Detección de sintomatología psicótica a través de una herramienta

Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat
Trabajo de final de grado
Curso académico 2013-2014
Detección de sintomatología psicótica a través
de una herramienta de screening para
enfermeras de Atención Primaria
Laia Buitrago Torrijos
Noelia Gómez Fernández
Cecilia Brando Garrido
Sant Cugat del Vallés, Junio de 2014
TUTOR DEL PROJECTE:
Cecilia Brando Garrido______, Professor/a d’Infermeria de la E.U.I. Gimbernat
CERTIFICA
Que el projecte “_Detección de sintomatología psicótica a través de una
herramienta de screening para enfermeras de Atención Primaria”,
presentat/da pel alumne/a, Noelia Gómez Fernández y Laia Buitrago Torrijos__
ha estat realitzat sota la meva direcció i es troba en condicions de ser llegida.
Signat,____________________________________________________________
__
2
Índice
Pág.
 Resumen/Abstract
4
 Introducción
7
 Hipótesis y objetivos
16
 Metodología
17
 Resultados
27
 Discusión
32
 Conclusiones
35
 Agradecimientos
38
 Bibliografía
39
 Anexos
43
3
Resumen
En España, la prevalencia de padecer un trastorno mental a lo largo de la vida es
de un 19,5%. Dentro de los cuales, encontramos la Psicosis; estado mental en que
la persona padece una pérdida o distorsión del contacto con la realidad sin llegar a
un deterioro del estado de conciencia.
La persona que padece esta enfermedad, puede manifestar diversos signos y
síntomas
como;
alucinaciones,
delirios,
alteración
del
comportamiento,
suspicacia, etc. y puede pasar por tres fases diferentes que son los siguientes:
duración de la enfermedad sin tratar; duración de la psicosis no tratada y
recuperación.
Los profesionales de Atención Primaria, no cuentan siempre con el tiempo
suficiente, las condiciones y las herramientas necesarias para poder estudiar
debidamente al paciente y hacer un diagnóstico apropiado, lo que conlleva a
derivaciones y tratamientos incorrectos que no benefician ni al paciente ni al
Sistema Sanitario.
Por todo ello, el objetivo que se plantea en este trabajo es crear una herramienta
de screening para las enfermeras de Atención Primaria, con el fin de que puedan
detectar a los pacientes que presenten una sintomatología prodrómica al primer
brote psicótico y hacerles un seguimiento o derivarlos correctamente a un servicio
especializado.
Para conseguir este objetivo, se ha desarrollado una metodología que se divide en
dos partes: en la primera, se ha revisado la bibliografía existente sobre las escalas
que se utilizan para la detección de éste trastorno mental, teniendo como
referencia el Programa De Detección Precoz De Psicosis (P3), pionero en España
desde el año 2000. A partir del análisis de los ítems más prevalentes y su
asociación a diagnósticos de enfermería se ha creado una herramienta para
facilitar la labor de los profesionales de Atención Primaria.
4
La segunda parte de la metodología, será comprobar la eficacia de la herramienta
proporcionándosela a los profesionales de los centros de Atención Primaria y
comprobar su validez.
El resultado del proyecto ha sido una herramienta de screening de detección de
sintomatología psicótica para las enfermeras de Atención Primaria.
Abstract
In Spain, the prevalence of having a mental disorder throughout life is 19, 5%.
There are a lot of mental disorders, and one of them is psychosis; a mental state in
which the person loses the contact or distortion of reality, but the person doesn’t
lose his or her conscience.
The person who suffers this illness may manifest a lot of different signs and
symptoms, such as hallucinations, deliriums, behaviour disorder, suspicion… A
person with psychosis can undergo three different states: the first one is an
untreated illness; the second one is the duration of their untreated psychosis and
the last one is the recovery phase.
Normally, the professionals of Primary Health Care do not have enough time to
attend the patients and sometimes they have not the conditions or necessary
working tools which can proportionate the best quality assistance. Therefore, the
professionals of Primary Health Care cannot sometimes make the correct
diagnosis, giving instead an incorrect treatment. As a consequence, they do not
give a correct referral to Mental Health Centre.
These situations do not mean a benefice for the patient and for the Healthcare
System. This work deals with the objective to give a health work tool for the
nurses of Primary Health Care. With that tool, they can detect the patients who
have the prodromal symptoms of the first psychotic episode and, hence, make a
specific follow up or derivation to that kind of patients. In order to get this
objective, the literature for the detection of this kind of mental illness scales has
been reviewed.
5
For the creation of this work toll, we have taken to reference Early Detection
Psychosis Program (P3), a pioneer program in Spain from 2000. In order to
facilitate the work of Primary Health Care professionals, we have created a tool
departing from the analysis of the most prevalent items and their association with
nursing.
Other future part of this project will be give this work tool to Primary Health Care
professionals and cheek the efficiency of that.
The result of this research is a screening work tool of psychosis for nurses of
Primary Health Care.
6
Introducción
Los trastornos psicóticos abarcan una gran cantidad de enfermedades mentales.
Todas ellas tienen en común la presencia de psicosis(1).
El término psicosis, se refiere a un estado mental en el que la persona experimenta
una pérdida o distorsión de contacto con la realidad, sin deterioro del estado de
conciencia(2).
La psicosis, según postula el DSM IV, se puede asociar a enfermedades mentales
severas como la depresión mayor, trastornos bipolares, esquizofrenia y todos sus
subtipos, demencias como el Alzheimer y el Parkinson(3). Sin embargo, realizar
un diagnóstico tras el primer episodio psicótico resulta una tarea muy complicada,
esto se debe a que los síntomas pueden ir variando y evolucionando a lo largo de
los años, y requiere un seguimiento de los mismos para dar un diagnóstico
correcto(1).
En lo que a enfermedades mentales se refiere, en España, la prevalencia de
padecer un trastorno mental a lo largo de la vida, es del 22,9% en mujeres y un
15,7 % en hombres. De toda la población española, al final un 19,5%, presentará
algún trastorno mental a lo largo de su vida.
En el año 2006 existía un 21,5% de personas que habían sido visitadas en algún
servicio sanitario, dentro de esta proporción, el número de pacientes
diagnosticados con alguna enfermedad aumenta con la edad.
El hecho de sufrir una enfermedad mental, se ve afectada por factores externos a
la persona como por ejemplo el nivel socioeconómico, teniendo más riesgo de
sufrir este tipo de enfermedades mentales si se pertenecen a clases sociales más
bajas; nivel de estudios, las personas con estudios primarios tienen una mayor
prevalencia que las que tienen estudios superiores; personas en situación de
desempleo, inmigrantes, estado civil, teniendo una más alta prevalencia las
mujeres viudas, divorciadas y separadas, personas con limitación en la realización
de actividades. Sin embargo no se ha visto diferencia en la incidencia de
enfermedad mental entre zonas rurales o urbanas.
7
Por otra parte un factor intrínseco a la persona es la edad, ya que se ha visto un
aumento de los casos de enfermedad mental en pacientes mayores de 65 años (4).
Una vez explicada la prevalencia, creemos importante, describir los signos y
síntomas que se pueden manifestar cuando una persona sufre psicosis(1):
-
Pensamiento confuso: los pensamientos no tienen una relación adecuada
entre sí, esto se ve reflejado en la dificultad de seguir una conversación, o
recordar cosas. Por otra parte el ritmo de pensamiento esta alterado o se
acelera o va más lento.
-
Delirios: pensamientos ilógicos que no se pueden argumentar y que no
corresponden a ninguna creencia cultural.
-
Alucinaciones: percepciones que no tienen un estímulo real, a partir de las
cuales el individuo puede oler, ver, escuchar, percibir o sentir a través de
sus papilas gustativas cosas que en realidad no se están produciendo.
-
Cambios afectivos y de percepción: la persona experimenta cambios
bruscos en el estado de ánimo, pérdida de intensidad en las emociones que
provoca un sentimiento de rareza y aislamiento del mundo.
