NEURALGIA FACIAL

Anuncio
REPUBLlCA
DE COLOMBIA
f ACUL T AD ESCUELA DENTAL
NACIONAL
NEURALGIA FACIAL
TIC DOLOROSO
y SU TRATAMIENTO
TESIS
PARA OPTAR EL TITULO
CIRUOIA
DE DOCTOR EN
DENTAL
PRESENTADA Y SOSTENIDA POR
MARCO A. FRANCO F.
NUMERO 30
BOOOTA
ESCUELA TIPOORAPlCA $AU!SIANA
1918
A LA MEMORIA
DE MIS PADRES
A MI FAMILIA
ESPECIALMENTE
A MI QUERIDO
FELlX FRANCISCO
PARA QUIENES
FRANCO
GUARDARA
IMPERECEDERA
~
Y SE~ORA
MI CORAZON
GRA TlTUD
~
EL AUTOR
HERMANO
JURADO DE CALIFICACION:
Presidente del Jurado,
DR. LUIs A.
DE MEDINACBLI
Cirujano Dentista, Fundador y Rector de la Escuela Nacional
y Profesor de Prótesis 1a y Operatoria 1a y 2"
Presidente de Tesis,
DR. MANUEL
A.
Ct1ELLAR DURAN
M~dico Cirujano, Profesor de Estomatolo¡ia
EXAMINADORES:
DR. JORGE CAJIAO CANDIA
Cirujano Dentista,
Profesor de Patología 1a y Prótesis 2"
DR. PATROCINIO
DIAZ
Médico Cirujano, Profesor de Materia Médica
DR. AUGUSTO ROCHA
Médico Cirujano, Profesor de Plsiologla
Bototd, febrero de 1918.
Senor:
Rector de la Escuela Dental Nacional.
Pte.
Tengo el honor de informar a usted que el trabajo
elegido por el senor Marco A. Franco F. como tesis para
optar el grado de cirujano dentista, y que lleva como titulo
neulralgia facial; tic doloroso y su tratamiento, es un
asunto sumamente interesante y nuevo entre nosotros, y
que me parece estar de acuerdo con las exigencias reglamentarias de esa Escuela
De usted atento y seguro servidor,
M. A.
CUELLAR
DURAN.
Puede publicarse,
LUIS
A. DE MEDINACELI.
PROEMIO
Este trabajo tiene por objeto dar cumplimiento al
último deber reglamentario, que exige la presentación
de una Tesis para adquirir el título de doctor en Cirugía
Dental y, he elegido el tema titulado Neuralgia Facial;
Tic doloroso y su tratamiento, por ser nuevo entre nosotros y de vital importancia para la humanidad.
Hasta hace pocos años se creía incurable dicha enfermedad (el Tic doloroso), pero hoy, gracias a este eficaz remedio, se curan el 90 010, de tan terrible dolencia.
Este tratamiento fue puesto en práctica por el insigne doctor Manuel A. Cuellar Durán, quien tan galantemente me ofreció, de sus numerosas observaciones, las
cinco que adornan esta Tesis.
Sea esta la ocasión de presentar al señor Rector
Luis A. de Medinaceli; a mi Presidente de Tesis, doctor
Manuel A. Cuellar Durán y demás profesores mi testimonio de gratitud.
Para mis condiscípulos, que compartieron conmigo
por varios años penas y alegrías, va mi voz de aliento.
No olviden ellos que, cuando en la lucha de la vida la
suerte nos reúna, los lazos que entonces nos estrechen
serán los mismos de hoy.
CAPITULO I
DESCRIPCION
DE LA NEURALGIA.
La neuralgia del nervio trigémelo (nervio facial), afecta
rara vez las tres ramas del nervio, la rama oftálmica es
mAs a menudo afectada que las ramas maxilar superior
y maxilar inferior. En algunas circunstancias la neuralgia
se limita a un solo filete nervioso, al nervio dental o al
nervio lingual. La neuralgia se traduce primero: por dolores continuos, segundo: 'por dolores paroxísticos que
aparecen bajo la forma de accesos; el acceso aparece sin
causa apreciable, bajo la influencia de una excitación insignificante, (masticaci6n, corriente de aire, frotamiento
de la piel), y el paciente experimenta una serie de sacudidas dolorosas que aumentan de intensidad hasta el
apogeo del acceso. Estas sacudidas dolorosas cuya agudeza es a veces excesiva, se suceden sin interrupción, a
intervalos más o menos aproximados;:unas veces surcan
el trayecto anatómico de una rama nerviosa a manera de
un relámpago, otras veces se manifiestan a la vez sobre
varios puntos y se dirigen de alH en diferentes direcciones. El acceso dura un cuarto de hora, una hora y aún
mayor tiempo si la neuralgia es de origen antiguo; reaparece todos los dias, varias veces al día y a menudo
a hora fija, con una periodicidad que se encuentra además en casi todas las neuralgias hidropáticas o sintomáticas. Las palpitaciones o pulsaciones de las arterias, la
rubicundez del semblante, la elevación de la temperatura,
son síntomas que acompañan a menudo la neuralgia.
