generalidades - Seguro Integral BCH

GENERALIDADES
1.1. ¿Quiénes son los Asegurados?
1.1.1. Titular
Es el empleado con contrato de trabajo, vigente e indefinido en el Banco de Chile y sus siguientes filiales:
• Banchile Corredora de Seguros Limitada.
• Banchile Securitizadora S.A.
• Banchile Asesorías Financieras S.A.
1.1.2. Cargas legales
• Cónyuge.
• Hijos.
• Hijos Cargas Duplo (cargas con algún grado de discapacidad, sea física o mental, acreditada en la
COMPIN y reconocida así por la Caja de Compensación).
Para obtener las coberturas del Seguro, es imprescindible mantener sus cargas actualizadas en la Caja de
Compensación. El trámite es responsabilidad y gestión de cada titular.
1.1.3. Procedimiento de Incorporación de nuevas Cargas Legales
Para incorporar nuevas cargas legales, tienes que realizar el trámite de reconocimiento de cargas, cónyuge
e hijos, en el Centro de Atención de la División Personas y Organización. En la medida que se formalice la
autorización de la carga por parte de la Caja de Compensación, se procederá a la incorporación al Seguro.
1.2. Edades límites por Coberturas y Asegurado:
a) Asegurado Titular:
COBERTURAS
EDAD MÁXIMA DE INGRESO
EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA
Fallecimiento
Hasta los 69 años y 364 días
Mientras tenga la calidad de trabajador activo
Muerte Accidental
Hasta los 64 años y 364 días
Cumpliendo los 65 años
Invalidez Accidental
Hasta los 64 años y 364 días
Cumpliendo los 65 años
Invalidez Total y Permanente 2/3
Hasta los 64 años y 364 días
Cumpliendo los 65 años
Seguro Salud, Dental y Catastrófico
Hasta los 69 años y 364 días
Mientras tenga la calidad de trabajador activo
COBERTURAS
EDAD MÁXIMA DE INGRESO
EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA
Cónyuge
Hasta los 65 años, inclusive
Sin tope de edad
Mientras el Titular se encuentre vigente
y mantenga la calidad de Carga Legal
Hasta los 24 años, inclusive
Cumpliendo los 24 años(**)
b) Cargas Legales:
Hijo con condición de Carga Duplo
Hijos(*)
Podrán incorporarse al seguro desde el 1er día de nacido, independiente que el parto haya sido cubierto o no.
(*)
Las enfermedades congénitas o cualquier complicación que tenga en sus primeros días de nacido no se considerarán
preexistencia, sin embargo, a partir del tercer o cuarto día (dependiendo de si es parto normal o cesárea) de su
nacimiento, se considerarán gastos médicos del nuevo Asegurado. Los gastos generados antes, son considerados
parte de la cobertura de maternidad.
Los hijos mayores de 18 años podrán continuar Asegurados hasta los 24 años, siempre y cuando sean estudiantes a
tiempo completo, de un establecimiento educacional reconocido por el Ministerio de Educación y se encuentren
acreditados como carga legal en la Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Andes.
(**)
Los dependientes hijos estarán cubiertos hasta el 31 de diciembre del año en que cumplan los 24 años.
1.3. Caducidad de los beneficios.
Los beneficios caducan por:
• Término de contrato del trabajador (a partir de la fecha de finiquito).
• Cumpliendo la edad máxima de permanencia establecida en la póliza.
• Muerte del trabajador.
• Pago del seguro de vida por la cobertura de Invalidez Total y Permanente 2/3 y;
• Cuando las cargas pierdan su calidad de carga legal.
1.4. Deducible
El deducible es el monto expresado en UF que es de cargo del Asegurado y que será descontado de los primeros
reembolsos que realice la Compañía. Una vez consumido el deducible anual, se reembolsarán los gastos médicos
efectivamente incurridos de acuerdo al Plan de Cobertura contratado.