-
Cambios de conducta: la persona cambia su conducta normal a un estado
en el que tienen una gran sobreactividad o entrar en un estado de apatía.
Dependiendo de los síntomas presentes, factores causales, y duración, la persona
puede desarrollar, según el DSM IV, diferentes tipos de psicosis(3, 5):
-
Psicosis inducida por drogas
-
Trastorno psicótico breve
-
Trastorno psicótico compartido
-
Trastorno psicótico asociado a enfermedad médica
-
Trastorno no especificado
-
Trastorno delirante
-
Esquizofrenia
-
Trastorno esquizofreniforme
-
Trastorno bipolar (maniaco depresivo)
-
Trastorno esquizoafectivo
8
-
Depresión psicótica
Cuando una persona comienza a sufrir algún síntoma psicótico, supone un gran
impacto para ella. El desarrollo de un episodio psicótico, tiene tres fases:
La primera fase, se inicia con un periodo de duración de la enfermedad sin tratar
(DUI), la cual abarca la aparición de la primera sintomatología inespecífica en un
individuo sano (depresión, ansiedad, insomnio, etc) hasta la aparición de los
primeros síntomas psicóticos atenuados (suspicacia, aislamiento social, pérdida de
interés en las labores diarias, deterioro de la higiene, del cuidado personal) ésta es
la etapa que también se denomina como etapa prodrómica o estado mental de
riesgo que puede durar de dos a cinco años(1, 6).
Dentro
del
estado
mental
de
riesgo,
podemos
encontrar
diferentes
características(1, 6):
-Historia familiar de trastorno psicótico en familiares de primer grado o trastorno
esquizotípico, déficit funcional persistente o significativo dentro del último año.
-Síntomas positivos no suficientemente severos o persistentes para el primer
brote.
-Síntomas psicóticos breves intermitentes e ilimitados de no más de 7 días de
duración y que revierten espontáneamente.
En la segunda fase, tiene lugar el primer brote psicótico conocido como tal, la
aparición de éste suele ser de forma brusca e insidiosa. El tiempo que pasa desde
que se reconoce el brote, hasta que el paciente recibe tratamiento se llama
duración de la psicosis no tratada (DUP). En la actualidad, se sabe que cuanto
menor sea este tiempo mejor será la respuesta de la persona al tratamiento, y
menor será el perjuicio que vivirá la persona dentro de los ámbitos emocional,
social y cognitivo. En esta fase tienen lugar síntomas más claros de psicosis como
alucinaciones, ideas delirantes, suspicacia, etc (1, 6).
Por último la tercera fase sería la de la recuperación, en este período, es
importantísimo que el paciente sea tratado, es una fase en la que la persona está
muy vulnerable, en la que son importantes los factores sociales y biológicos. El
9
tratamiento psicológico y social son imprescindibles para tratar síntomas
positivos, negativos y para la prevención de futuras recaídas(1).
Antes hemos nombrado algunos síntomas prodrómicos, sin embargo creemos que
es importante hacer un mayor hincapié en ellos y en los factores que pueden
influir en el desarrollo de la enfermedad, ya que si conseguimos identificarlos a
tiempo, podremos derivar al paciente a un servicio especializado en el que pueda
recibir la ayuda que necesita en cada momento de su enfermedad.
Los síntomas que aparecen en la psicosis se encuentran dentro de dos grandes
grupos, positivos y negativos(7):
Síntomas prodrómicos
Síntomas positivos:
Alucinaciones
Síntomas negativos
Deterioro funcional, no lineal.
Ideas persecutorias
Deterioro social
Contenido inusual de pensamientos
Anhedonia
Pensamiento empobrecido y extraño
Abulia
Expresión de emociones y experiencia
de éstas disminuida
Comportamiento raro
Deterioro de la higiene personal
Humor disfórico
Disminución de la tolerancia al estrés
10
Por el momento, no se conoce ninguna etiología que cause la Psicosis, pero sí que
hay factores que interaccionados entre ellos pueden provocar que una persona
desarrolle un episodio psicótico, entre ellos encontramos (8-10):
-
Tener entre 15 y 30 años.
-
Antecedentes familiares, uno o dos de los progenitores padecen un
trastorno psicótico.
-
Presencia de síntomas psicóticos atenuados, pero con una frecuencia
repetida a lo largo de una semana y durante varias semanas o limitado
intermitente durante menos de una semana, resuelto sin necesidad de
intervención sanitaria.
-
Factores de riesgo perinatales como: complicaciones obstétricas,
exposición materna a infecciones virales durante el segundo trimestre del
embarazo, bajo peso al nacer, infecciones en el sistema nervioso central,
prematuridad, uso de la incubadora, mala nutrición durante el embarazo,
uso de sedantes por parte de la madre durante el embarazo, signos de
asfixia neonatal, depresión materna durante el embarazo y depresiones
puerperales, uso de tóxicos durante el embarazo, incluido el hábito
tabáquico.
-
Situación familiar: familia monoparental, edad avanzada de los padres,
bajo nivel socio-económico o déficit de integración social.
-
Salud: inapetencia y relaciones infrecuentes en la primera infancia, retraso
en la deambulación, ingresos o intervenciones frecuentes.
-
Alteraciones en las primeras relaciones madre-padre-hijo.
-
Desarrollo cognitivo: déficit de atención, problemas de aprendizaje, déficit
neurocognitivo, alteraciones del desarrollo del lenguaje, mutismo
selectivo.
-
Alteraciones en el desarrollo de los hábitos psicosomáticos.
-
Relaciones con los demás: inhibición, pasividad, enfados frecuentes, baja
expresividad emocional y menos de dos amigos en la etapa escolar.
-
Hiperactividad de la dopamina o a una mayor sensibilidad de los
receptores dopaminérgicos a nivel cerebral.
-
Consumo de sustancias tóxicas.
11
-
Estrés.
Una de las principales barreras en el momento de reconocer la sintomatología
psicótica y por lo tanto el inicio de la psicosis son:
- La tardanza en la identificación de las conductas psicóticas de la persona,
que conlleva a una no precepción de la necesidad de ayuda.
-
Demora de la búsqueda de ayuda por parte de los familiares, se minimiza
la importancia por miedo al diagnóstico de una enfermedad mental.
-
Retraso en la identificación de la psicosis por parte de los médicos de
Atención Primaria, esto está asociado a los pocos casos de psicosis que se
suelen tratar por cada médico, por limitaciones de formación, poco tiempo
disponible para cada paciente o a la confusión de la psicosis con
características de los jóvenes o el hábito del consumo de drogas.
-
Demora en las derivaciones de los centros de Atención Primaria a los
servicios de salud mental, las listas de espera y los problemas de coordinación
entre diferentes niveles de atención sanitaria.
-
Tardanza desde los propios servicios de salud mental en el inicio de un
tratamiento adecuado debido a una falta de preparación para realizar
estrategias de intervención precoz.(11)
Enfermería, debe realizar una valoración centrada en las necesidades del paciente,
proporcionando una atención integral. A partir de esta valoración, debemos
intentar fomentar la relación enfermera-paciente, evaluando el estado de salud de
la persona, identificando los problemas reales o potenciales, creando un plan de
cuidados para satisfacer sus necesidades, y realizando las intervenciones
enfermeras específicas en cada caso. (1)
En ella exploraremos la capacidad para el autocuidado y detección de las
necesidades no cubiertas, se deben utilizar cuestionarios estandarizados que
permitan complementar la información con la proporcionada por el paciente,
además es recomendable utilizar la taxonomía NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association)(12) para que queden registrados los problemas de salud
del paciente y puedan ser comprendidos por cualquier profesional sanitario.
12
Dicha nomenclatura, se recoge en el libro Nanda Internacional Diagnósticos
Enfermeros, Definiciones y Clasificación 2012 – 2014, que es la última guía
actualizada para los diagnósticos de enfermería, creada con el fin de proporcionar
un lenguaje enfermero común, poder detallar un plan de cuidados, definir unos
resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC) necesarias,
para poder brindar los cuidados adecuados a cada caso, que permitan la
consecución de los resultados NOC, de la forma más eficaz y eficiente posible
mejorando la calidad en los cuidados del paciente.