- 12-
Fuera de los accesos, la piel de la cara conserva una
hiperestesia que puede dar lugar posteriormente a la anestesia. Los dientes, las mucosas lingual y bucal, los bulbos de los pelos son igualmente hiperestesiados. La presión ejercida sobre los tegumentos es particularmente dolorosa, primero: en el lugar de emergencia de los troncos
nerviosos; segundo: en los puntos donde un filete nervioso sale de un músculo para íntroducírse en la piel; ter'cero: en la expansión del nervio en los tegumentos. Aquéllos son 105 puntos dolorosos de Valleis que se encuentran con los mismos caracteres en la mayor parte de las
neuralgias periféricas. A estos puntos dolorosos es necesario agregar el punto opofisarío (Trousseau) que reside
sobre la tuberosidad oscipital externa y sobre la segunda
y tercera apófisis espinosas cervicales.
Tales son los caracteres generales de la neuralgia facial, pero según las ramas invadidas la neuralgia se traduce además por los síntomas siguientes: a neuralgia de
nervio oftálmico, la rama oftálmica de Vills penetr~ en
la órbita por la hendidura esfenoídal y suministra tres
nervios.
10 El lingua! que emerge de la parte externa del párpado superior, (punto parpebral).
20 El frontal cuya rama externa sale de la órbita p~
el agujero supraorbitario, (punto supraorbitario).
30 El nasal cuya rama externa sale de la órbita cerca
de la nariz debajo del ángulo interno del ojo, (punto nasal) y cuya rama interna penetra en las fosas nasal es y suministra un filamento que atraviesa el carti~o lateral de la
nariz y se coloca en el lóbulo de la misma, (punto nasolobar) según las distribuciones anatómicas de este nervio,
se ven cuales son las regiones invadidas por las neuralgias. Durante el acceso el ojo está enrojecido, encarniza!-ioy dolorQso, no puede soportar la luz; las lá¡rimas son
- 13-
abundantes; se ha señalado con el nombre de quetnOlis
de la midrlasis y de la amaurosis pasajera respectivamente.
Neuralgia del nervio maxilar superior. El nervio maxilar superior después de haber atravesado el canal suborbitario (punto sub-orbitario); entre estos numerosos ramales se encuentran: el nervio orbitarlo, del cual un filamento, el témporo malar, atraviesa el agujero"matar y se
coloca en la mejilla. Los nervios dentales pudiendo cada
raíz dental venir a ser un foco doloroso (punto dental). El
ganglio esfenopalatino que está anexo a esta rama explica probablemente la secreción de la mucosa nasal en
el momento de los accesos (Vulpian).
Neuralgia del nervio maxilar inferior. Del nervio maxilar inferior nacen ramas que son frecuentemente afectadas de neuralgias; éstas son: el nervio aurículo temporal
que después de haber atravesado la glándula parótida
rodea el cuello del cóndilo y se distribuye en la sien y en
el pabellón de la oreja (punto aurículo temporal); el nervio Iingual, que se coloca sobre el borde de la lengua
(punto Iingual; el nervio dental inferior, que se distribuyen
a los dientes inferiores (puntos dentales), y que emerge
por el agujero mentomiano. En el momento de los accesos los movimientos de la lengua, la conversación, la mastlcación, la deglución, son excesivamente dolorosos y la
saliva, secretada en abundancia, (acción refleja dellingual
sobre la cuerda del tfmpano), sale fuera de la boca.
DESORDENES TRaFICaS.
En seguida de las neuralgias faciales violentas o inveteradas y probablemente cuando el nervio está atacado
de neuritis, se ven sobrevenir desórdenes tróficos variados.
La herpes es frecuente en la piel y en las mucosas,
aparece aquí con todos los caracteres de la sonal, se localiza se¡ún el caso en los labios, en la lengua, en la frente
- 14-
Y en la cara. La herpes del ojo o zona oftálmica ha sido
objeto de descripciones especiales y puede invadir los párpados, la conjuntiva y la comea.
Se ha seftalado la atrofia de la piel, su induración,
su hipertrofia. Los cabellos y la barba son a veces afectados; los pelos caen, pierden su coloración, se vuelven
blancos en toda su longitud, o no están privados de pignetaeión sino por segmentos, coincidiendo esta a1temabilidad
con los paroxismos de la neuralgia.
Se habla supuesto anteriormente que desórdenes tróficos no existen sino cuando el ganglio de Oasser participa
de la lesión: esta interpretación que es verdadera en muchos
de los casos, no es sin embargo absoluta, porque estos mi.smos desórdenes pueden producirse cuando la lesión existe
más allá del ganglio; sobre la rafz bulbar del trigémelo
Oubal).
CAPITULO 11
TIC-DOLOROSO
DE LA CARA.
Este es el punto sobre el cual queremos llamar la atención en nuestro trabajo:
Neuralgia epileptiforme.
En ciertos individuos la neuralgia facial reviste caracteres particulares: el paciente es presa de repente de un 110rrible dolor, gime y lanza ~ritos, oprime la cara entre sus
manos, la fricciona violentamente, esperando asr aliviar el
dolor, y después de algunos segundos, un minuto cuando
mAs,el acceso ha terminado. Lo mAsa menudo en el momento
del acceso, los músculos de la cara, principalmente del lado
de las neuralgias, se agitan con movimientos convulsivos
y rápidos, y dan a la fisonomía actitudes gesticuladoras
las más diversas, lo que ha hecho dar a la enfennedad el
nombre de tic-doloroso de la cara.
