que tenían actividad sexual
antes de la enfermedad:
Total de Pacientes = 97 (123-26)
Mujeres = 60 Pacientes (62%)
Varones = 37 Pacientes (38%)
Edad promedio = 52 años.
2- Localización del Cáncer:
Las pacientes que presentaban cáncer de la mama fueron 32 (33 %) ; con cánceres ginecológicos con predominio
de ovario, 8 pacientes ( 8%); sistema urogenital, 12 ( 12%) ; pulmón 13 (13%); aparato digestivo 21 enfermos,
( 22 %); el 11% restante padecía cánceres diversos.
3 - Momento Evolutivo de la Enfermedad:
El 78% de esta población padecía cánceres primitivos.
4- Comportamiento Sexual: Tabla 1
Tabla 1
La conducta sexual de los pacientes (frecuencia de las relaciones sexuales) se alteró en un muy alto porcentaje
96%. Solamente el 4%, mantuvo una frecuencia similar o igual a la de antes de enfermar.
El 92% de los pacientes valoró, que la sexualidad de la pareja había empeorado.
Entre los pacientes varones, la erección fue difícil y aún imposible de lograr en el 73 % de los casos.
La inhibición del deseo sexual estuvo presente en más casos que la imposibilidad de la excitación o de lograr el
orgasmo.
5- Síntomas en Eje 1:
El 54% de los pacientes (n= 52) de este estudio no evidenciaron síntomas en Eje 1 compatibles con
un diagnóstico de trastorno.
El 43% restante se diagnosticó como padeciendo Trastornos Adaptativos. Ansioso (21 pac. =22%), Ansioso
Depresivo (7 Pac.=7%) y Depresivo (14 Pac.=14%).
3 Pacientes (3%), manifestaron padecer conflictos de pareja, previos a la situación de enfermedad, de tal
envergadura que constituían el centro de su interés y preocupación, al punto de que la enfermedad era
minimizada y prácticamente no tenida en cuenta.
6-Conducta Sexual y Eje 1 (DSM IV): Tabla 2
Tabla 2
Referencias : V71.09 = Sin Síntomas . 309.24 = Trastorno Adaptativo Ansioso. 309.0 = Trastorno Adaptativo
Depresivo. 309.28 = Trastorno Adaptativo Ansioso Depresivo. V61.1 = Conflicto de Pareja.
Los pacientes que no presentaban síntomas de desajuste emocional vieron afectada su conducta sexual con
interrupción de las relaciones sexuales en un porcentaje mayor que los que evidenciaron trastornos por ansiedad,
pero menor que aquellos con trastornos depresivos o ansioso-depresivo.
Los pacientes con conflicto de pareja previo a la enfermedad pudieron continuar sus relaciones sexuales en un
porcentaje alto (67%), aunque con frecuencia disminuída.
Discusión
La sexualidad humana tiende a ser considerada simplemente como una función biológica más con un alto grado
de instintividad cuando en realidad, se trata de un complejo proceso, en el cual intervienen múltiples factores y
circunstancias tanto biológicas, psicológicas y sociales como también etico-valorativas que interactúan y se
integran.
La conducta sexual humana resulta ser entonces, un fenómeno complejo y polidimensional.
En este estudio queda claramente evidenciado que el cáncer es una enfermedad que afecta el comportamiento
sexual de las personas que lo padecen, en una muy alta proporción.
Solamente el 4% de los pacientes conservó la misma frecuencia de relaciones sexuales que tenía antes de
enfermar. Es decir que en el 96% de los mismos se afectó su vida sexual.
En cuanto a la valoración subjetiva de la propia sexualidad, en términos no solo de frecuencia sino de capacidad
de goce sexual, el 92% reconoció que el mismo había empeorado.
La inhibición del deseo sexual, se presentó en el 75% de los pacientes, los trastornos en la excitación y el
orgasmo en el 64% y 63% respectivamente.