Cada diagnóstico que aparece en la guía, está comprendido por una etiqueta o
nombre del diagnóstico, una definición, características, factores de riesgo y/o
factores relacionados.
En esta edición 2012-2014 los diagnósticos aparecen clasificados por conceptos
según los dominios de la Taxonomía II: promoción de la salud, nutrición,
eliminación e intercambio, actividad/descanso, percepción/cognición, auto
percepción, relaciones de roles, sexualidad, afrontamiento/tolerancia del estrés,
principios de vida, seguridad/protección, confort y crecimiento/desarrollo.
Cabe destacar, que cada diagnóstico de enfermería ha pasado por un riguroso
proceso de evaluación por el Comité de Desarrollo de Diagnósticos de NANDAI.
Tras la realización de esta valoración, la enfermera deberá registrar todos los datos
en la historia clínica del paciente para que quede constancia y se pueda realizar un
correcto seguimiento(13).
El equipo de atención primaria atiende a un gran abanico de pacientes, no sólo los
pacientes que tienen trastornos mentales, sino que también atienden a personas
que pueden tener problemas psicosociales en determinados momentos de su
vida(14).
Una correcta relación entre el equipo de Atención Primaria y el paciente, permite
un mejor seguimiento y detección de posibles problemas, mentales o no, en los
pacientes. Se calcula que entre el 25% y 29% de los pacientes que acuden a la
consulta de algún médico a lo largo del año tiene una enfermedad mental. Sin
13
embargo la detección de estos casos varía en función de diferentes factores; uno
de ellos sería la sensibilidad que tienen los profesionales que los atienden, ya que
si el profesional no se plantea la opción de que el paciente pueda sufrir una
enfermedad mental, es improbable que identifique los síntomas precoces como lo
que son. Por otro lado, otro factor que puede afectar a la identificación o no de la
persona que padece un trastorno, es el modelo de atención que se aplique, ya que
si es totalmente biologista, no se realizará una valoración integral. Por último, otro
factor, que adquiere gran importancia, es el tiempo que tienen los profesionales de
Atención Primaria para realizar las consultas, que en ocasiones es bastante
reducido, hecho que les dificulta la identificación de la problemática de cada
individuo(14).
Los diagnósticos enfermeros más utilizados en la fase prodrómica de la psicosis
según Camara,N, Carretero,J, García,A, Menéndez,M, Sánchez,J, Sekade,N, en su
artículo promoción de la salud mental de un centro hospitalario a través de la
enfermera en el equipo de enlace (15) y que coinciden con los diagnósticos
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)(12, 16) son:
- Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
- Déficit de autocuidado: baño
- Déficit de autocuidado: vestido
- Riesgo de lesión
- Ansiedad
- Temor
- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida
- Desempeño ineficaz del rol
- Interrupción de los procesos familiares
- Mantenimiento inefectivo de la salud
- Baja autoestima situacional
- Deterioro de la comunicación verbal
- Deterioro de la interacción social
14
- Aislamiento social
- Trastorno del patrón de sueño
- Déficit de actividades recreativas
- Trastorno de la percepción sensorial
- Trastorno de los procesos de pensamiento
- Desesperanza
15
Hipótesis
Al proporcionar una herramienta de screening en psicosis a las enfermeras de
Atención Primaria, podrán identificar y derivar a los pacientes que lo necesiten,
actuando de la forma más adecuada posible ante un paciente psicótico,
consiguiendo así una reducción de la duración de la psicosis sin tratar.
Objetivos
- A partir de la herramienta de screening, las enfermeras de Atención Primaria,
serán capaces de detectar signos y síntomas prodrómicos positivos y negativos
presentes en pacientes con psicosis y así poder realizar una derivación adecuada
de los mismos a centros especializados.
- Las enfermeras de Atención Primaria a partir de la herramienta de screening
asociarán los síntomas psicóticos que presenten los pacientes con los diagnósticos
de enfermería NANDA, pudiendo así realizar derivaciones más certeras a los
servicios especializados.
16
Metodología
La metodología de éste trabajo, se divide en dos partes:
Primera parte:
Dado que los objetivos que nos planteamos en este trabajo, se orientan a crear una
herramienta para las enfermeras de Atención Primaria, con el fin de que puedan
detectar a los pacientes que presenten una sintomatología prodrómica al primer
brote psicótico, se ha realizado una búsqueda exhaustiva de la bibliografía
existente, sobre detección y diagnóstico de trastornos mentales, se ha encontrado
una gran variedad de escalas utilizadas
en diferentes patologías como por
ejemplo; trastornos debido al consumo de sustancias psicotrópicas, alcohol y otras
drogas, trastornos mentales orgánicos, trastornos de personalidad, esquizofrenia
…(17)
Puesto que la esquizofrenia comparte gran cantidad de sintomatología con los
estados psicóticos, ya sean prodrómicos o instaurados, hemos decidido revisar las
escalas que se utilizan para detectar esta enfermedad. Éstas son:
- Escala de Anhedonía Física Revisada (Revised Physical Anhedonia Scale,
RPhA).
- Escala de Anhedonía Social Revisada (Revised Social Anhedonia Scale, RSAS).
-Cuestionario de Estilos de Pensamiento y de Percepción
(Thinking and
Perceptual Style Questionnaire, TPSQ).
- Escala de Predisposición Alucinatoria de Launay-Slade Revisada (Launay-Slade
Hallucination Scale-revised, LSHS-R).
- Entrevista Estructurada para Síndromes Prodrómicos (Structured Interview for
Prodromal States, SIPS).
- Escala de Síntomas Prodrómicos (Scale of Prodromal Symptoms, SOPS).
- Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive and
Negative Syndrome Scale, PANSS).
- Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS).
- Escala de Peso, Imagen Corporal y Autoestima, E-PICA (Body Weight, Image
and Self-Esteem Evaluation Scale, B-WISE).
17
- Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale,OAS).
- Escala de Evaluación del Insight (Scale Unawareness of Mental Disorders,
SUMD).
- Evaluación de Habilidades Basadas en la Ejecución de la Universidad de
California (University of California Performance Skills Assessment, UPSA).
- Escala GEOPTE de cognición social para la psicosis,Inventario de Actitudes
hacia la Medicación (Drug Attitude Inventory, DAI).
- Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter (StraussCarpenter Scale, SCS).
- Escala de Valoración de Necesidades y Satisfacción del Paciente (2-COM
Checklist). (17)
Éste proyecto, se orienta hacia la detección temprana de psicosis, por lo que es
necesario analizar las escalas que se utilizan en el Programa De Detección Precoz
De Psicosis (P3), que en la mayoría de los casos coindicen con las utilizadas para
la detección y diagnóstico de la esquizofrenia, nombradas anteriormente.
El motivo de utilizar como criterio de inclusión la escalas de este programa es que
se considera pionero en España, tiene sus inicios en el año 2000 y se basa a su
vez en programas ya instaurados en otros países como; Noruega, Gran Bretaña e
Inglaterra(18).
El programa P3 utiliza diferentes escalas para valorar la psicosis y estas se dividen
en dos grandes grupos:
El grupo uno, que se utiliza para la evaluación de estados mentales de alto riesgo:
- Escala de Señales Tempranas (ESS). (Birchwood. M. et al. 1989).
- Inventario Psicopatológico de Frankfurt (FBF-3) (Süllwold & Huber, 1986), en
versión española de, Jimeno y Vargas (1996).
- Escala breve de evaluación psiquiátrica (BriefPpsychiatric Rating Scale, BPRS).
-Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay, Opler &
Fiszbein. (1986) en su versión española de Cuesta y Peralta.
- Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane, (1990).
- Escala de Síntomas Prodrómicos (Scale of Prodromal Symptoms, SOPS).