El deducible es aplicable sólo una vez al año y comenzará a regir a contar de las prestaciones efectuadas a partir
del 01 de Enero de cada año. Es decir, al inicio de cada anualidad de la póliza, comienza la aplicación de un nuevo
deducible.
1.4.1. Deducible Seguro Complementario de Salud
Es anual y de aplicación por grupo familiar. El monto dependerá del número de cargas acreditadas por el
colaborador y vigentes en el seguro, de acuerdo a lo indicado en el siguiente cuadro:
DEDUCIBLES SALUD
Titular solo
UF 0,5
Titular con una carga
UF 1,0
Titular con dos o más cargas
UF 1,5
Ejemplo aplicación de deducible para un colaborador sin cargas:
Liquidación de Salud
Deducible por Beneficiario: UF 0,50
Valor UF $23,500.00
BENEFICIARIO
VALOR
PRESTACIÓN
BONIFICACIÓN
FONASA - ISAPRE
COPAGO
RECLAMADO
% PLAN
BONIFICACIÓN
SEGURO
DEDUCIBLE
APLICADO
REEMBOLSO
SEGURO
Consultas
Titular
$15.000
$5.000
$10.000
85
$8.000
$8.000
$0
Medicamento
Titular
$5.000
$0
$5.000
80
$4.000
$3.750
$250
PRESTACIÓN
$250
Reembolso Efectivo $
Reembolso Efectivo $
Deducible Aplicado $
Deducible Aplicado UF
Saldo Deducible por Aplicar UF
250
11.750
0,50
0,00
Nota: Los montos indicados en el ejemplo, son solo referenciales y no necesariamente tienen que ver con la realidad.
1.4.2. Deducible en Seguro de Gasto Mayor
El deducible del seguro de gasto mayor es anual y por evento, sin embargo aplicará cada 3 años, si es consumido
en su totalidad durante la primera anualidad para el mismo evento por el cual se activó el seguro de gasto mayor.
Evento: Un evento se define como cualquiera de las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un
diagnóstico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores, asociadas directamente al diagnóstico
principal.
En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más allá del
plazo indicado en las Condiciones Particulares, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste será considerado
como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital Asegurado.
El Asegurado podrá presentar gastos médicos por más de un evento durante la vigencia de esta póliza.
Accidentes de Tránsito: El deducible será $0 en caso de accidentes. Será obligatorio el uso previo del SOAP,
seguro obligatorio de accidentes personales.
Cuadro de Deducible del Seguro de Gasto Mayor:
DEDUCIBLE POR EVENTO ANUAL
UF 50
Ejemplo aplicación de deducible en Seguro de Gasto Mayor, por beneficiario:
Liquidación de Salud
Deducible por Beneficiario: UF 0,50
Valor UF $23,500.00
PRESTACIÓN
VALOR
BENEFICIARIO PRESTACIÓN
BONIFICACIÓN
FONASA - ISAPRE
COPAGO
RECLAMADO
% PLAN
BONIFICACIÓN
SEGURO
DEDUCIBLE
APLICADO
REEMBOLSO
SEGURO
Día Cama UTI o UCI
Titular
$300.000
$50.000
$250.000
100
$250.000
$250.000
$0
Honorarios Médicos
Titular
$1.000.000
$100.000
$900.000
100
$900.000
$900.000
$0
Servicios Hospitalarios
Titular
$500.000
$100.000
$400.000
100
$400.000
$25.000
$375.000
$375.000
Reembolso Efectivo $
Reembolso Efectivo $
Deducible Aplicado $
Deducible Aplicado UF
Saldo Deducible por Aplicar UF
375,000
1,175,000
50
0.00
En la columna “Bonificación Fonasa-Isapre” se incluye también la bonificación realizada por el Seguro Complementario
de Salud.
