HEMORRAGIAS Y ENFERMEDAD ARTERIAL. RIESGO/BENEFICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA Declaración de conflicto de intereses: Ninguno Luciano López Jiménez Medicina Interna Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba Madrid, 18 de noviembre de 2011 Tratamientoantitrombótico Riesgo de trombosis Riesgo de hemorragia Prevalencia estimada de fibrilación auricular por edades basada en 4 estudios de población Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57:e101-e198 Fibrilación auricular, envejecimiento, anticoagulación y riesgo de ictus La edad como riesgo hemorrágico en los pacientes con fibrilación auricular • La edad avanzada, en la mayoría de los estudios, incrementa el riesgo de hemorragia mayor • El riesgo de hemorragia es el doble en los pacientes de edad avanzada • El riesgo relativo de hemorragia intracraneal fue de 2,5 en los > 85 años en comparación con los pacientes de 70-74 años • El riesgo de hemorragia mayor se incrementa en un 5% por año de edad en el ensayo AFFIRM Lip GYH, et al. Europace 2011; 13: 723-746 Riesgo hemorrágico en pacientes de edad muy avanzada en tratamiento con antivitaminas K • En este gran estudio de pacientes de edad muy avanzada con AVK cuidadosamente monitorizados en clínicas de anticoagulación, la tasa de hemorragias fue baja, sugiriendo que la edad por sí misma no debería considerarse una contraindicación para el tratamiento1 • El TAO de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas es eficaz y seguro en la práctica clínica diaria, incluso en pacientes de más de 80 años de edad2 1. Poli D, et al. Circulation 2011; 124:824-829 2. Ruiz Ortiz M, et al. Am J Cardiol 2011; 107:1489-1493 Riesgo hemorrágico en pacientes de edad muy avanzada en tto. con AVK Características clínicas de los pacientes Poli D, et al. Circulation 2011; 124:824-829 Tto. antitrombótico en pacientes ≥ 80 años con FA no valvular Características basales de los pacientes Ruiz Ortiz M, et al. Am J Cardiol2011; 107:1489-1493 Pacientes de edad avanzada con FA en el 1º año de tto.conwarfarina. Incidencia acumulada de hemorragia mayor entre los pacientes de <80 y ≥80 años ≥ 80 años < 80 años Hylek EM, et al. Circulation 2007; 115:2689-2696 Beneficio clínico neto de la anticoagulación con warfarina en la FA según la edad Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009; 151: 297-305 Riesgo de hemorragia mayor asociada con la edad creciente en pacientes con FA en el “mundo real” Olesen JB, et al. J Thromb Haemost 2011; 9:1460-1467 Riesgo de hemorragia con tto. simple, doble o triple con warfarina, aspirina y clopidogrelen pacientes con FA Hazard ratios para el riesgo de hemorragia mortal (n=1381) y no mortal (12191) asociadas con el uso de warfarina, aspirina, clopidogrel y las combinaciones de estos fármacos Hansen ML, et al. Arch Intern Med 2010; 170:1433-1441 Hemorragiayriesgo de caídas en pacientes de edadavanzada con fibrilación auricular • El riesgo de caídas no es un factor importante en la decisiónsobre el tratamientoantitrombótico • Con un riesgomedio de ictus cardioembólicopor FA (5%/año), el riesgo/beneficiofavorece a la anticoagulación, a menosque el paciente se caigamás de 300 veces al año Man-Son-Hing M, et al. Arch Intern Med 1999;159:677-685 Hemorragiasrelacionadas con anticoagulantes en pacientes de edadavanzada con FA Revisiónsistemática de los factoresqueaumentan la hemorragia en pacientes de edadavanzada con TAO No: - HDA previa, resuelta -Riesgo de caídas - La edades un factor de riesgolevevs el riesgo↑↑ de trombosis Si: - Hipertensión arterial no controlada -Traumatismocraneal - INR elevado -Alcoholismo - Mal cumplimiento - Mala monitorización Man-Son-Hing M, et al. Arch Intern Med 2003; 163:1580-1586 Fibrilación auricular, anticoagulación y riesgo de caídas en los pacientes de edad avanzada • Los pacientes con FA y riesgo elevado de caídas tienen un riesgo sustancialmente incrementado de hemorragia intracraneal; sin embargo, debido a su elevada tasa de ictus, se benefician del tratamiento anticoagulante si tienen múltiples factores de riesgo cardioembólico1 • El riesgo de caídas en la población de edad avanzada no debería ser una contraindicación absoluta ni relativa para la iniciación de tratamiento con warfarina, pero los médicos deberían utilizar el juicio clínico individualizando en cada caso y considerar los nuevos anticoagulantes2 1. Gage BF, et al. Am J Med 2005; 118:612-617 2. Sellers MB, et al. Am Heart J 2011; 161:241-246 Factores demográficos y clínicos del estudio de cohortes. Pacientes