18
Y el grupo dos, que evalúa los primeros episodios psicóticos utilizando las escalas
del grupo uno y también las escalas:
- Cuestionario sobre Creencias Personales (PBIQ). (Birchwood, Mason,
MacMillan & Healy. 1993).
- Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia
(IRAOS) de Hafner et al. (1992) (19).
Por lo tanto, nuestra herramienta, se realiza a partir del análisis de las escalas del
grupo uno porque son las encargadas de valorar la sintomatología prodrómica del
brote, de ellas hemos extraído los ítems más prevalentes.
Las escalas analizadas son:
- La Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)(17, 20), se utiliza para describir y
valorar los síntomas prodrómicos que el paciente ha presentado en el último mes.
Se divide en cinco secciones; síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas de
desorganización y síntomas generales, estos ítems, coinciden con los de la
entrevista SIPS ya que la encuesta SOPS es un complemento de la misma. Se
puntúa del cero al seis, siendo el cero ausencia de síntomas y seis síntomas
extremos. (ANEXO 1)
- Escala Breve de evaluación psiquiátrica (BPRF) (17, 20), evalúa 18 ítems, a
partir de los cuales determina si ha habido cambios en la sintomatología de los
pacientes mentales. Se valora puntuando con un uno ausencia de síntomas y siete
sintomatología extremadamente grave. (ANEXO 2)
- Escala de señales tempranas de Birchwood et Cols (17, 20), se encarga de
valorar la necesidad de un seguimiento estrecho, la necesidad de realizar una
intervención terapéutica ante una episodio psicótico o predecir recaídas. Esta
escala está compuesta por 34 ítems divididos en; señales de psicosis incipiente,
desinhibición, negativismo y ansiedad. Además de esto, evalúa las veces que una
persona padece los ítems establecidos a la semana, dando una puntuación de cero
si no los vive en toda la semana, y una puntuación de tres si le supone una
problema serio y los vive como mínimo una vez al día. (ANEXO 3)
- Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)(17,
20), esta escala, proporciona información sobre síntomas positivos, negativos y
19
psicopatología general. Se evalúa asignando un uno en situación de ausencia de
síntomas y siete un problema extremo. Además esta escala permite transformar
los resultados obtenidos en percentiles, a través de una tabla que asocia estos con
las puntuaciones directas de los ámbitos positivos, negativos y generales.
(ANEXO 4)
-Inventario psicopatológico de Frankfurt, escala que evalúa la pérdida de control,
percepción simple, percepción compleja, lenguaje, cognición y pensamiento,
anhedonia, angustia e irritabilidad por sobre estimulación(21). (ANEXO 5)
- La Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane, (1990)
está compuesta por seis subescalas que son: Escala SFS AIS (aislamiento/
integración social), Escala SFS COM (comunicación interpersonal), Escala SFS
AE (autonomía ejecución), Escala SFS O (ocio), Escala SFS PRO (prosocial),
Escala SFS AC (autonomía competencia)(2). (ANEXO 6)
Una vez analizadas las escalas y extraído los ítems más prevalentes, se orienta la
herramienta hacia la franja de edad de 15- 30 años, dado que es la tasa de edad
más prevalente para el inicio de la sintomatología y el primer brote psicótico tanto
en hombres como en mujeres (8), un ejemplo de esta sintomatología sería:
deterioro de la comunicación verbal, alteraciones del pensamiento, disminución
de la tolerancia al estrés, deterioro de la higiene personal, comportamiento
extraño, anhedonia, abulia, etc.(1)
Por otra parte la herramienta, va dirigida a las enfermeras de Atención Primaria ya
que se calcula que entre un 24% y un 30% de los pacientes visitados en Atención
Primaria, tienen o están en riesgo de padecer un trastorno mental, y el 80% de los
pacientes psiquiátricos atendidos en Salud Mental, proceden de Atención
Primaria, por lo que la figura de la enfermera no especialista, supone un filtro
hacia los servicios especializados, y es fundamental que sepa realizar una
derivación adecuada de este tipo de pacientes (22).
Si hablamos de derivaciones, la bibliografía refleja que existe poca concordancia
entre las derivaciones de Atención Primaria y Salud Mental, y que además dan
preferencia a derivaciones que el personal del centro especializado, considera en
20
su mayoría ordinarias. Según el médico de Atención Primaria son ordinarios el
65,7%, preferentes el 32,7% y urgente el 1,6%, sin embargo según el especialista
de salud mental, de los casos anteriores un 92,7% eran ordinarios, preferentes
6,8% y urgentes 0,5%. A todo esto debemos de sumarle, que si valoramos la
pertinencia de la derivación, encontramos que de todos los casos anteriores un
1,5% fue muy inadecuada, un 6,3% inadecuada, un 19,9% dudosa, un 68,8%
adecuada y un 3,6% muy adecuada (23, 24).
Además, a todo esto, debemos sumarle las diferencias en el lenguaje entre
profesionales de ambos ámbitos, que se hace especialmente palpable en el
momento de la derivación. Para que no existan estas diferencias, es necesario el
uso de la hoja de derivación, que es una herramienta fundamental de
comunicación entre estos dos niveles (23, 24)
Sin embargo los estudios demuestran que un 40,3% de los casos la información
que se trasmite es escasa, en un 56,7% correcta y solo en un 3% completa.
Además en este 40,3%, no se empleó ninguna escala de medición de calidad, sino
que fue cada profesional el que valoró según su criterio la derivación. (23, 24)
Por otra parte, otro indicador de que la comunicación entre Atención Primaria y el
Centro de Salud Mental debería mejorarse, es que en un 5,9% de las ocasiones el
médico de Atención Primaria, no había mantenido ninguna comunicación con el
especialista de Centro de salud Mental. En el 23% de los casos el médico de
Atención Primaria, no señaló ningún diagnóstico en la hoja de derivación, y en el
5,1% de las derivaciones realizadas por Atención Primaria, el especialista no
diagnosticó ninguna enfermedad psiquiátrica.(23, 24)
Además de todo esto, una derivación correcta, comporta un beneficio tanto para el
Sistema Sanitario como para el propio paciente. En el caso del primero, si
conseguimos realizar una derivación correcta, evitaremos interconsultas
innecesarias o poco adecuadas con el especialista, como también una reducción
en las visitas a urgencias, consiguiendo así un ahorro económico, de material y de
recursos humanos (25). Refiriéndonos al paciente, conseguiremos una reducción
de los reingresos, una menor duración del tiempo de demora en la primera
consulta y por consiguiente una reducción de la duración de la enfermedad sin
tratar (DUP), lo cual, nos permitirá iniciar un tratamiento adecuado a las
21
necesidades del paciente y su sintomatología, con el fin de evitar o retrasar la
aparición de un brote psicótico(23, 26).
Además, a partir de la comunicación profesional-paciente, se generará una mayor
confianza, gracias a esto se creará un vínculo a partir del cual, el paciente podrá
ser más comunicativo con respecto a los cambios sensoriales, de pensamiento o de
su vida diaria que perciba y que en otro momento sin esta comunicación podrían
pasar desapercibidos.(27)
Siguiendo con nuestro análisis, hemos encontrado como criterio de exclusión el
tiempo disponible en Atención Primaria para realizar las consultas con los
pacientes, este tiempo no es superior a los 10 minutos (28, 29). Por ello, creemos
conveniente excluir las entrevistas que para su correcta y completa realización se
necesita un periodo de tiempo más largo que los minutos actualmente disponibles,
que se necesitarían entre unos 45- 90 minutos aproximadamente.(30)
Ante la percepción de esta realidad, es necesario que la herramienta, relacione los
ítems con los diagnósticos y patrones de Enfermería NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association) (12), este hecho permitirá mejorar la
comunicación y proporcionará una mayor calidad al contenido de las derivaciones
realizadas desde Atención Primaria al Centro de Salud Mental.
-
Déficit de actividades recreativas asociado al patrón prevención de la
salud.
-
Mantenimiento ineficaz de la salud asociado al patrón prevención de la
salud.
-
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades asociado al
patrón nutrición.
-
Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades asociado al
patrón nutrición.
