Indicaciones potenciales de la mamografía con contraste. Utilidad

Indicaciones potenciales de la mamografía con contraste.
Utilidad como exploración complementaria en el manejo
diagnóstico de las lesiones.
Poster no.:
S-0835
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
C. Ramirez Lozano, J. J. Cordones Guerrero, J. L. Cardenas
Olivares, C. Bermejo Fernández, J. Silva Coya, M. Á. Cruz Díaz;
Alcalá de Henares/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, Mamografía, Mama, RM
DOI:
10.1594/seram2014/S-0835
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Objetivos
Definir las posibles indicaciones de la mamografía con contraste, basándonos en los
hallazgos radiológicos obtenidos en las exploraciones realizadas en 95 pacientes, y
analizando las modificaciones que ha implicado esta nueva modalidad en la categoría
Birads previamente obtenida a través de las pruebas convencionales (mamografía y/o
ecografía).
Material y método
MATERIAL Y MÉTODO
Revisamos retrospectivamente las mamografías con contraste realizadas en nuestro
centro en el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2011 y febrero de 2013.
Se valoraron 95 exploraciones en las que se evidenciaron un total de 110 lesiones. Se
describieron 6 posibles indicaciones por las que se llevaron a cabo dichas pruebas:
•
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•
•
ausencia de hallazgos concluyentes en mamografía y/o ecografía (33)
discrepancia entre pruebas diagnósticas, ya sea anatomoradiológica y/o
entre pruebas de imagen (30)
determinación y programación de procedimientos intervencionistas en
pacientes con lesiones múltiples (18)
evaluación de mamas densas con hallazgos que no permitieron descartar
malignidad (14)
valoración de dudosas recidivas locales en caso de cambios postquirúrgicos
de díficil diagnóstico (13)
estudio de extensión del cáncer cuando la RM estuvo contraindicada (2)
Las mamografías con contraste se realizaron con un mamógrafo Senographe Essential
(General Electric) con generador de doble exposición, filtro de cobre y software
específico (Senobright). Transcurridos 120 segundos tras la inyección intravenosa del
contraste yodado (a una dosis de 1,5 mg/kg, concentración de 300 mg/ml y caudal
de 3 cc/seg), se adquirieron las 4 proyecciones habituales. Por cada una de estas
proyecciones, se obtuvieron 2 imágenes, una de alta y otra de baja energía, y tras
procesamiento de las mismas, las correspondientes imágenes recombinadas, en las que
se ponen únicamente de manifiesto aquellas áreas con realce.
En cada lesión tuvimos en cuenta la categoría Birads inicial, obtenida con la mamografía
estándar y/o ecografía, y Birads posterior a la realización de la mamografía con contraste.
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En la actualidad, no existen unos criterios unificados que nos orienten en la clasificación
de las lesiones en la mamografía con contraste. En nuestro estudio, la ausencia de
realce sugirió el diagnóstico de benignidad (Birads1-3) y la presencia de una captación
moderada o intensa, independientemente de su morfología, fue interpretada como lesión
sugestiva de malignidad (Birads 4-5). Las captaciones de intensidad leve fueron incluidas
en un grupo u otro en función de la sospecha de malignidad en las exploraciones
realizadas previamente. Para evaluar de un modo más sencillo en cuántos casos la
exploración que nos ocupa determinaría un cambio significativo en la actitud a seguir,
dividimos los hallazgos radiológicos en dos grupos. Se incluyeron en el grupo A las
lesiones con baja sospecha de malignidad, clasificadas como BIRADS 1, 2 y 3. En el
grupo B quedaron recogidas las lesiones con alta sospecha de malignidad, clasificadas
como BIRAS 4 y 5.
Correlacionamos los hallazgos evidenciados en la mamografía con contraste con el
análisis histopatológico, o en su defecto, con su comportamiento en las pruebas de
imagen llevadas a cabo posteriormente, tras un seguimiento radiológico mínimo de 1
año.