- 15-
Estas dos formas de neuralgia facial, ia una no eonvulsiva
y convulsiva la otra, fueron llamadas por Trou8seau epileptiforme. puesto que tienen la misma forma del vértigo y
de la aura hepiléptica y la misma intensidad y duración,
de consiguiente, dice Trousseau, no hay alU sino analogías
con epilepsia, no hay entidad. El tic-doloroso no se establece siempre de uñ golpe y como por asaltos; es a veces la transformación de una neuralgia facial no convulsiva.
En ciertos enfermos los accesos se repiten sin interrupción
y casi sin plazo; en otros son más distanciados; a veces
el acceso se reproduce sin solicitación aparente o a veces
es provocado por las causas más diversas y mAs pasajeras: un simple contacto, un frotamiento, el acto de la mastlcación, el contacto de los medicamentos y de las bebidas,
los movimientos ejecutados para hablar o para escupir,
todo hace volver el espasmo atrozmente doloroso y la enfermedad es un verdadero martirio. Si se quiere conocer
bien esta cuestión basta leer la admirable lección que el
maestro Trousseau le ha consagrado, y de la cual transcribo la observación siguiente: cUna anciana señora, de Amberes, me hizo el honor de confiarse a mis cuidados en 1845,
estaba atacada de una neuralgia epileptiforme de la cara
hacia mas de diez años; los accesos neurálgicos duraban
desde algunos segundos hasta tres minutos; principiaba
ya por el nervio sub-orbitario, ya por el mentoniano, o por
el supra-orbitario. El mal irradiaba r4pidamente por las tres
ramas y cuando el paroxismo estaba en su maximum de
intensidad, los músculos de la cara gesticulaban convulsivamente; la pobre mujer tenía veinte accesos por hora,
que se repetían al hacer el menor movimiento; no podía
hablar, toser, comer, beber, sin ser presa de un paroxismo
atrozmente doloroso; para moderar el dolor llevaba la mano
rápidamente a la cara, que apretaba con violencia haciendo
mover la piel sobre los huesos y cuando el dolor era más
-
16 '-
agudo. se enderezaba con una e6pec:ie de arrebato. recorrE"
todQ su depart¡meoto goJpeando eoo el pie y lanzado
so,rdos gemidos; babla llegado al p"nto de que era ella UA
tormento para toOOs sus vecinos a qUienes despertaba en
la noche; a veces el mal cedía dUlante ocho. quince y vei*
dEas y aún mayor tiempo, después le volvIa con nuevo turOf. Lo que había de notélble atU era que el dolor desaparecla completamente después de ~ada paroxismo. el cual
era seguido de un estado de dolor que no tenia nada de
penoso; daba yo primeramente la &Borfinaal interior. principiando por dosis bastante elevado de quklce a veinte
centigramos por. día, bien resuelto a aumentar esta dosis.
si las primeras eran bien soportadas. Llegué asl, en menos
de quince dias, a dar cada dEa cuatro gramos trentisietc
de sulfato de morfina, la mejoría era intensa; sucedi6 que
apenas en el transcurso del dla habla pequeños reBejos de
dolor oblicuos en los cordones nerviosos del tri-facial. Las
funciones digestivas se alteraban poco, las funciones intelectuales se hallaban en buen estado. pero se present6
una dificultad: la ~nferma tenía una fortuna limitada, el
precio enorme de la morfina la llevaba casi a la miseria; recurri entonces al opio; en el esp~io de un
afta consumió mil doscientos francos. esto era aun demasiado, principiaba ella a sufrir desde qlW durante
ocho a quince días dejaba de emplear el medicamento y de nuevo se veía la necesidad de reducir un gasto
al cual no podía hacer yo frente. Obtuve de un fanuaceuta que consintiera en cederme opio bruto al precio
de comercio de la droguería y asf pudo ella adquirir a la
vez, al precio de cuarenta a ci~uenta francos, un kilogramo (dos libras) de opio bruto, hacIa ella misma píWoras
de un grano y tomaba según la necesidad cinco, diez y aun
veinte por día. Es muy notable qUe estas dosis enonua de
opio no alterasen demasiado la digesti6n; no habla somno-
- 17-
lencia y durante la noche el sueño venía como de ordinario;
durante más de seis años he visto esta señora de tiempo en
tiempo y he podido demostrar los efectos terapéuticos
siguientes: permanecía uno, dos, tres meses sin ataques;
suspendfa entonces el opio, después de haber disminufdo
gradualmente la cantidad administrada; los dolores disminuran por si mismos y se alejaban. Después la neuralgia
epileptiforme volvra de repente con nueva violencia, entonces ella tomaba desde el primer dra hasta quince o veinte
gramos de opio bruto y conservaba esta dosis hasta que
los accidentes hubieran cambiado; el opio daba pues un
alivio inmenso pero no una completa curación y lo repito,
desde que mi atención se fijó de una manera especial sobre esta especie de neuralgia, no he visto jamás un caso
de curación durable.
