SOLICITUD DE ESTUDIO PCR I. IDENTIFICACIÓN DE UNIDAD 1. Laboratorio: 2. Delegacion: 4. Unidad: 5. Fecha de toma: No.Filiación: II. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE 6. No.Filiación: 7. Teléfono: 8. Nombre: 9. Entidad de Nacimiento: 10. Fecha de Nacimiento: 11. Edad: años 12. Domicilio: Num. Colonia: Código Postal: Estado: Municipio: Responsable de la toma: Firma:_____________________________ ESTA SOLICITUD DEBERÁ SER ENVIADA CON EL MEDIO DE TRANSPORTE AL LABORATORIO Pagina 1/1