REVISIÓN DEL TEMA
La mamografía con contraste (Contrast enhanced spectral mammography, CESM), es
una técnica de imagen que se encuentra en auge en la actualidad. Combina el uso de
la mamografía digital y la inyección del contraste yodado intravenoso, aprovechando
la distinta atenuación de los rayos X en función de la composición del material que
atraviesan. Tras la inyección del CIV, con una sola compresión por cada proyección
mamográfica establecida, se realizan dos disparos, de baja y alta energía (26-29 Kv,
46-49 Kv respectivamente). Mediante un software específico y aplicando un algoritmo
de sustracción, se obtiene una imagen "recombinada" en la que se ponen de manifiesto
únicamente las zonas con realce, permitiendo así realizar una valoración funcional
además de morfológica de los hallazgos. La dosis de radiación aplicada es 1,2 veces
la de la mamografía standard. (1)
Las primeras investigaciones sugieren que la exploración que nos ocupa presenta una
sensibilidad superior a la de la mamografía estándar (93 y 78 % respectivamente con
diferencias estadísticamente significativas) sin pérdida significativa de la especificidad,
y que la nueva técnica presenta mayor valor predictivo positivo. Comparada con
el uso combinado de la mamografía estándar y la ecografía, la mamografía con
contraste no muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensibilidad
y especificidad, si bien, sigue asociándose a un mayor valor predictivo positivo. (2) (3)
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La semiología de la mamografía con contraste se basa casi exclusivamente en la
presencia o ausencia de realce en un área concreta de la mama. Este puede presentar
un aspecto nodular o no nodular. Si bien, en multitud de ocasiones, resulta complejo
realizar una caracterización morfológica más precisa de los hallazgos. Aunque no es
posible hacer una determinación objetiva de la captación del contraste, las primeras
investigaciones apuntan a que las diferencias cualitativas percibidas por el radiólogo a la
hora de valorar el realce guardan una aceptable correlación con la benignidad/malignidad
de las lesiones. (3) (4).
Es esencial definir con claridad cuáles son las indicaciones de esta exploración con el
fin de hacer un uso óptimo de la misma. La experiencia en nuestra sección de radiología
mamaria ha demostrado que la mamografía con contraste podría ser de gran utilidad
en mujeres con hallazgos no concluyentes mediante el uso de pruebas radiológicas
convencionales, lesiones sospechosas de malignidad (Birads 4-5) en mamas densas,
así como en pacientes en seguimiento con antecedente de cirugía conservadora por
neoplasia mamaria, al poner de manifiesto áreas patológicas de realce enmascaradas
por una elevada densidad glandular o reseñar un componente neoplásico activo de una
cicatriz de difícil valoración.
La mamografía con contraste podría convertirse en una herramienta alternativa a la
resonancia magnética en casos en los que esta estuviera contraindicada. Un estudio
recientemente publicado por Fallenberg et al compara la mamografía estándar, la
mamografía con contraste y la resonancia magnética en una muestra de 80 pacientes
con confirmación histopatológica de cáncer de mama. Se valora la presencia de la lesión
en cada exploración y se correlaciona su tamaño en cada modalidad con la determinada
en el análisis histopatológico. Los resultados demuestran una mayor sensibilidad de la
mamografía con contraste y la resonancia magnética para la detección de las lesiones
malignas y una buena correlación del tamaño de las lesiones de ambas exploraciones
con la histología postoperatoria. (5)
Resultados
De las 33 lesiones valoradas con mamografía con contraste por hallazgos no
concluyentes. Table 1 on page 7
•
7 lesiones incluidas inicialmente en el grupo A pasaron al grupo B
tras la realización de la mamografía con contraste (37%) por mostrar
realce nodular intenso. En 2, se confirmó malignidad mediante estudio
histopatológico ( Fig. 1 on page 10 ). En 5 se demostró ausencia de
células malignas, correspondiendo de este modo a falsos positivos ( Fig. 2
on page 11 )
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•
•
6 lesiones sugestivas de malignidad con pruebas convencionales (B)
pasaron a formar parte del grupo A, por ausencia de captación en la
mamografía con contraste, reduciéndose así la sospecha de malignidad
(43%). Disponemos de un diagnóstico anatomopatológico compatible con
benignidad en 4 de ellas. Las 2 lesiones no biopsiadas se encuentran en
seguimiento radiológico y permanecen estables hasta la actualidad.
