Population Reports Agosto 2007 INFO Project Center for Communication Programs © 2007 Felix Masi/Voiceless Children, Cortesía de Photoshare Cómo pueden los proveedores de atención de salud ayudar a las mujeres con VIH a tomar decisiones reproductivas Opciones de planificación familiar para mujeres que viven con VIH Puntos clave Las mujeres que viven con VIH tienen las mismas razones que cualquier otra persona para tener hijos o para evitar el embarazo, pero también tienen que considerar algunos aspectos importantes. Por su parte, las personas que proveen servicios de salud a estas mujeres, tienen la responsabilidad de ayudarlas a elegir de manera bien informada, considerando todas sus opciones y aplicando sus decisiones con el menor riesgo posible. Las mujeres que viven con VIH pueden usar casi cualquier método de planificación familiar. • • • • Serie L, Número 15 Temas sobre salud mundial POPULATION REPORTS El uso correcto y constante de los condones masculinos o femeninos puede ayudar a evitar el embarazo y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Otras ITS pueden acelerar la evolución de la enfermedad causada por el VIH. En particular, si una mujer que vive con VIH no puede tener certeza del uso constante del condón, un método complementario de planificación familiar le ofrecerá protección adicional contra el embarazo. Todos los métodos hormonales parecen ser seguros para mujeres que viven con VIH. Teóricamente, ciertos medicamentos antirretrovirales (ARV) podrían reducir la efectividad de los métodos hormonales de dosis baja, pero el uso del condón compensaría este efecto. La mayoría de las mujeres que viven con VIH pueden usar un DIU , incluyendo las mujeres con SIDA, si están usando ARV y están bien desde el punto de vista clínico. No debe insertarse el DIU a una mujer que tenga SIDA y que no esté usando ARV, tampoco a una mujer con SIDA que esté bajo tratamiento, pero que no se sienta clínicamente bien. No hace falta remover un DIU que ya esté insertado si una mujer se infecta con VIH u otra ITS, o si desarrolla el SIDA. Las parejas con VIH que piensan tener hijos necesitan contar con datos sobre los riesgos reales y la forma de reducir las posibilidades de transmisión del VIH. • Entre un 15% y un 30% de los infantes de mujeres que viven con VIH nacen con la infección. Otro 10% a 20% se infecta durante la lactancia. • La profilaxis a base de ARV y las prácticas nutricionales apropiadas pueden disminuir de manera significativa las probabilidades de infección. • El embarazo no tiene un efecto significativo en el avance de la enfermedad causada por el VIH. • Las mujeres que viven con VIH tienen un mayor riesgo de tener resultados adversos en el embarazo, como un parto prematuro o un aborto espontáneo. s la a rt s a po sta añ e e p R O spu om F N e c o l I H: R e a er e I qu m r Ve s y V as” nú e t te er gun es j a u e 1 “M pr CONTENIDO 3 5 6 Apoyo a las decisiones reproductivas de mujeres que viven con VIH Los proveedores de salud que comprenden la forma en que el VIH afecta la salud reproductiva de las mujeres, sus deseos de fecundidad y necesidades de planificación familiar, están mejor preparados para ayudarlas a tomar decisiones reproductivas informadas. Recuadro: La planificación familiar es una estrategia clave para reducir la transmisión del VIH de madre a hijo Evitar los embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH es una de las formas más importantes y costo-eficaz para reducir el número de infantes que nacen con VIH. Recuadro: Cuando una mujer que vive con VIH decide sobre el embarazo Cuando una mujer que vive con VIH está en proceso de decidir tener un bebé, sus consideraciones incluyen los riesgos para la salud y bienestar de su hija o hijo, de su pareja y de ella misma. Los proveedores de salud pueden ayudar a las parejas a revisar estas consideraciones que son con frecuencia difíciles. 8 9 Recuadro: Ayuda para que las mujeres hablen con sus parejas sobre la anticoncepción y el sexo más seguro Un proveedor de atención de salud puede ofrecer sugerencias a una mujer que vive con VIH sobre dónde, cuándo y cómo hablar con su pareja sobre sexo más seguro, embarazo y parto. Recuadro: Tecnología de comunicación de información: Los teléfonos móviles mantienen a la mujeres que viven con VIH en contacto con la atención Algunos programas piloto están usando teléfonos móviles con el propósito de mostrar el potencial de esta tecnología para ayudar a que los proveedores de salud estén en contacto y puedan atender a las mujeres que viven con VIH. 10 Las mujeres que viven con VIH pueden utilizar con seguridad la mayoría de los métodos anticonceptivos 14 