-
Intolerancia a la actividad asociado al patrón actividad/reposo.
-
Déficit de autocuidado: baño asociado al patrón actividad/reposo.
-
Déficit de autocuidado: vestido asociado al patrón actividad/reposo.
22
-
Déficit
de
autocuidado:
uso
del
inodoro
asociado
al
patrón
actividad/reposo.
-
Déficit de autocuidado: alimentación asociado al patrón actividad/reposo.
-
Trastorno del patrón del sueño asociado al patrón actividad/reposo.
-
Deterioro
de
la
comunicación
verbal
asociado
al
patrón
asociado
al
patrón
percepción/cognición.
-
Perturbación
de
campo
de
energía
percepción/cognición.
-
Trastorno de la identidad personal asociado al patrón percepción
cognición.
-
Síndrome del deterioro en la interpretación del entorno asociado al patrón
percepción/cognición
-
Baja autoestima situacional asociado al patrón autopercepción
-
Desesperanza asociado al patrón autopercepción
-
Deterioro de la interacción social asociado al patrón rol y relaciones
-
Desempeño ineficaz del rol asociado al patrón rol y relaciones
-
Interrupción de los procesos familiares asociado al patrón rol y relaciones
-
Patrón sexual ineficaz asociado al patrón sexualidad
-
Afrontamiento/tolerancia
al
estrés
asociado
al
patrón
afrontamiento/tolerancia al estrés.
-
Afrontamiento ineficaz asociado al patrón afrontamiento/tolerancia al
estrés.
-
Ansiedad asociado al patrón afrontamiento/tolerancia al estrés.
-
Temor asociado al patrón afrontamiento/tolerancia al estrés.
-
deterioro de la adaptación asociado al patrón afrontamiento/tolerancia al
estrés.
-
Riesgo de violencia autodirigida asociado al patrón seguridad/protección
-
Riesgo de violencia dirigido a otros asociado al patrón seguridad
protección.
-
Riesgo de lesión asociado a patrón seguridad/protección
-
Aislamiento social asociado al patrón de confort.
23
Diseño de la herramienta
Para la realización de nuestro proyecto, hemos analizado todos los ítems de las
escalas antes mencionadas, ESS, FBF-3, BPRS, PANSS, SFS y SOPS y los
asociamos con los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) partiendo de la definición recogida dentro de la última edición del
libro NANDA 2012-2014.(12).
Una vez realizado este listado, hemos elaborado un recuento para comprobar la
prevalencia de los diagnósticos, y por consecuencia de los ítems más valorados en
las escalas de detección precoz.
Después, tras el análisis de los ítems más prevalentes, hemos elaborado la
herramienta para la detección precoz de psicosis con los mismos, estos son:
-Deterioro de las actividades recreativas.
- Déficit de concentración
- Alucinaciones
-Alteración de la percepción de la realidad.
-Alteración de la conducta.
- Retraimiento social
-Alteración del estado de ánimo
-Alteración del pensamiento.
-Trastornos del proceso de pensamiento.
En la herramienta, se puede ver la relación entre el ítem o síntoma y el diagnóstico
de enfermería NANDA, ambos dos están asociados y ordenados en los diferentes
patrones funcionales de salud. Además se proporciona indicaciones sobre cuándo
se debe realizar la derivación o el seguimiento del paciente.
24
Segunda parte:
Una vez creada la herramienta y como opción de desarrollarse en un futuro,
proponemos un proyecto cuantitativo, cuasi-experimental de estudios no
controlados (de antes- después) ya que no hay un grupo control, ni experimental
sino que se realizará la misma intervención en todos los sujetos de estudio, que
son las enfermeras de los centros de salud de Eras de Renueva y La Condesa de
Sagasta de León.
Se realizaría un análisis de las derivaciones realizadas en éste área demográfica, se
proporcionaría la herramienta de screening de detección precoz de psicosis, creada
en la fase uno, a las enfermeras de Atención Primaria y después se realizaría un
análisis de las derivaciones hechas tras la utilización de la herramienta para
comprobar su eficacia.
Éste proyecto se llevaría a cabo en la localidad de León, cuya población es de
142.493 habitantes, para obtener información sobre la eficacia de nuestra
herramienta y su aplicabilidad en diferentes centros de Atención Primaria.
Nuestra población diana, serían las enfermeras de los Centros de Atención
primaria que realizan sus derivaciones al Centro de Salud Mental La Condesa de
León, distrito de salud mental tres, cuya área de influencia en León, son los
centros de Atención Primaria de (31):
-
Eras de Renueva: que atiende a una población de 24.509 habitantes, de los
cuales 11.289 son varones y 13.220 son mujeres.
-
La Condesa Sagasta: que presta servicio a una población de 21.516
personas de las cuales 9.636 son hombres, y 11.880 son mujeres.
Los criterios de inclusión para elegir las enfermeras que participarían en nuestro
proyecto son:
-Turno de mañana, tarde y noche.
- Todas las enfermeras que atiendan a pacientes de entre 15 y 30 años. Esta edad
supone un 33,25% de la población actual de la ciudad de León (32)
25
-Enfermeras con o sin formación especializada en salud mental.
De forma indirecta, este proyecto va destinado también, al ratio de pacientes que
tiene cada enfermera, que tengan una edad comprendida entre los 15 y 30 años
(edad de máxima incidencia en el debut psicótico).
Un criterio de exclusión de los pacientes de cada enfermera, serían los que no
presentasen ninguna alteración de los patrones funcionales (Prevención de la
salud, Nutrición, Actividad/reposo, Percepción-cognición, Autopercepción, Rol y
relaciones, Sexualidad, Afrontamiento/tolerancia al estrés, Seguridad /Protección,
confort) nombrados en nuestra herramienta.
El tamaño de la muestra correspondería a la totalidad de pacientes comprendidos
en la edad antes mencionada(15 a 30 años) y que tengan un profesional enfermero
de referencia perteneciente a los Centros de Atención Primaria dentro del área de
influencia de La Condesa de León (el total de la muestra es de 46.025
personas)(31).
26
Resultados
Después de analizar las escalas de detección precoz de psicosis: Escala de Señales
Tempranas (ESS). (Birchwood. M. et al. 1989), Inventario Psicopatológico de
Frankfurt (FBF-3) (Süllwold & Huber, 1986), en versión española de Jimeno y
Vargas (1996), Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rrating
Scale, BPRS), Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay,
Opler & Fiszbein. (1986) en su versión española de Cuesta y Peralta y Escala de
Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane, (1990) y Escala de
síntomas prodrómicos (SOPS), hemos observado, que los ítems más prevalentes
en todas ellas son: En primer lugar la alteración de la conducta con un 10,65%,
seguido con un 10,38% de deterioro de las actividades recreativas, un 9,56% en
retraimiento social, seguido de un 9,02% en alteración de la percepción de la
realidad, después encontraríamos igualadas en un 8,74% las alucinaciones y el
deterioro del proceso de pensamiento, seguido con un 5,46% de una alteración del
estado de ánimo y de la autoestima, deterioro de la capacidad de concentración
con un 4,37%, alteración del autocuidado con un 3,55%, por último, suspicacia y
deterioro de la comunicación verbal con un 3,28%.
ÍTEMS
PORCENTAJE
Alteración de la conducta
10,65%
Deterioro de las actividades recreativas
10,38%
Retraimiento social
9,56%
Alteración de la percepción de la
9,02%
realidad
Alteración del proceso de pensamiento
8,74%
Alucinaciones
8,74%
Alteración del estado de ánimo y
5,46%
autoestima
Deterioro de la capacidad de
4,37%
concentración
Alteración del autocuidado
3,55%
27
Suspicacia
3,28%
Deterioro de la comunicación verbal
3,28%
Por otra parte, analizando los patrones funcionales según la taxonomía NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association)(12), encontramos que el que
tienen una mayor prevalencia, es el patrón percepción/cognición con un 48,55%,
el siguiente patrón sería el de rol y relaciones con un 15,60%, en tercer lugar
encontramos el patrón de prevención de la salud con un 9,53%, el siguiente patrón
sería el de actividad/reposo con un 8,36%, seguido de autopercepción con un
6,96%, el siguiente confort con un 4,04% siguiéndole afrontamiento/tolerancia al
estrés con un 2,90%, seguido de seguridad/protección con 1,74%, después
sexualidad con 1,73% y finalmente nutrición con 1,15%.