20 lesiones mantuvieron la categoría Birads inicial tras la mamografía con
contraste. La única discordancia en el grupo de lesiones sugestivas de
benignidad (A) corresponde a un caso de papiloma intraductal, y en el caso
de las sospechosas de malignidad a una lesión con diagnóstico de adenosis
que mostró realce leve.
De las 30 lesiones estudiadas por discrepancia entre pruebas diagnósticas. Table
2 on page 7
•
•
•
3 lesiones incluidas inicialmente dentro del grupo A pasaron al grupo B tras
la realización de la CESM (10%) por mostrar un realce moderado. En 2 se
confirmó benignidad mediante biopsia, siendo falsos positivos y una de las
pacientes abandonó el seguimiento.
6 lesiones catalogadas como B pasaron al grupo A al no mostrar áreas de
realce. En 3 lesiones se confirmó benignidad ( Fig. 3 on page 13 ) ( Fig.
4 on page 13 ) y las otras 3 continúan en seguimiento, sin modificaciones
en su diagnóstico.
21 lesiones mantuvieron su clasificación inicial. No se observaron
discordancias en las 6 lesiones del grupo A, permaneciendo en seguimiento
durante al menos un año sin modificar su diagnóstico. De las 15 lesiones
que mantuvieron la categoría B, se observó discordancia en 3 lesiones que
mostraron hallazgos histopatológicos benignos. En el resto se confirmó
malignidad. 2 de estas lesiones malignas presentaron realce leve.
En los 18 casos estudiados por lesiones múltiples, Table 3 on page 7
•
•
•
1 lesión inicialmente incluida en el grupo A (50%) pasó al grupo B por
mostrar realce nodular moderado, confirmándose malignidad mediante
biopsia y extirpación quirúrgica.
2 de las lesiones del grupo B pasaron a incluirse en el grupo A por no
presentar realce (12,5%) confirmándose benignidad en ambas mediante
biopsia.
1 lesión se mantuvo en la categoría A (50%), por no presentar áreas de
realce, confirmándose histológicamente benignidad ( Fig. 5 on page 14
). De las 14 lesiones que persistieron en el grupo B con sospecha de
malignidad, se encontraron dos discordancias en lesiones que mostraron
realce moderado y que correspondieron histológicamente con un papiloma
intraductal y un fibroadenoma. En el resto de las lesiones con captación se
confirmó malignidad ( Fig. 6 on page 15 ).
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Entre las 14 lesiones valoradas en mamas densas, no se observó variación en la
categoría Birads inicial. Table 4 on page 8
•
•
No se hallaron discordancias en ninguna de las 5 lesiones que
permanecieron en el grupo A. ( Fig. 7 on page 16 ) ( Fig. 8 on page 17
).
En el grupo de las lesiones que permanecieron en el grupo B, solo se
encontró una discordancia que correspondió histológicamente con un
papiloma intraductal y mostraba un realce nodular leve ( Fig. 9 on page
17 )
De los 13 estudios realizados por cicatrices que no permitieron descartar recidiva
local, se obtuvieron los siguientes resultados. Table 5 on page 8
•
•
•
1 lesión modificó su categoría inicial A y pasó al grupo B por presentar un
realce moderado, confirmándose malignidad mediante biopsia y posterior
resección quirúrgica y correspondiendo con un carcinoma intraductal.