1.4.3. Deducible en Seguro Dental
Es anual y por grupo familiar. El monto dependerá del número de cargas acreditadas por el colaborador y vigentes en el
seguro, de acuerdo a lo indicado en el siguiente cuadro:
Cuadro de Deducible del Seguro Dental:
DEDUCIBLE DENTAL
Titular solo
UF 1,0
Titular con una carga
UF 2,0
Titular con dos o más cargas
UF 3,0
DEDUCIBLE DENTAL
Ejemplo aplicación de deducible en Seguro Dental:
Liquidación de Salud
Deducible por Beneficiario: UF 1,00
Valor UF $23,500.00
PRESTACIÓN
VALOR
BENEFICIARIO PRESTACIÓN
COPAGO
BONIFICACIÓN
FONASA - ISAPRE RECLAMADO
TOPE
ARANCEL
% PLAN
BONIFICACIÓN
SEGURO
DEDUCIBLE
APLICADO
REEMBOLSO
SEGURO
Radiografía Intraoral
Titular
$10.000
$0
$10.000
$0
80
$8.000
$8.000
$0
Operatoria Dental
Titular
$59.000
$0
$59.000
$43.260
80
$34.608
$15.500
$19.108
Higiene o Limpieza
Titular
$21.000
$0
$21.000
$15.450
80
$12.360
-
$12.360
Reembolso Efectivo $
Reembolso Efectivo $
Deducible Aplicado $
Deducible Aplicado UF
Saldo Deducible por Aplicar UF
$31.468
31.468
23.500
1,00
0,00
1.5. Liquidación de Gastos Médicos
• Plazo de Liquidación: Todas las solicitudes de reembolsos médicos que se reciban en el centro de Atención del
Seguro Integral, antes de las 14:00 hrs. del día, serán liquidados al 5° día hábil.
• Liquidación de Reembolso: Procesado el reembolso, la Compañía emite un documento llamado liquidación de
reembolso, que es despachado vía e-mail al trabajador.
• Forma de Pago de los Reembolsos: El monto de devolución del Seguro, será depositado directamente en la cuenta
Bancaria del Asegurado que tenga registrada para depósito de su remuneración, en la División Personas y
Organización; en su defecto se emitirá pago a través de vale vista virtual a nombre del titular. En caso de cambio de
cuenta corriente, además de informarlo a remuneraciones, es importante que lo informe oportunamente también a la
Compañía, a través de la Plataforma de Atención del Seguro Integral, al correo electronico
segurointegral@metlife.cl.
• Gastos Pendientes y Rechazados: Del proceso de liquidación surgen también, casos retenidos para evaluación
médica, por falta de documentación, etc., o gastos rechazados. Por tales casos, se hará llegar una notificación,
solicitando los antecedentes necesarios o por ser un gasto rechazado se devolverá la documentación.
1.6. Consideraciones importantes
Sistemas de Control: A objeto de resguardar la siniestralidad, existe un sistema permanente de control, siendo
responsabilidad del colaborador facilitar y entregar los antecedentes que le sean solicitados.
• En caso de producirse un siniestro ya sea de salud o vida, la Compañía está facultada para solicitar a cualquier
hospital, clínica, médico u otro profesional que haya prestado servicio al Asegurado titular o a sus cargas, todos los
datos y antecedentes médicos o patológicos que pudieran tener al haberles asistido.
• La mantención de una siniestralidad adecuada es responsabilidad de todos los colaboradores del Banco, para lo cual
se requiere un correcto y eficiente uso de las coberturas otorgadas.
Importancia de informarse: Ante cualquier duda de procedimiento, de cobertura, infórmate adecuadamente para
evitar inconvenientes y toma los resguardos necesarios.
•Infórmate sobre las exclusiones del Seguro.
•Infórmate también de los beneficios que otorga tu Sistema Previsional de Salud, con la finalidad de acceder a
mejores coberturas, como por ejemplo:
• CAEC, en caso de pertenecer a Isapre.
• GES, en caso de pertenecer a Isapre o Fonasa.
• PAD, en caso de pertenecer a Fonasa.