Recuadro: Las estrategias de doble protección ayudan a evitar el embarazo y las ITS 16 19 23 Las mujeres que viven con VIH necesitan datos sobre el embarazo Las guías actuales indican que las mujeres que viven con VIH pueden usar casi todos los métodos anticonceptivos. Con información actualizada sobre la anticoncepción y la evolución de la enfermedad causada por el VIH, la infectividad y la interacción entre medicamentos, los proveedores pueden ayudar a las mujeres a elegir un método que mejor se adapte a sus necesidades y preferencias. Para una mujer que vive con VIH, la doble protección significa evitar un embarazo no planificado y la transmisión de enfermedades — tanto del VIH a una pareja no infectada, como de otras infecciones de transmisión sexual. Para tomar decisiones informadas, las mujeres que estén considerando un embarazo necesitan contar con datos no tendenciosos sobre la concepción segura, los riesgos de transmitir el virus a un infante y la probabilidad de infectar a una pareja no infectada. Recuadro: Lo que las personas con VIH deben saber sobre el embarazo y la prevención del embarazo Los proveedores pueden asegurarse de proporcionar información precisa a las mujeres o parejas con VIH, de acuerdo con sus necesidades y situación. Bibliografía Nota: Los números de referencia en letras cursiva dentro del texto remiten a las citas impresas en la página 23. Éstas fueron las más útiles en la preparación de este informe. Otras citas pueden encontrarse en Internet en http://www.populationreports.org/l15/ bib.shtml De la Caja de herramientas de INFO • INFO Report: “Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas” • Herramienta de la página Web: Evalúe sus actitudes y creencias acerca de las personas con VIH • Recuadro: Lo que las personas con VIH deben saber sobre el embarazado y la prevención del embarazo, pág. 19 • Cuadro 1: Comparación de métodos anticonceptivos para personas con VIH, pág. 11 • Cuadro 2: Interacciones entre medicamentos: Anticonceptivos orales combinados y medicamentos antirretrovirales (ARV), pág. 12 • Recuadro de la página Web: Los condones a simple vista 2 Este informe fue preparado por Catherine Richey, MPH y Vidya Setty, MPH, MBA. Asistencia a la investigación por Amanda Rider, MHS. Ward Rinehart, editor. Apoyo adicional por Simran Grewal, MBBS, MPH y Seth Rosenblatt, MA, MPH. Diseño por Mark Beisser, Francine Mueller, Linda Sadler, y Rafael Avila. Producción por Mónica Jiménez. El Projet INFO agradece a los siguientes revisores la asistencia prestada: Mary Ann Abeyta-Behnke, Jane T. Bertrand, Willard Cates Jr., Gloria Coe, Shanti Conly, Kathryn M. Curtis, Thérèse Delvaux, Sarah Johnson, Young Mi Kim, Ludo Lavreys, Shawn Malarcher, Charles Morrison, Glenn Post, Malcolm Potts, Heidi Reynolds, Chandrakant Ruparelia, Stephen Settimi, Tin Tin Sint, J. Joseph Speidel, Jeffrey Spieler, David Stanton, Elizabeth M. Stringer, Ushma Upadhyay, Peter Weis, Rose Wilcher, Irina Yacobson, e Isabelle de Zoysa. Cita sugerida: Richey, C. y Setty, V. “Opciones de planificación familiar para mujeres que viven con VIH.“ Population Reports, Serie L, No. 15. Baltimore, INFO Project, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Agosto de 2007. Disponible electrónicamente en: http://www. populationreports.org/l15/spanish/l15spanish.pdf Visite también las Colecciones de Temas de Actualidad (Hot Topics Collections) en: http://www.infoforhealth.org/collections/ INFO Project Center for Communication Programs The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 111 Market Place, Suite 310 Baltimore, Maryland 21202 USA 410-659-6300 410-659-6266 (fax) www.infoforhealth.org infoproject@jhuccp.org Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora, Center for Communication Programs Earle Lawrence, Director de Proyectos, INFO Project La publicación Population Reports tiene por objeto proporcionar información precisa y bien documentada sobre los avances importantes en planificación familiar y asuntos de salud relacionados. Las opiniones aquí expresadas son la de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ni de la Universidad Johns Hopkins. Publicado con el apoyo de USAID, Global, GH/PRH/PEC, bajo los términos de la Subvención No. GPH-A-00-02-00003-00. Foto de la portada: En las barriadas de Korogocho en Nairobi, Kenia, una mujer que vive con VIH (a la derecha) conversa sobre planificación familiar con una activista y capacitadora en temas de VIH. En el regazo de la madre descansa uno de sus dos hijos nacidos después de haber sido infectada. Ambos niños nacieron con VIH, pero están recibiendo tratamiento y están saludables. Aunque su esposo estuvo expuesto