Etiología. Toda neuralgia supone necesariamente la
alteración de un nervio sensitivo en un punto cualquiera
de su origen, de su trayecto o de su término. La alteración
del nervio se traduce ya por lesiones más o menos groseras, neuritis, congestión, edema, estado anormal de la
sangre; la alteración es puramente dinámica y se escapa
a nuestro medio de investigación. Las alteracionesdinámicas, alteraciones funcionales, como decfan los antiguos,
se encuentran en todas las alteraciones del sistema nervioso, o de los nervios sensitivos o motores. El órgano
nervioso cuyas funciones están alteradas, está evidentemente en un estado anormal, pues este estado anormal puede traducirse por lesiones materiales, o por una alteración
de estructura o de textura. Se han hecho con este motivo
comparaciones que son igualmente verdaderas: la botella
de Leyden que está cargada de electricidad y la que no lo
está; el pedazo de hierro dulce que está imanado y el que
no lo está, difieren por sus propiedades y sin embargo nada hay cambiado en la textura o estructura de los elemen-
- 18-
tos anatómicos, no hay modificación allí, sino una transformación de la fuerza; no es el estado anatómico el que se
ha transformado, es el estado dinámico j en fin, otras comparaciones análogas se aplican a las alteraciones del sistema nervioso. La neuralgia facial es a menudo el resultado de una infecdón (paludismo, sffilis). La neuralgia
facial sifilftica está asociada al reumatismo y a la gota;
las causas locales obran en un punto cualquiera del nervio,
en su periferia (traumatismo, cuerpos extrailos, caries dentaria y córiza); sobre lesiones de los huesos y del perlostio, (tumores, aneurisma carótida interna) ; sobre el ganglio
de Gasser (cáncer, exostosis de la roca): sobre el origen
bulbario (ataxia locomotriz).
El frlo, causa frecuente de la neuralgia facial, alcanza la expansión terminal del nervio o provoca la hinchazón del tronco nervioso y su extrangulación en el canal
óseo de la roca. La neuralgia es a veces el resultado de
una acción refleja; entre el número de estas causas se
encuentra una que es frecuente y que merece detenemos
en ella: es el paludismo. La infección palúdica tiene una
predilección por el nervio oftálmico. Muchas de las gentes
infectadas por el paludismo un año o varios años antes, son
presa sin advertirIo, sin fiebre, de neuralgias faciales, que
nO son otra cosa que paludismo disfrazado. La neuralgia
facial reaparece diariamente (cotidiana), cada dos dfas
(terciarias), con una violencia terrible, dolores intolerables,
vómitos, postración y sudor.
Diagnóstico. El diagnóstico de la neuralgia es simpie; su diagnóstico patogénico es importante porque es el
que debe guiar el tratamiento. La duración de la enfermedad, su marcha y su gravedad están subordinados a la
causa que les ha dado origen. Hay casos benignos que
ceden fácilmente a los medios terapéuticos; existen otros
que son tenaces y que se resisten a todas las medicinas.
- 19-
CAPITULO 111
TRATAMIENTO.
Tratamiento. Este puede ser medicamentoso, tratamiento por las inyecciones de alcohol y otras, como el quirúrgico; pero nos limitaremos a los dos primeros.
10 En presencia de una gran neuralgia de la cara, el
médico debe ensayar primeramente el tratamiento medicamentoso con base de antipirina, piramidón, fenacetina y
sulfato de quinina. Estos agentes obran muy bien con frecuencia en las fórmulas del principio de la enfermedad.
Pero a medida que la enfermedad envejece, las crisis se
aproximan, son más largas, se apoderan de las ramas nerviosas cercanas y se vuelven más dolorosas.
El tratamiento debe seguir esta graduación y después
de los analgésicos anodinos, se recurrirá a los agentes
enérgicos, la aconitina y el opio.
Hemos visto que Trousseau llegaba a dar dosis formidables de extracto gomoso, que justificadas en su época,
creemos que hoy deben ser abandonadas.
TRATAMIENTO
POR LAS INYECCIONES DE ALCOHOL.
Como ya lo hemos observado, de todas las ml'lltiples
sustancias preconizadas por los diversos autores, el alcohol ocupa el primer lugar y es al que se recurre con más
frecuencia.
Recordemos, sin embargo, que Bactcholowi, Mattizan
y otros han utilizado el cloroformo, y en una de las observaciones que publicamos, el doctor Cuellar DurAn se
sirvió del cloroformo con éxito. Bonnett, Mulply preconizaron el ácido ósmico al 1 por 100; pero este último méto-
-20do arreglado por Bonnett, exigía la postura en el nudo de
nervio, previa la inyección. Esta pierde, pues, por estefefe,
el carácter de sencillez que podría hacerla preferir a las
operaciones quirúrgicas.
Las inyecciones de alcohol no tienen este incoltVeniente; fueron primeramente empleadas por Pltrus y Verger,
que las practicaron superficialmente bajo la piel o bajo las
mucosas, y usaban soluciones débiles de alcohol.
Schlosser fue el primero que alcoholizó si5temátic.
mente los troncos nerviosos periféricos; después se deeidió,
en razón de la insuficiencia de los resultados obtenidos, a
perseguir las ramas del trigemelo halta su emergencia cranea.
Para los troncos nerviosos periféricos tomó agujas
largas o cortas de formas variables, rectas o encorvadas,
atornilladas sobre una jeringa. Con una larga aguja soldada en ángulo obtuso, alcanzaba el agujero oval por la boca,
siguiendo el ala externa de la apófisis terigoldea.