con FA propensos a las caídas Gage BF, et al. Am J Med 2005; 118:612-617 Distribuciónproyectadaporedadygénero de los adultos con FA en EEUU entre 2000 y 2050* Go AS, et al. JAMA 2001; 285: 2370-2375 Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con FA. RE-LY. Características basales de los participantes, de acuerdo con el grupo de tratamiento Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 Ictus potencialmente prevenibles en pacientes con FA de alto riesgo que no están anticoagulados adecuadamente. Características Gladstone DJ, et al.Stroke 2009; 40:235-240 Rivaroxaban vs. Warfarina en FA no valvular. ROCKET AF. Características basales de la población por intención de tratar Patel MR, et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891 Características basales de 79.884 pacientes con fibrilación auricular van Staa TP, et al. J Thromb Haemost 2011; 9:39-48 Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE. Características basales de los pacientes Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992 Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE. Resultado primario de eficacia: Ictus y embolia sistémica Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992 Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE. Resultado de seguridad: Hemorragia mayor Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992 Edad avanzada, dependencia y hemorragia relacionada con antivitaminas K La dependencia, más que la edad avanzada es la que incrementa el riesgo de la hemorragia relacionada con AVK Goudie BM, et al. Br J Gen Pract 2004; 54:690-692 Fibrilación auricular ytratamientoanticoagulante oral en la edadavanzada • Los pacientes de edadavanzada con FA tienen el riesgomás alto de ictus y el riesgomás alto de hemorragia • Las tasas de ictus isquémicoexcedensignificativamentelastasas de hemorragiaintracranealy de hemorragiaextracraneal mayor con TAO • Los esfuerzosintensivosparaoptimizar el TAO ayudarán a disminuir el número de hemorragiasmayores • Es fundamental la valoración individual del riesgo hemorrágico • La combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes dispara el riesgo hemorrágico Conclusiones • El cociente riesgo beneficio de la anticoagulación en los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular para prevenir el ictus cardioembólico permanece altamente favorable • En el pacientemedio, el riesgo de hemorragiaintracranealporunacaídaes mucho menorque el beneficioobtenidopor la reducción del riesgo de ictus • Los nuevos anticoagulantes orales muy probablemente simplificarán el manejo de los trastornos tromboembólicos en los pacientes de edad avanzada y mejorarán la seguridad de la anticoagulación • Envejecer es como estar siendo castigado de manera creciente por un crimen que no has cometido. AD Powell. • La vejez no es tan mala, si se considera la alternativa. Factores relacionados y principales determinantes de las hemorragias durante el TAO • Intensidad de la anticoagulación • Características del paciente • Calidad del control del TAO • Duración del tratamiento • Fármacos concomitantes • Educación del paciente Factorespredisponentes a la hemorragiaintracranealrelacionada con AVK • Edadavanzada (> 75 años) • Hipertensión arterial • Intensidad de la anticoagulación • Microhemorragias • Leucoaraiosis • Ictus isquémicosprevios(lagunas) • Angiopatíaamiloide Steiner T, et al. Stroke2006; 37:256-262 Cavallini A, et al. NeurolSci2008; 29:S266-S268 Hart RG, et al. J ThrombThrombolysis2008; 25:26-32 Cómoevitar la hemorragiaintracranealdurante el tratamientoantitrombótico • Presión arterial, presión arterial, presión arterial… • Los pacientesmásmayores con enfermedadcerebrovasculartienen un riesgo especial • Utilizar el INR eficazmásbajo • No añadirantiagregantes a los AVK, a no ser queesténclaramenteindicados Hylek E, et al. Circulation2007; 115:2689-2696 Hart R, et al. Stroke2005; 36:1588-1593 Pacientes de edad avanzada en los que no sería recomendable administrar anticoagulantes orales • Pacientes encamados, con incapacitación grave • Demencia grave, sin capacidad para la deambulación • Enfermedad avanzada, con perspectiva de vida de 3 meses Lo importante no es la edad, sino la capacidad funcional Quiénes no son candidatos para los nuevos anticoagulantes orales • Estables con AVK • Insuficiencia renal •Hepatopatía grave • Mal cumplimiento Situaciones clínicas en las que existe evidencia fuerte, débil o insuficiente del beneficio terapéutico de la combinación warfarina-AAS Douketis JD. Thromb Res 2011; 127: 513-517