al VIH cuando trataba de quedar embarazada, en la actualidad la pareja utiliza cuidadosamente los condones y su esposo continúa siendo VIH negativo. Esta mujer ahora capacita a otras personas en su comunidad sobre planificación familiar y atención domiciliaria. POPULATION REPORTS Apoyo a las decisiones reproductivas de mujeres que viven con VIH Al tener acceso a los servicios de planificación familiar, a la atención de apoyo y a la información necesaria para tomar decisiones apropiadas, las mujeres que viven con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), incluyendo las mujeres que han desarrollado el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pueden en muchos casos llevar vidas saludables en términos sexuales y reproductivos. Como todas las demás mujeres, aquellas que tienen VIH tienen también derecho a tomar sus propias decisiones sobre su salud reproductiva y sexual. Los programas y proveedores de atención de salud pueden ayudar a las mujeres que viven con VIH y a sus parejas a tomar y llevar a efecto decisiones informadas sobre su salud reproductiva (ver Figura 1, pág. 4). Las mujeres que viven con VIH que deciden evitar o retrasar el embarazo, pueden usar casi cualquier método de planificación familiar de manera segura. Para las mujeres que viven con VIH, la prevención de embarazos no planeados es una forma importante y costoeficaz de evitar el nacimiento de infantes infectados con VIH (ver recuadro, pág. 5). Para quienes estén considerando tener hijos, los proveedores de atención de salud pueden ayudarles a sopesar los riesgos y considerar las responsabilidades asociadas con ello (ver recuadro, pág. 6). Para clientas con VIH que ya han decidido tener hijos, los proveedores pueden ayudarles a minimizar el riesgo de transmitir el virus a sus parejas o a sus infantes. que equivale a cerca de 13 de cada 1.000 mujeres — aproximadamente un millón más que en 2004 (102). Más de las tres cuartas partes de esas mujeres viven en África subsahariana (ver Figura 1 en la página Web), en donde hay tres mujeres infectadas por cada dos hombres infectados (102). El número de mujeres que viven con VIH está aumentando rápidamente en muchos países en esa región (ver Cuadro 1 en la página Web). En Sudáfrica, por ejemplo, la prevalencia del VIH entre las mujeres que asisten a las clínicas prenatales públicas fue 35% más alta en 2005 que lo que había sido en 1999 (102). En la mayoría de lugares, la relación sexual vaginal sin protección con una pareja infectada con VIH es causa de la mayor parte de las infecciones por VIH en las mujeres (102, 221). En algunas regiones del mundo, como en Europa Oriental y Asia Central, el uso de drogas inyectables representa un número creciente de infecciones entre las mujeres, aunque es difícil contar con estimaciones precisas (86). Las mujeres son biológicamente vulnerables. En general, los estudios han encontrado que las mujeres son más susceptibles que los hombres a la infección por VIH, cuando se exponen al virus durante la relación sexual vaginal (130). Estudios de parejas serodiscordantes (en las que un miembro de la pareja está infectado con VIH mientras que el otro no) realizados en los EE.UU y Europa, han encontrado En muchos países que han sido que la transmisión de hombre seriamente afectados por el Anna, una joven ruandesa con VIH, es una huérfana que perdió a su madre a mujer es de dos a ocho veces VIH y el SIDA, los sistemas de debido al SIDA y a su padre en el genocidio. En muchas partes del mundo, las más probable que la transmisión atención de salud y los recursos nuevas infecciones por VIH se concentran en la gente joven. Es importante de mujer a hombre (59, 157, que proporciona esta importante proporcionar información sobre salud reproductiva y planificación familiar 164). Por lo general, las mujeres forma de atención y apoyo no a los jóvenes con VIH para asegurar su salud y longevidad. tienen mayor probabilidad de ser están ampliamente disponibles. La Foto: © 2004 Eileen Dietrich, Cortesía de Photoshare infectadas con ITS, incluyendo expansión de esos servicios debe el VIH, debido a factores biológicos. Las mujeres tienen una mayor área tener una alta prioridad a todo nivel, desde las agencias donantes y los de tejido expuesto (el cuello del útero y la vagina) que los hombres, gobiernos nacionales, hasta los proveedores de atención de salud. y durante la relación sexual pueden ocurrir pequeñas rasgaduras que constituyen un camino fácil para la infección (256). Los proveedores de salud deben concentrarse en las necesidades de salud reproductiva de las mujeres que viven con VIH Los proveedores de atención de salud que entienden