Ostwal importó a Francia el método Schlosser, del cual
dio una buena descripción. Cherchaut a su vez al aplicar
éste todo nos condujo a un procedimiento diferente qae sigue la vía externa y que ha sido generalmente adoptado.
INYECCIONES PfiRIPERICAS.
Pueden éstas dividirse en dos grupos: 10 las superficiales subcutáneas y submucosas ; y 20 las semiprofundas
intranaculares.
l° Inyecciones supeñiciales. Eran las que usaban
Pitrus y Verger y no parece, según la lectura de sus observaciones, que hubieran obtenido resultados excelentes;
no insistiríamos allí, si Ricad recientemente no se hubiese
felicitado por su empleo en la Sociedad de Cirugía. En
caso de neuralgia muy limitada, sobre todo si el enfermo
localiza sus dolores en un punto preciso, cosa muy rara,
-- 21 -
se puede ensayar la inyección local de uno a dos centímetros cúbicos de alcohol de 80 grados. Según nuestra
experiencia, una neuralgia un poco rebelde no cederá con
semejantes medios.
a) Inyecciones intraculares. 10 Nervio superorbitario:
se sabe clásicamente que el nervio sale por una escotadura y más raramente por un agujero. Esta emergencia está
situada en la unión del tercio interno y de los dos tercios
externos del reborde orbltario; es fácil percibirlo. Se hará
la punzada al nivel de la uña del índice, que sirve a la vez
de indicador para el operario, de punto de apoyo para
la aguga y de protector para el ~Iobo ocular subyacente.
b) Nervio suborbitario. Según los clásicos, el hueco suborbitario está colocado sobre la vertical que parte
de la escotadura superorbitaria. Está en la regla situada
fuéra de esta \fnea, a una distancia que no excede sino
pocos milfmetros (cinco milfmetros término medio, se~n
nuestras medidas). Su dirección es muy oblicua hacia arriba, hacia atrás y hacia afuera. El hueco está colocado
en el fondo de una depresión ósea, de consiguiente poco
notorio y que es difícil sentir, sobre todo entre las personas gordas. La distancia vertical que le separa del reborde
orbitario es de medio milímetro próximamente.
Se sumergirá la aguja inmediatamente encima de la
extremidad superior del surco nasogeniano; el instrumento debe estar, por decirlo así, recostado sobre el ala de
la nariz, que le evitará reclinando del otro lado toda la
porción movible; el ¡ndice izquierdo indicará el lugar cuidadosamente observado del orificio, limitará el reborde
orbitario, es bajo su culpa por donde la a¡;tuja penetrará
y buscará el agujero suborbitario; nunca es necesario proceder con fuerza; a veces se tiene la sensación de penetrar
bruscamente en un orificio; pero antes de haber alcanza-
- 22-
do el fin propuesto, no se puede Imprimir a la aguja sino
movimientos laterales muy limitados.
e) Nervio dentario inferior. 10 En el hueco dental
inferior. Es muy dificil alcanzarlo desde un principio a
causa de la pequeftez del orificio óseo, cuya situación es
también de las más variables. En el adulto se encuentra
perpendicular a la segunda premolar y está equidistante
de los bordes superior e inferior de la rama horizontal
del maxilar. En los desdentados se aproxima notablemente
al borde superior, que puede llegar a igualar; para penetrar
alli, es necesario dirigir la aguja hacia abajo y hacia adentro.
20 En la espina de Spix no tenemos experiencia acerca
de la inyección a este nivel. Nos parece incómoda e in6t11.
Creemos, en efecto, que los casos en que se debiera aplicar son muy raros. Siempre hay· ventaja en una neuralgia
en inyectar el hueco oval.
Indicamos sin embargo los dos procedimientos empleados: en hi via externa (Schloss), por el borde posterior
de la rama ascendente, deslizando la aguja adelante de la
apófisis mastóidea, se corre riesgo de una parálisis facial
en la via bucal.
d) Nervios palatinos. Reposando la cabeza sobre el
oCCiPUCIO,
se ordena al enfermo abrir la boca lo más que
sea posible. A medio centímetro hacia adentro del reborde
interno del arco y a nivel del intersticio de la primera y
las segundas molares superiores se introduce la aguja.
Esta va recostada sobre el labio inferior. Estando la región cocainizada, se busca cuidadosamente el orificio del
canal palatino posterior, el que es bastante ancho y poco
tiempo emplea en llevar la aguja hasta el nervio.
20 Inyecciones profundas. Las inyecciones profundas
se practican a nivel de los agujeros oval y gran redondo.