PATRÓN
PORCENTAJE
Percepción/cognición
48,55%
Rol y relaciones
15,60%
Prevención de la salud
9,53%
Actividad/reposo
8,36%
Autopercepción
6,96%
Confort
4,04%
Afrontamiento/tolerancia
2,90%
Seguridad/protección
1,74%
Sexualidad
1,73%
Nutrición
1,15%
Si lo analizamos desde la perspectiva de los diagnósticos de Enfermería, asociado
a los ítems de las escalas citadas anteriormente y relacionados con los patrones
funcionales según la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
encontramos que tienen una mayor incidencia : Trastorno de la identidad personal
con un 33,81%, seguido de desempeño ineficaz del rol con un 8,96%, siguiendo
con déficit de actividades recreativas con un 7,80%, después encontramos
perturbación del campo de energía con un 6,94%, seguido de baja autoestima
28
situacional con un 6,67%, después, encontraríamos el deterioro de la interacción
social con un 4,62%, seguido de 4,04% asociado a los diagnósticos de síndrome
de deterioro de la interpretación del entorno y el aislamiento social, después
deterioro de la comunicación verbal con un 3,76%, seguimos con un 2,02%
asociado a los diagnósticos de intolerancia a la actividad y ansiedad, y finalmente
asociado a un porcentaje de 1,73% encontramos los diagnósticos de
mantenimiento ineficaz de la salud, déficit de autocuidado: baño, trastorno del
patrón del sueño y patrón sexual ineficaz.
DIAGNÓSTICOS DE
PORCENTAJE
ENFERMERÍA
Trastorno de la identidad personal
33,81%
Desempeño ineficaz del rol
8,96%
Déficit de actividades recreativas
7,80%
Perturbación del campo de energía
6,94%
Baja autoestima situacional
6,67%
Deterioro de la interacción social
4,62%
Síndrome
de
deterioro
de
la 4,04%
interpretación del entorno
Aislamiento social
4,04%
Deterioro de la comunicación verbal
3,76%
Intolerancia a la actividad
2,02%
Ansiedad
2,02%
Mantenimiento ineficaz de la salud
1,73%
Déficit de autocuidado: baño
1,73%
Trastorno del patrón del sueño
1,73%
Patrón sexual ineficaz
1,73%
Además de los resultados de nuestro análisis y basándonos en su prevalencia, el
resultado es el diseño de nuestra herramienta de screening de psicosis a través de
la cual, enfermería puede realizar una valoración de los síntomas que manifiesta el
paciente y asociarlos a los patrones y diagnósticos de enfermería NADA.
29
Una vez analizados los mismos y siguiendo las instrucciones que aparecen en la
herramienta, el profesional enfermero de Atención Primaria, sabrá cuando debe
realizar una derivación y cuando tiene que realizar un seguimiento de la persona.
Para determinar cuándo se debe derivar, algunos ítems, aparecen con un asterisco
(*), esto indicará que la persona necesita una derivación directa al centro de salud
mental especializado. Otra opción posible, sería que el paciente padeciera, tres o
más síntomas correspondientes a diferentes patrones, hecho por el cual, también
se recomienda la derivación. Éste sistema se basa en el que se utiliza en la
valoración de la escala EDIE de Manchester(33).
30
(ANEXO 7)
31
Discusión
En la escala de patrones y diagnósticos coinciden en los más prevalentes, el patrón
cognición/percepción que se asocia con el trastorno de la identidad personal con
un 48,55% y un 33,81% respectivamente.
Sin embargo, tras revisar la prevalencia de los ítems más frecuentes en las
diferentes escalas de psicosis, hemos encontrado que el ítem más prevalente es la
alteración de la conducta, que pertenece al patrón rol y relaciones que tiene una
prevalencia del 15,60% y que además se asocia al diagnóstico NANDA de
desempeño ineficaz del rol, con una prevalencia del 8,96% situándose ambos
(patrón y diagnóstico) en el segundo puesto de prevalencia.
En la lista de los ítems, el que ocupa el segundo lugar, es el deterioro de las
actividades recreativas con un 10,38%, este ítem, está asociado al patrón de
prevención de la salud que ocupa el tercer lugar con un 9,53% y al diagnóstico de
déficit de actividades recreativas que también ocupa el tercer puesto con un
7,80%.
A pesar de que a primera vista puede parecer que no hay concordancia entre la
lista de ítems y la de patrones y diagnósticos, si la analizamos en profundidad, se
puede comprobar que el patrón de percepción/cognición que ocupa el primer lugar
y el diagnostico de trastorno de la identidad personal antes mencionados ocupan
los puestos, cinco, seis y ocho de la lista de ítems, siendo estos la alteración del
proceso de pensamiento y alucinaciones con un 8,74%
y el deterioro de la
capacidad de concentración con un 4,37%. Dado que todos estos ítems, se refieren
a un diagnóstico común, si sumáramos la prevalencia de todos ellos podríamos
comprobar que los ítems más prevalentes en las escalas de valoración psicótica
analizadas, son aquellos que estudian algún tipo de variación en la forma de
pensamiento.
Otro punto interesante tras el análisis de los datos, es que además de los ítems
antes mencionados, también ocupan los primeros puestos de prevalencia los que
se refieren a alteraciones del estado de ánimo y autoestima y a los que se refieren
a una alteración del autocuidado, con un 5,46% y 3,55% respectivamente. Ambos
32
dos se relacionan directamente con los patrones de actividad y reposo y va
seguido del patrón autopercepción que ocupa el cuarto puesto con un 8,36% y al
patrón de autopercepción con un 6,96% , sin embargo si lo comparamos con la
lista de la prevalencia de los diagnósticos enfermeros, podemos ver que el ítem de
alteración del estado del ánimo y autoestima que se relacionaría con el diagnóstico
enfermero de baja autoestima situacional ocuparía el quinto puesto en el ranquin
de prevalencia. El patrón de la alteración del autocuidado, se encontraría en el
décimo puesto de la lista de prevalencia de diagnósticos enfermeros.
Si comparamos los resultados del análisis de las escalas con la bibliografía(16)
estudiada, podemos comprobar que según ésta, los diagnósticos de enfermería
NANDA más prevalentes son; el trastorno de la identidad personal, deterioro de la
interacción social, afrontamiento ineficaz, déficit de autocuidado: baño, déficit
autocuidado: vestido, riesgo de violencia autodirgida, riesgo de violencia dirigida
a otros, conflicto de decisiones, deterioro de la adaptación, gestión ineficaz de la
propia salud, mantenimiento ineficaz de la propia salud y por ultimo trastorno del
patrón del sueño. De todos estos, encontramos que tras el análisis de las escalas
seleccionadas, los diagnósticos que coinciden en ambos son: trastorno de la
identidad personal, el deterioro de la interacción social que en nuestra lista de
prevalencia de diagnósticos, realizada a partir de las escalas analizadas, ocupa el
sexto lugar con un 4,62%, a éste le seguiría el mantenimiento ineficaz de la propia
salud, que tendría un 1,73%, con este mismo porcentaje encontraríamos también
los diagnósticos de déficit de autocuidado en el baño y de mantenimiento ineficaz
de la propia salud.
En cuanto al resto de los diagnósticos que aparecen nombrados en la
bibliografía(16), en las escalas estudiadas tienen una prevalencia más pequeña,
estos serían: el déficit de autocuidado: vestido con un 1,44%, riesgo de violencia
autodirigida con 0,58%y violencia dirigida a otros con un 0,87%
Si relacionamos los diagnósticos con la prevalencia de los ítems de las diferentes
escalas analizadas, encontramos una correlación entre la alteración de la
percepción de la realidad, del proceso del pensamiento, alucinaciones y un
33
deterioro de la capacidad de concentración con un trastorno de la identidad
personal tal y como se describe en la bibliografía, pese a que tal y como se ha
comentado en los resultados, la prevalencia de estos ítems no ocupa los primeros
sitio, en la lista de ítems más repetidos.