3 lesiones clasificadas en un inicio como B, pasaron al grupo A al no
mostrar áreas de realce, confirmándose benignidad en un caso. Las dos
restantes permanecen bajo control radiológico.
En las 9 lesiones que permanecieron en el mismo grupo tras la realización
de la mamografía con contraste, no se observaron discordancias. ( Fig. 10
on page 18 )
La correlación entre el tipo de realce y la benignidad/ malignidad de las lesiones o
seguimiento radiológico en ausencia de análisis histopatológico, revela las siguientes
conclusiones. Table 6 on page 9
•
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El 95% de las lesiones que no captaron en la mamografía con contraste
fueron benignas o permanecen estables tras seguimiento radiológico
de al menos un año. En un caso, se demostró lesión premaligna,
correspondiendo por tanto a un falso negativo.
En el 93% de las lesiones en las que se identificó realce nodular intenso
se confirmó malignidad mediante biopsia. De un total de 28 lesiones, 2
correspondieron a falsos positivos.
El realce nodular moderado se asocia en nuestra serie con una mayor
probabilidad de malignidad, sin embargo, obtenemos una tasa de falsos
positivos del 35 %.
Tan sólo el realce leve se asocia en nuestro estudio con una mayor
probabilidad de benignidad, no obstante, cabe destacar que un 33 % de las
lesiones con este tipo de captación correspondieron a lesiones malignas.
En los casos con lesiones con realce no nodular moderado o leve, los
hallazgos no permiten establecer una asociación fiable con la benignidad/
malignidad de los hallazgos.
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Images for this section:
Table 1
Table 2
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Table 3
Table 4
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Table 5
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Table 6
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Fig. 1
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Fig. 2
Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Conclusiones
Aunque estudios más extensos son indispensables para escalarecer el grado de
correlación entre la presencia y tipo de captación de las lesiones con su naturaleza,
nuestro análisis demuestra una aceptable concordancia entre la ausencia de realce
y la presencia de captación intensa con la benignidad y malignidad de los hallazgos
respectivamente. No debemos perder de vista que la mamografía con contraste es una
exploración complementaria, y como tal, los hallazgos que revela deben ser siempre
valorados conjuntamente con la exploración clínica y con las alteraciones radiológicas
evidenciadas en las pruebas convencionales, especialmente cuando la captación sea
percibida como moderada o leve.
En nuestra serie de pacientes, ha resultado de utilidad en un porcentaje elevado de las
mismas, reforzando la sospecha inicial de cáncer de mama, o modificando la misma,
conllevando a la realización de procedimientos intervencionistas o por lo contrario
ayudándonos a optar por una actitud conservadora mediante el seguimiento radiológico
de las lesiones. Constituye una herramienta diagnóstica de fácil accesibilidad y rápida
realización, y podría convertirse en una alternativa a la resonancia magnética cuando
esta esté contraindicada. Investigaciones más exhaustivas son indispensables para
determinar en qué medida las pacientes pudieran beneficiarse de esta exploración y
definir el impacto económico de esta prueba como exploración empleada en el manejo
habitual de las lesiones mamarias.
Bibliografía
(1) Dromain C, Balleyguier C, Muller S et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast
carcinoma using contrast-enhanced digital mammography. AJR 2006; 187:528-537
(2) Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis MS et al. Contrast-enhanced digital
mammography: initial clinical experience. Radiology 2003; 228:842-850
(3) Dromain C, Thibault F, Muller S et al. Dual-energy contrast-enhanced digital
mammography: initial clinical results. Eur Radiol 2011; 21:565-574
(4) Lewin JM, Isaacs PK, Vance V et al. Dual-energy contrast-enhanced substraction
mammography: feasibility. Radiology 2003; 229:261-268
(5) Fallenberg EM, Dromain C, Dieckmann F et al. Contrast-enhanced spectral
mammography versus MRI: initial results in the detection of breast cancer and
assessment of tumour size. Eur Radiol 2014; 24:256-264
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