10 Región anatómica. Sin proceder al estudio topográfico completo de esta región que se encontrará en los
--23-
tratados de anatomia, insistiremos sobre algunos puntos
que nos parecen esenciales; la zona en donde se deba
mover la aguja es la fosa zigomática. La cara profunda
que nos interesa especialmente está constituida por el ala
terigoidea externa. Es una lámina o sea cuadrilátera cóncava hacia afuera, su borde anterior limita hacia atrás la
fosa térigo-maxilar (región del agujero gran redondo),
su borde posterior se implanta en la base del cráneo
inmediatamente adelante del agujero oval; se sigue de eso
que la cara externa de esta ala constituirá la gura natural de la aguja en uno de los dos orificios. El agujero gran
redondo está situado en la parte completamente posterior
y superior de la fosa térigo-maxilar. Cuando sobre un
cráneo se le mira al través de la órbita, parece representar el centro de una estrella de tres radios, constituida por
tres hendiduras; una superior y externa, la hendidura esfenoidal que comunica con la cavidad craneana; una anterior y horizontal, la hendidura esfenomaxilar que se
abre en la órbita; una inferior y vertical, la hendidura
térigo-maxilar. Esta última da en la fosa zigomática,
es por ella por donde llega el nervio maxilar superior.
Por consiguiente su forma no debe preocupar; como lo
ha demostrado Chipault, es muy variable; el agujero
oval descrito por este autor, corresponde a una hendidura ensanchada. Esta es bastante ancha hacia arriba, pero reducida y delgada hacia abajo; éste es el tipo en
esquinado; en fin, ésta puede ser estrecha en toda su altura; además como Segoned, Patherat lo han visto bien,
la parte superior de la hendidura térigo-maxilar está a veces reducida por el desarrollo anormal del primero de
los tubérculos de inserción del terigoidiano externo en la
cresta sup-temporal. Esta disposición impide el acceso al
agujero gran redondo. El nervio maxilar superior sigue
de adentro hacia afuera la superficie superior de la fo-
- 24-
sa; abandona allf sus principales ramas. El ganglio exfeno-palatino está colgado en su cara inferior; debajo
del nervio está el ramillete bascular terminal de la arteria
maxilar interna que ..pasa finalmente en las fosas nasales por el agujero esfeno-palatino. La arteria está acompaftada de las venas del plexo terigoideano el gran eje
de la fosa térigo-maxilar está seguida por los tres nervios palatinos, un tejido celular grasoso demasiado flojo
rodea todos estos órganos. El agujero oval tiene su gran
eje oblicuo adelante y adentro; alcanza casi a un centímetro de longitud; así el maxilar inferior que sale es
un nervio muy notorio, se divide casi al instante en sus
ramas terminales de las cuales las dos más importantes,
la Iingual y la dental inferior, se dirigen hacia abajo; a
la i:ara externa del nervio aún indiviso, está aplicado el
ganglio óptico, mientras que en la cara interna estA reunida la trompa de Eustaquio, aplicada en este nivel contra la base del crAneo; inmediatamente detrás del nervio, hacia la arteria meningea media, que se introduce
en el agujero pequeño redondo. La arteria maxilar interna se coloca notablemente más abajo.
20 Nervio maxilar superior.- Prolongamos verticalmente el borde posterior siempre nítidamente perceptible, de la apófises orbitaria del hueso malar hasta el
borde inferior del zigoma, en este punto al nivel de la arcada se introduce la aguja, se la dirije hacia arriba inclinándola muy fuertemente de manera de alcanzar a la
profundidad de 5 centímetros, el plano que iguala el borde inferior de los huesos propios de la nariz. Uegando
a 5 centímetros, la punta toca el tronco del nervio maxilar superior, en la parte superior de la fosa térlgo-maxilar, puede suceder que' antes de esta distancia la aguja
tropiece sobre un plano óseo; si esto se verifica, es a 101
dos centímetros próximamente.
-25Si es más profundamente, hacia 4 centímetros, esto
podrá ser, o la tuberosidad maxilar, o más a menudo el
ala externa de la apófisis terigoidea. En el primer cU9
deberá dirigirse la aguja ligeramente hacia atrás y en el
segundo ir ligeramente hacia adelante. o se ha dado en la
buena dirección cuando se puede introducir la aguja sin
dificultad hasta cinco centlmetros; una vez introducida la
aguja en el recinto térigo-maxllar. se procurará ir lo más
arriba y más atrás posible; se detiene en general por un
plano óseo; pero sin embargo. a veces no se perCibe esta
sensación y es menester entonces no pasar de ios 5
centímetros: se arriesgaría a penetrar en la órbita por
una hendidura esfenomaxilar anormalmente desarrollada;
este accidente se verificará de una manera regular, si
lugar de orientar la aguja hacia atrás se comete la falta
de lIevarla hacia adelante. De la misma manera, si la
aguja estuviese dirigida muy hacia abajo, estaria uno expuesto a meterla por el agujero esfeno-palatino en las
fosas nasales; esta razón es la que nos ha hecho eliminar
inmediatamente el acceso por la vía super-sigomática que
Priore había preconizado para el arrancamiento del nervio maxilar superior. Esta vía no permite en efecto en
todos los casos llegar a la superficie superior; sucede
lo mismo en los cráneos en donde no se puede llegar
por ella a la superficie inferior de la fosa térigo-maxilar; en su trayecto la aguja ha perforado la piel y el tejido
celular. las fibras anteriores del masetero, el borde del
tendón del temporal (que se podrfa evitar haciendo abrir
la boca); la aguja anda entonces en la grasa de la fosa
térigo-maxilar; la arteria maxilar interna está colocada
más abajo. Se alcanza en fin al tronco del nervio.
Nervio maxilar inf~or.