También encontramos una relación entre la alteración del autocuidado, nombrada
en la lista de los ítems, que se podría asociar con un déficit de autocuidado tanto
de baño como de vestido, teniendo éste una prevalencia de 3,55% en las escalas
analizadas. El ítem de retraimiento social, que aparece en nuestra lista con un
10,38%, lo podemos encontrar en los diagnósticos según la bibliografía
relacionado con el deterioro de la interacción social.
Sin embargo del resto de diagnósticos enunciados en la bibliografía, no se
encuentra relación con los ítems más prevalentes de las escalas estudiadas.
Al analizar la concordancia entre los patrones más prevalentes de las escalas
estudiadas con los patrones pertenecientes a los diagnósticos mencionados en la
bibliografía(16), los más prevalentes son los correspondientes al patrón actividad/
reposo, reflejado en los problemas, déficit de autocuidado: baño, déficit de
autocuidado: vestido y trastorno del patrón del sueño. Sin embargo, éste patrón en
nuestra lista de prevalencia ocupa el cuarto puesto con un 8,36%.
El siguiente patrón más prevalente es el de afrontamiento/tolerancia al estrés, que
se refleja en los diagnósticos de: afrontamiento ineficaz y deterioro de la
adaptación. Al igual que en el caso anterior, este patrón, en nuestro análisis de la
prevalencia ha partir de las escalas se encuentra en puestos inferiores, en este caso
se encuentra en el séptimo puesto con un 2,90%. El resto de patrones que
aparecen en la bibliografía, se encontrarían detrás de los dos anteriormente
nombrados y tendrían todos la misma prevalencia. Estos patrones son:
percepción/cognición, rol y relaciones, seguridad/protección y prevención de la
salud. Sin embargo al igual que en los casos anteriores de diagnósticos y de ítems,
encontramos diferencia entre la bibliografía y el resultado de nuestro análisis y es
que los patrones más prevalentes según éste serian: percepción y cognición con un
48,55%, seguido de rol y relaciones con un 15,60% y seguido de prevención de la
salud con un 9,53%.
34
Conclusiones
A modo de conclusión, podemos decir que la psicosis es una enfermedad mental
que afecta a un 19,5% de la población española, teniendo su máxima incidencia de
aparición en personas con una edad comprendida entre los 15 y 30 años. La
psicosis comparte sintomatología con enfermedades mentales como la
esquizofrenia, la depresión mayor, trastornos bipolares, demencias… .
Esta enfermedad, en su fase inicial, provoca en el paciente una sintomatología
prodrómica, siendo en un primer momento inespecífica, y haciéndose cada vez
más notable y específica, hasta que se desencadena el primer brote psicótico.
La bibliografía, demuestra de forma clara, que cuanto mayor sea la tardanza en la
detección de este tipo de pacientes, y cuanto más se retrase el inicio de las
medidas para tratar su sintomatología, a la larga, tendrá como consecuencia un
peor pronóstico para el paciente, ya que cada brote supondrá un mayor deterioro
cognitivo.
Existen diferentes barreras en la detección de los primeros síntomas en psicosis,
entre las que se destacan: retraso en la detección por parte de profesionales de
Atención Primaria, debido a las limitaciones de formación, poco tiempo para cada
paciente o confusión de psicosis con consumo de drogas o características propias
de la adolescencia, demora en las derivaciones de los centros de Atención
Primaria y los servicios de Salud Mental y problemas de coordinación entre
ambos niveles.
A raíz de estas barreras, surge la necesidad de crear una herramienta de detección
precoz de psicosis que guie a los profesionales de Atención Primaria en la
detección, seguimiento y/o derivación de las personas que presenten
sintomatología de la enfermedad.
Tras el análisis de las escalas utilizadas en la detección de psicosis y de la
bibliografía, se comprueba que los ítems más prevalentes en la etapa prodrómica
de la psicosis son: alteración de la conducta, deterioro de las actividades
recreativas, retraimiento social, alteración de la percepción de la realidad,
alteración del proceso de pensamiento, alucinaciones, alteración del estado de
35
ánimo y autoestima, deterioro de la capacidad de concentración, alteración del
autocuidado, suspicacia y deterioro de la comunicación verbal.
Dado que una de las barreras que hemos nombrado antes, es la falta de formación
de los profesionales de atención primaria en el ámbito de la salud mental, hemos
asociado la sintomatología a los diagnósticos de enfermería NANDA, con los que
el personal ya está familiarizado, para que puedan realizar un mejor seguimiento,
y que además a la hora de realizar la derivación, los profesionales de los dos
ámbitos (Atención Primaria y Salud Mental) puedan tener un mismo lenguaje que
facilite a los profesionales que reciben al paciente, tener una visión real y holística
de su estado actual.
Como hemos visto en el apartado de discusión, el patrón más alterado desde un
principio, en este tipo de pacientes, es el de percepción/cognición, que se asocia
con síntomas como: alteración del habla, preocupación, alucinaciones, suspicacia,
delirios, alteración de la percepción de la realidad, alteración del pensamiento,
desorganización conceptual, déficit de concentración y alteración motora.
Partiendo de estos patrones relacionados con ésta sintomatología, se han asociado
los diagnósticos de enfermería NANDA: Trastorno de la identidad personal,
desempeño ineficaz del rol, déficit de actividades recreativas, perturbación del
campo de energía, baja autoestima situacional, deterioro de la interacción social,
síndrome del deterioro de la interpretación del entorno, aislamientos social,
deterioro de la comunicación verbal, intolerancia a la actividad, ansiedad,
mantenimiento ineficaz de la salud, déficit de autocuidado: baño, trastorno del
patrón del sueño y patrón sexual ineficaz.
Una vez realizado el análisis de las escalas, se comprobó que en la mayoría de los
casos, el patrón más prevalente, es el de cognición/percepción que está asociado a
al diagnóstico más prevalente, trastorno de la identidad personal.
Siguiendo con la conclusión, el ítem más prevalente de todos, es el de alteración
de la conducta, asociado al patrón rol y relaciones y asociado al diagnóstico de
enfermería NANDA, desempeño ineficaz del rol, ocupando ambos el segundo
lugar de sus respectivas listas.
36
También se ha comprobado que en el segundo lugar de la lista de los ítems más
prevalentes, aparece el de deterioro de las actividades recreativas, que está
asociado al patrón de actividad/reposo, que ocupa el cuarto lugar en la lista de
prevalencia de patrones y en cuanto a los diagnósticos de enfermería el que va
asociado a éste, ocupa el tercer puesto en el ranquin y es el déficit de actividades
recreativas.
Otra conclusión a la que se ha llegado, es que aunque en la lista de prevalencia de
ítems no aparece como más prevalente una alteración del pensamiento, sí que
encontramos en ella alteraciones del patrón de cognición/percepción, reflejado en
los ítems de: alucinaciones, alteración del proceso de pensamiento, deterioro de la
capacidad de concentración, suspicacia, deterioro de la comunicación verbal,
todos ellos suman una prevalencia de 28,93% que supone un gran peso dentro de
la tabla de prevalencia de los ítems.
Partiendo de estos resultados y basándonos en la prevalencia de patrones y
diagnósticos de enfermería, se ha desarrollado la herramienta de screening
propuesta en el trabajo y que se muestra en el anexo siete.
Esta herramienta, tiene el objetivo de ayudar a la enfermera de Atención Primaria
a reconocer y saber actuar, frente a un paciente que se encuentre en un estado
mental de riesgo. En ésta, encontramos los síntomas más frecuentes asociados a
un patrón y a un diagnóstico NANDA y se indica cuando se debe realizar un
seguimiento o una derivación.