Para muchos autores la conducta sexual de los pacientes con cáncer, está estrictamente ligada al estado
emocional que éstos presentan.
En los pacientes de este estudio, el 100% de los que no mostraron alteraciones en la frecuencia de su actividad
sexual, y el 47% de los del grupo de menor frecuencia, eran personas que no presentaban síntomas
psicopatológicos, compatibles con trastornos emocionales.
Los pacientes con trastorno adaptativo con estado de animo depresivo o ansioso-depresivo, dejaron ambos, de
tener relaciones sexuales en el 86% de los casos.
En los que presentaban trastorno adaptativo ansioso, el abandono de la actividad sexual, fue menor (47%).
Es decir que los enfermos de este estudio, con cuadros depresivos, presentaban mayor deterioro del
funcionamiento sexual, que los cuadros de ansiedad.
Pero lo que resultó sorprendente es que el 66% de las personas sin síntomas de trastorno emocional también
habían abandonado su actividad sexual, con lo cual es posible inferir que no siempre el trastorno de la conducta
sexual en estos pacientes es secundaria al estado emocional y que por otra parte, las estrategias de
afrontamiento implementadas, aparentemente exitosas porque no aparecían síntomas de trastorno afectivo, lo
eran solo parcialmente, ya que el evento traumático representado por la enfermedad determinó síntomatología
disfuncional en el área de la conducta sexual.
Estos pacientes, se caracterizaban por la negación de la situación, se sentían poco conmocionados por lo que les
pasaba, y solían considerar como razonable y esperable su inhibición en el terreno sexual, mediante mecanismos
de negación, racionalización, intelectualización y también supresión, y por lo tanto no consultaban al médico
tratante por este tema.
Conclusiones
Si lo que procuramos es mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer, de lo expuesto anteriormente surge
como una conclusión inevitable, la importancia del conocimiento por parte del oncólogo de los comportamientos y
actitudes de sus pacientes en el área de la sexualidad.
Para poder lograrlo deberá tener en cuenta la dificultad de las personas para expresarse en estos temas que aún
hoy son tabú en nuestra sociedad y sobre todo, la imposibilidad de acceder a ellos sin una sólida relación médico
paciente, una alianza terapéutica bien establecida y una actitud personal poco prejuiciosa.
Referencias
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Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer . España; Editorial Médica
Panamericana . 1996 .
2 Per Fransson,R.N. , Anders Widmark ,M.D.,Ph,D. Self-Assessed Sexual Function after pelvic
Irradiaton for Prostate Carcinoma .Cancer Supplement,1996 ; 78:1066-5 .
3 Reinisch J. Y Beasley R. Nuevo Informe Kinsey sobre Sexo. Ed. PAIDÓS , 1993.
4 Gindin L.R. y Huguet M. Eyaculación Precoz. Bs.As.; Ed. Paidós 1993.
5 Ofman U.S., Psy. D.. Sexual Quality of Life in Men with Prostate Cancer .Cancer Supplement ,
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6 K. Griffiths , D.Sc. . Is there a best Castration ? Cancer Supplement ,1993 ; 72:3807-12
7 Per Fransson,R.N. , Anders Widmark ,M.D.,Ph,D. Self-Assessed Sexual Function after pelvic
Irradiaton for Prostate Carcinoma .Cancer Supplement,1996 ; 78:1066-5 .
8 Andersen B.L: , Ph. D. , Predicting Sexual and Psychologic Morbidity and Improving the
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9 Holland Jimmie C. and Rowland Julia H.Handbook of Psychooncology : Psychological Care of
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10 Ofman U.S., Psy. D..Sexual Quality of Life in Men with Prostate Cancer.Cancer Supplement, 1995; 75:1949-7
11 González Barón M, Ordoñez A., Feliu J. , Zamora P. , Espinosa E. Tratado de Medicina
Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer . España; Editorial Médica
Panamericana . 1996 .
12 DSM-IV . Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition . Published by the American
Psychiatric Association . Washington. U.S.A. . 1995