Hemos tomado por punto
de mira la arcada zigomAtica. Con un compás de puntas
romas se determina el punto situado a nivel del borde ¡me-
en
-26rior de esta arcada a 25 miUmetros adelante del batiente
de Faranvol. Si a este nivel se introduce normalmente una
aguja, ésta llega a la profundidad de 4 centlmetros y so-o
bre el tronco del nervio maxilar inferior, que sale del agujero oval. En este trayecto son sucesivamente atravesados
la piel y el tejido celular subcutáneo, las inserciones zigomliticas del masetero, toda la parte posterior del tendón
temporal. La punta cruza en seguida el borde superior del
terigóideo externo, del cual puede ella dilacerar las fibras
más elevadas, después llega al tronco nervioso que va
a abrirse en sus ramas terminales; ha pasado adelante
de la cápsula de la articulación ttmporo-maxilar. Los órganos peligrosos son: arterias transversales de la cara, maxilar interna y sus venas; están situadas en un plano subyacente. La menfrgea media asciende más atrás; es necesario
evitar el ir muy profundamente para no herir la trompa de
Eustaquio; se puede, recordando los detalles anatómicos
que tenemos descritos, precisar aun ventajosamente el acceso al agujero oval. Se introducirá la aguja en el punto
indicado, pero dirigiéndola ligeramente hacia adelante y hacia arriba. En estas condiciones, se ha suspendido, próximamente al llegar a 31 centlmetres por el plano óseo que
forma la implantación craneana del ala externa terigóidea:
será necesario entonces retroceder, pero no se puede hacer
sin retirar la aguja algunos milimetros para despojada de
las fibras del terigóideo externo: se imprime entonces a la
punta un movimiento muy débil de inclinación hacia atrás
y se introduce de nuevo; si se da otra vez aun sobre la
misma pared ósea, será necesario volver a comenzar la misma maniobra, pero bien pronto se nota que la aguja ha
franqueado el reborde óseo posterior del ala terigóidea
y se introduce en la profundidad. Está entonces en lugar
adecuado, a nivel del agujero oval o inmediatamente adelante de ~ste. Esta técnica exige una aguja fuerte y resistente.
-ZTNervio oftálmico. Como la primera rama del quinto
par se divide en el interior del cráneo, no se podrá tener
la pretensión de obrar sobre su tronco; de sus tres ra·
mas, la nasal no es casi accesible, en medio de los nervi9s
motores importantes que la rodean. Para alcanzar el frontal y el lagrimal se puede usar de la vía orbitaria en los
casos donde la inyección del nervio superorbltario no
da buenos resultados. Se introduce entonces la aguja a
lo largo de la pared externa de la órbita, al nivel de la
extremidad inferior de laapófisisorbitaria externa del frontal, se evita así la glándula lagrimal y se sigue el periostlo
sin interesar el globo del ojo ni ningún órgano.
OBSERV ACIONES
hechas por el doctor
MANUEL
A.
CUELLA~ DURAN
en su clínica particular.
l. Pedro Pablo Posada, de 55 años, natural y procedente de Bogotá, casado, contabilista. Antecedentes. Su actual enfermedad le principió hace año y medio por un pequeño dolor que atribuyó a una muela inferior del lado
derecho, cuya extracción no dio el resultado esperado. Examen. No se encuentran signos físicos ningunos que puedan
facilitar el diagnóstico. Como signos subjetivos, se hallan
dolores neurálgicos que se extienden por toda la mitad
derecha de la cara; estos dolores se presentan generalmente por la noche, in¡dándose por una sensación fulgurante y muy dolorosa, que se continúan por un dolor más
soportable acompañado de una sensación de instrumento
de torción que se introdujera dentro de los tejidos, que
aliviaba la masticación.
Diagnóstico. Tic doloroso de los nervios maxilares
superiores e inferiores del lado derecho.
-28TRATAMIENTO.
Previa una anestesia cuidadosa de la piel y regiones ._
profundas situadas cerca de la apófisis zigomática; COn .
anestedeina, se puso una inyección de alcohol absoluto (21centímetros clibicos), en el nervio maxilar inferior a su
salida del crineo. Los dolores mejoraron notablemente al
principio. Como después de la primera inyección continuaron los dolores de la cara y qUizá mis fuertes que antes, se
resolvió apIicarle una segunda, igualmente en el punio de
salida del nervio maxilar Inferior y previa anestesia -de la
piel y de los planos profundos por la anestldermina; durante
tres días después de esta inyección los dolores desaparecieron por completo, pero en la noche del tercero se volvieron a presentar, aunque no tan fuertes como antes;
luégo terminaron por desaparecer y el enfermo ya no es
molestado por las neuralgias.
OBSERV ACION
hecha por el Dr. M. A. CUELLARDURAN.
2.° jacobp /baquirá, de 65 aftos, natural de Tenjo
procedeate de Bogotá, viudo, agricultor.
Antecedentes. Hace cinco aftos viene sufriendo un vivo
dolor localizado en la mitad derecha de la cara, dolor que
aumenta con el frIa, e irradia hacia los dientes superiores
del mismo lado y hacia la mitad derecha del pal~
y
del velo.