37
Agradecimientos
Queremos agradecer la colaboración y ayuda para la realización de éste trabajo a
nuestra tutora Cecilia Brando Garrido por orientarnos y resolver nuestras dudas a
lo largo de éste camino y también al personal del Hospital Psiquiátrico Santa
Isabel de León, en éste centro trabaja un equipo interdisciplinar formado por
psiquiatras, psicólogos, enfermeras y auxiliares con una amplia experiencia en el
tratamiento de los enfermos psicóticos. Así mismo, queremos agradecer la
colaboración en la realización de éste trabajo a Prefecta Cazón Casado enfermera
especialista en salud mental que nos ha facilitado información que ha servido de
una ayuda inestimable.
38
Bibliografía
1.
Ortiz A, Alonso I, Ubi A, Ruiz M. Trastornos psicóticos. Barcelona:
Elsevier Masson; 2011.
2.
Lemos S, Vallina O. Programa de prevención de psicosis [sede Web].
cantabria: servicio Cántabro de Salud; 2000[actualizada el 15 de Noviembre de
2013; acceso 09 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.p3info.es/view_article.asp?id=10&cat=4:
3.
Pichot P, López JJ, Valdés M. DSM- IV Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales. 8ª ed. Barcelona: Masson S.A; 2001.
4.
Ministerio de sanidad política social e igualdad. Estrategia en salud mental
del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de sanida y consumo; 2007.
5.
Departament of human Services. ¿Qué es la psicosis?. Vitoria:
Governament Vitoria. 2000.
6.
Vallina O, Lemos S, Fernández P. Estado actual de la detección e
intervención temprana en psicosis. Apuntes de Psicología. 2006; 24: 185-221.
7.
Lemos S, Vallina O, Fernández P, J.A. O, García P, Gutierrez A, et al.
Validez predictiva de la escala de síntomas prodrómicos (SOPS). Actas Esp
Psiquiatr. 2006; 34(4): 7.
8.
FLorit A. La intervención temprana en la psicosis. Infocop. 2009; Dic: 8-
12
9.
Tizón JL, Artigue J, Parra B, Sorribes M, Ferrando J, Pérez C, et al.
Factores de riesgo para padecer trastornos psicóticos:¿Es posible realizar una
detección preventiva?. Clínica y Salud. 2008; 19(1): 27-58.
10.
Crespo B, Pérez R, Gaite L, Peña M, Mata I, Rodríguez J, et al. Guía de
Psocoeducación para las familias de personas diagnosticadas de Psicósis. 1ª ed.
Santander: Gobierno de Cantabria. Dirección General de Ordenación, Inspección
y Atención Sanitaria; 2010.
11. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Informe del estado actual
de la prevención en salud mental. Madrid:Futupema; 2012.
12.
American Psychological Association. NANDA international. Diagnósticos
enfermeros.Definiciones y clasificaciones. Barcelona: Elsevier; 2012-2014.
39
13. Junta de Andalucia. Trastorno mental grave: proceso asistencial integrado,
protocolos y guías. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de
Andalucía; 2006.
14.
Tizón JL, F. B, Ciurana R, Chocrón L, Fernández C, García J, et al.
Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de
salud Atención Primaria. Aten Primaria. 2001; 28(2): 96- 160.
15.
Cámara N, Carretero J, García A, Menéndez M, Sánchez J, Sekade N.
Promoción de la Salud Mental de un centro hospitalario a través de la enfermera
en el equipo de psiquiatría de enlace. Nure investigación. 2008; 36(Sept- Oct): 115.
16.
Hernandez P, Hermoso P, Larrañaga I. Atención de enfermería en
pacientes psiquiátricos NANDA-NIC-NOC: Una revisión de la literatura. Rev
ROL Enf. 2013; 36(3):166-177.
17.
Bascarán MT, Bobes J, Bousoño M, García-Portilla MP, Parellada M, Sáiz
PA. Banco de instrumentos básciso para la práctica clínica de la psiquiatría
clínica. Madrid: Comunicaciones y ediciones Sanitarias; 2011.
18.
Vallina O, Alonso A, Gutierrez A, Ortega J, García P, Fernández P, et al.
Aplicación de un programa de intervención temprana en psicosis.Un nuevo
desarrollo para las unidades de salud mental. Rev Norte. 2002; 4(15):35-41.
19.
Vallina O. Boletín de la asociación madrileña de rehabilitación
psicosocial.Los orígenes de la cronicidad: Intervenciones iniciales en la psicosis..
2003; 15(16):1-23.
20.
Servicio Andaluz de Salud. Detección e intervención temprana en la
psicosis, protocolos y guías. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de
Andalucín; 2010.
21.
Servicio Cántabro de Salud. Guía de intervención temprana en psicosis
para atención primaria, protocolos y guías. Programa de prevención de pscosis:
Centro de salud mental de Torrelavega; 2006.
22.
Subdirección general de atención a la cronicidad salud mental y
drogodependencias. Coordinación: Equipo de Atención Primaria y uniad de Salud
40
Mental, protocolos y guías. Dirección General de Ordenación Y asistencia
Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud; 2011.
23.
Martín-Jurado A, De La Gándara J, Castro S, Moreira A, Sánchez-
Hernández J. Análisis de concordancia de las derivaciones de atención primaria a
salud mental. Semerg. 2012; 38(6):354-359.
24.
Landa N, Goñi A, García E, Lizasoain E. Concordancia en el diagnóstico
entre atención primaria y salud mental. Aten Primaria. 2008; 40(6):285-289.
25.
Gervás J, Ortún V, Palomo L, Ripoll M. Incentivos en Atención Primaria:
de la contención del gasto a la salud de la población. Rev Esp de Salud Pública.
2007; 81(6):589-596.
26.
Tizón JL. Bases para un equipo de atención precoz a los pacientes con
psicosis. Rev Asoc Esp de Neuropsiq. 2009; 23(103):35-62.
27.
González JC, Cuixart I, Manteca H, Carbonell M, Armengol J, Azcon
MA. La baja adherencia al tratamiento antipsicótico: Actuación de enfermería.
Enfermería Global. 2005; 4(2):1-9.
28.
Díaz M, Pou L, López W, Aleixades J, Quetglas M. Tiempos durante la
visita médica en atención primaria. Aten Primaria. 2004; 33(9):496-502.
29.
Oruña S, Lebaniegos I, Puente M, Martín A, Conde M, Cristóbal B, et al.
Burocracia en las consultas de Atención Primaria e informatización; ¿hemos
mejorado? Original SEMG. 2005; 2(71):18-23.
30.
Ortuño F. Lecciones de Psiquiatría. 1 ed. Madrid: Panamericana; 2009.
31.
Junta de Castilla y León. Buscador de recursos sanitarios, portal de la junta
de Castilla y León [sede Web]. Castilla y León: Servicio de Salud de la Junta de
Castilla y León; 2013 [actualizada el 6 de diciembre de 2013; acceso el 15 de abril
de
2014].
Disponible
en:
http://www.saludcastillayleon.es/ciudadanos/es/buscador-recursos.
32.
Ayuntamiento de León. Información general de la ciudad de León [sede
Web]. León: Junta de Castilla y León; 2014 [ actualizada el 15 de enero de 2014;
acceso
el
15
de
abril
de
2014].Disponible
en:
http://www.aytoleon.es/es/ayuntamiento/areasmunicipales/turismo/Paginas/inform
aci%C3%B3ngeneral.aspx.
41
33.
Catalunya Gd. Guia de desenvolupament del programa d' atenció
específica a les peresnoes amb traston psicòtics incipients del pla director de salut
mental i adiccions. In: salut Dd, editor. 1ª ed. Barcelona: Generalitat de
Catalunya; 2011. p. 69.
42
ANEXOS
43
ANEXO 1
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
ANEXO 2
66
ANEXO 3
67
68
69
70
ANEXO 4
71
ANEXO 5
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
ANEXO 6
84
85
86
87
88
89
90
ANEXO 7
91
ANEXO 8
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111