Planes individuales y familiares Formulario de cambio de opciones de planes de salud LOS MIEMBROS ACTUALES PUEDEN USAR ESTE FORMULARIO PARA SOLICITAR UN CAMBIO EN EL PLAN DE SALUD Asegúrese de completar a continuación TODA la información para evitar retrasos en el procesamiento. Si tiene preguntas, llámenos al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227. Escriba en letra de imprenta legible con tinta azul o negra, o complete la información a máquina. SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Sufijo Nombre Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Número de Seguro Social1 I.D. actual de BCBSRI Número de teléfono particular Número de teléfono celular ________-_______-_______________ ________-_______-_______________ Inicial del segundo nombre ________-_______-_______________ Horario más conveniente para llamar c 9:00 a. m. al mediodía c mediodía a 4:00 p. m. c 4:00 p. m. a 7:00 p. m. Dirección de correo electrónico ¿Cuál es su lengua materna? Preferencias de comunicación c Correo postal estadounidense c Correo electrónico c Teléfono particular c Teléfono celular Raza (marque una opción) c Aborigen estadounidense y nativo de Alaska c Asiático c Negro o afroamericano c Hispano o latino c Multirracial c Nativo de Hawái y habitante de otra isla del Pacífico c Blanco SECCIÓN 2: OPCIONES DE PLANES DE SALUD Entiendo las opciones disponibles y por medio del presente solicito los siguientes cambios en la cobertura para mí y mis dependientes (si corresponde): Elija una opción de plan de salud (marque una opción): Planes de nivel Oro VantageBlue SelectRI Direct $500/1,000 V antageBlue Direct $1,000/2,000 BlueSolutions for HSA Direct $1,500/3,000 Planes de nivel Plata BlueSolutions for HSA Direct $2,600/5,200 antageBlue Direct V Direct $3,000/6,000 VantageBlue Select RI Direct $3,000/6,000 Planes de nivel Bronce lueSolutions for HSA B Direct $2,400/4,800 VantageBlue Direct lueSolutions B $5,800/11,600 for HSA Direct $5,000/10,000 BasicBlue Direct antageBlue Select RI V Direct $5,800/11,600 BasicBlue Direct $6,600/13,200: si usted o sus dependientes tienen 30 años o más, solo es elegible en circunstancias especiales. Llame a Servicio al Cliente. Cancelación Marque esta casilla si no va a seguir adquiriendo cobertura directamente a través de BCBSRI. Su cobertura actual finalizará el 31 de diciembre de 2014. 1 l número del Seguro Social se requiere para cumplir con los requisitos de informes de la Ley de Informe de Seguro Obligatorio. Visite www.cms.gov/ E Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Mandatory-Insurer-Reporting-For-Group-Health-Plans/Overview.html FORMULARIO DP PRODCHG (01/15) continuación SECCIÓN 3: TÉRMINOS, CONDICIONES Y FIRMAS Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente: • L os beneficios del plan de salud elegidos, incluidos los deducibles y los montos máximos a su cargo. • Este cambio no se aplicará hasta que la cobertura entre en vigencia a través de BCBSRI. • Tras la aprobación de BCBSRI, recibiré información sobre el plan de salud nuevo y las tarjetas de identificación nuevas. • El cambio en el plan de salud me afectará a mí y a todos los dependientes inscritos. • Soy responsable de compartir la información de los beneficios con mis familiares inscritos que estén cubiertos por esta póliza. • Certifico que he leído las afirmaciones anteriores o que me las han leído, y que las afirmaciones aquí suministradas son verdaderas y completas según mi leal saber y entender. s Al marcar esta casilla, testifico que he comprado un plan Dental Direct a través de BCBSRI o que he comprado un plan dental calificado, certificado por HealthSource RI. Teniendo en cuenta esta certificación, mi plan médico no incluirá beneficios esenciales de salud dental pediátrica, y la prima será un poco más baja. Firma del solicitante o firma del padre/madre o tutor (si el solicitante tiene 18 años o menos) Envíe este formulario a la siguiente dirección: Fecha lue Cross & Blue Shield of Rhode Island B Membership Department 500 Exchange Street Providence, Rhode Island 02903-2699 Si tiene preguntas, llame al: (401) 459-5000 o 1-800-639-2227 Los representantes están disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. 500 Exchange Street • Providence, RI 02903-2699 Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. 12/14 FORMULARIO DP PRODCHG (01/15) DPAY-15604S