Examen. La sensibilidad de la mitad derecha de la
cara está. exag_e~ad~:al hacer presión sobre eIJa acusa un
vivo dolor, que es mAsagudo en los puntos donde emergen las ramas del nervio maxilar superior; también acusa
dolor permanente en esa mitad de la cara, especialmente
en el labio superior y en la segunda molar superior.
-29-
Diagnóstico. Neuralgia del nervio maxilar superior.
Tratamiento. Después de anestesiar la piel de )a región
maxilar derecha, se introdujo el borde inferior de )a apófisis zigomática, en el encuentro de una vertical, que bajo
el borde externo de la apófisis orbitaria del frontal, una
aguja de cinco centímetros de largo que antes de entrar en
la fosa térigo-maxilar, chocó con la tuberosidad del maxilar, por lo cual hubo que desviarle un poco hacia atr!sj
por esta aguja se puso una inyección de uno y medio centímetros cúbico de alcohol absoluto. Después de tres dlas
el dolor había desaparecido por completo y sólo quedaba
una ligera rigidez del músculo masetero del lado derecho,
la cual cada día era menos pronunciada. Esta sola Inyección bastó para curar al enfermo por completo de su
neuralgia.
OBSERV ACION
hecha por el
DR.
M. A.
CUELLAR DURÁN.
3° EJigenia Chanta, de 23 años, natural de Sesqullé,
soltera y de profesión costurera. Hace cuatro aIIos, le
principió la enfermedad actual por una sinusitis derecha
que curó después de un tratamiento por lavados del seno
con agua oxigenada; desde el principio de la sinusitis empezó a sentir pesadez del lado derecho de la cara, picadas
sumamente agudas y congestiones del mismo lado; en el
ojo correspondiente sentía dolores que la enferma comparaba a la introducción de un clavo. Por todos estos
sfntomas se hizo el diagnóstico de sinusitis maxilar derecba y tic doloroso de la cara del mismo lado. El tratamiento del tic consistió en una inyección de alcohol absoluto en el nervio sub-orbitario, a su salida en el agujero
del mismo nombre, lo que le fué practicado, previa anestesia, por )a cocaina al 1010 de los tejidos blandos correspondientes, el dia l° de mayo de 1916.
-- 30 -
Después de ocho dfas de reposo absoluto en 1a cama,
desaparecieron completamente los dolores y las diversas
sensaciones subjetivas que la mortificaban.
OBSERV ACION
hecha por el DR. M. A.
CUELLAR DURÁN.
4.° N. N., mujer casada, natural de Barranqullla, de
JO aftos de edad. Antecedentes hereditarios: Su padre fue
nervioso, su madre normal, tuvo un hermano loco. Antecedentes personales. Temperamento nervioso. Hace un afto
principió a sentir dolores terribles en forma epileptifonne
que ella comparaba a corrientes eléctricas en el sitio que
ocupa en el maxilar superior, la segunda molar; fue donde
el dentista a hacerse extraer la muela y aun cuando éste
muy acertadamente le insistió que la muela no era la causa,
por no tener daño ninguno, le practicó la estracción que
cicatrizó en pocos dfas. Los dolores siguieron sin interrupción, repitiéndose cada dos dfas y a veces hasta dos
veces diarias, de tal intensidad eran los accesos dolororos,
que la enferma se retorcía, cafa al suelo y gritaba. La morfina, el cloral etc., se habían hecho insuficientes; un médico
de la ciudad pensó en hacerle un raspado en el hueso;
en estos dfas fuí consultado e hice el diagnóstico de un
tic doloroso del nervio maxilar superior derecho; al dfa
siguiente practiqué, siguiendo la técnica clásica, una inyección de alcohol en el nervio maxilaít superior. Inmediatamente vino una emicránea intensa que duró media hora,
en los tres dfas siguientes, la enferma se quejó de trismo s
pero no volvió la sensación dolorosa; quince dias mis
tarde hubo una ligera sensación como de corriente eléctrica, e bice una nueva inyección· de alcohol absoluto. He
tenido ocasión de ver a esta enferma de tiempo en tiempo
-
31 -
en estos últimos cuatro años, y no ha tenido la sensacfón
dolorosa.
OBSERV ACION
hecha por el DR. M. A.
CUELLAR DURÁN.
50 N. N. mujer soltera, natural de 50 años de edad.
Antecedentes hereditarios y personales. Sin importancia.
Fui llamado a verla en enero de 1914, hace 18 años tuvo
el primer dolor en el maxilar superior izquierdo con irradiaciones terribles al ala de la nariz, a la mejilla y a la
región temporal. La enferma está enflaquecida y profundamente intoxicada por el uso exagerado del cloral. El
menor contacto sobre cualquier punto de la mejilla, especialmente en la parte inferior, le provoca atroces dolores. Hice el diagnóstico de un tic doloroso del nervio maxilar inferior, practiqué primeramente la inyección de alcohol
a SOO, y a los Kdías la siguiente, por haberse exacerbado el
dolor después de la primera; 15 días más tarde una tercera inyección, después de la cual hubo ligera sedación pero no mejoria completa, lo cual me llevó a poner tres inyecciones más, entre las cuales iban dos, de dos centímetros cúbicos de cloroformo y la otra de alcohol.
Estas inyecciones fueron aplicadas en el espacio de
mes y medio y hasta hoy la enferma no ha vuelto a sentir ningún dolor.
Descargar