el impacto del VIH en la salud reproductiva de las mujeres, sus deseos de fecundidad y sus necesidades de planificación familiar, están mejor preparados para ayudar a sus clientas con VIH a tomar decisiones reproductivas informadas. Las mujeres representan casi la mitad de los casos de VIH en el mundo. Las mujeres representan casi la mitad de los 40 millones de casos de infección por VIH en el mundo. Se estima que en 2006 se infectaron unas 17,7 millones de mujeres en edades de 15 años y más, lo POPULATION REPORTS En cuanto a los hombres, se piensa que la presencia del prepucio en el pene los hace más susceptibles a la infección por VIH. Varios estudios recientes han determinado que los hombres que han sido circuncidados tienen un menor riesgo de infección por VIH que los hombres que no lo han sido (8, 9, 78, 79, 234). A la luz de esta convincente evidencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias de las Naciones Unidas (ONU) han recomendado que los programas reconozcan la circuncisión como una intervención efectiva para la prevención del VIH (103). Una variedad de factores adicionales afectan la infectividad, incluyendo la fase de la enfermedad y la carga viral (la cantidad de virus en la sangre de una persona). Un estudio en Rakai, Uganda, encontró que la tasa 3 Cómo usar este informe infectarse por VIH que las mujeres que no lo estaban (80). Otro estudio extenso, en Uganda y Zimbabue, no encontró diferencia alguna (145). Con la ayuda de esta edición de Population Reports, los proveedores de servicios de planificación familiar y atención del VIH pueden: • Comprender la forma en que el VIH afecta la salud reproductiva de las mujeres y sus decisiones sobre la maternidad (ver pág. 3). • Conocer la información más actualizada y basada en evidencia, para ayudar a las mujeres que viven con VIH a que consideren sus opciones de planificación familiar (ver pág. 10). • Informar a las mujeres que viven con VIH que estén pensando en tener hijos, sobre los riesgos de transmitir el VIH al infante y/o a la pareja no infectada, así como la forma en que pueden reducir esos riesgos (ver p. 16). Si bien Population Reports con frecuencia aborda los aspectos de prestación de servicios de los temas que cubre, esta edición no se refiere a la prestación de servicios para mujeres que viven con VIH. Para mayor información sobre la integración de la prestación de servicios de salud reproductiva y de VIH, por favor visite el sitio web “Recursos para la integración del VIH/SIDA y la Salud Sexual y Reproductiva” en http://www.hivandsrh.org/. general de transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes era de 12 por cada 10.000 actos sexuales vaginales, pero de hasta 82 por cada 10.000 actos coitales en el período inmediatamente posterior al hecho de que uno de los miembros de la pareja se infectara, que es cuando la carga viral es alta (233) (ver recuadro, pág. 21). Los factores que pueden aumentar la susceptibilidad de las mujeres al VIH incluyen la presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), especialmente la infección con el virus del herpes simple (VHS) (106), así como la vaginosis bacteriana y candidiasis — infecciones que no son transmitidas sexualmente (129, 212) — y el uso muy frecuente de espermicidas (26,111) (ver pág. 13). No hay certeza de si el embarazo aumente o no la susceptibilidad de las mujeres a la infección por VIH. Un estudio extenso en Uganda encontró que las mujeres embarazadas tenían más del doble de probabilidad de Las mujeres jóvenes están especialmente en riesgo. En gran parte del mundo, las nuevas infecciones de VIH se concentran en los jóvenes en edades entre 15 a 24 años. En 2006, esta población representó hasta un 40% de las nuevas infecciones en adultos (102). Las mujeres jóvenes pueden ser más vulnerables a la infección por VIH que las mujeres de mayor edad, debido a las propiedades fisiológicas de un tracto genital inmaduro (174). Las mujeres jóvenes también pueden encontrar mayor dificultad para negociar el uso del condón (113) (ver recuadro, pág. 8). Pueden tener parejas de mayor edad, quienes sólo por esa razón tienen mayor probabilidad de estar infectados (122). En Sudáfrica, por ejemplo, las mujeres jóvenes tienen cuatro veces más probabilidades de ser infectadas por VIH que los hombres jóvenes (102). A pesar de su deseo de evitar tener hijos, muchas mujeres que viven con VIH experimentan embarazos no planeados. Debido a que a muchas mujeres se les diagnostica el VIH durante sus años reproductivos, tienen que enfrentar inevitablemente decisiones acerca de su futuro reproductivo. Es importante abordar las necesidades de salud sexual y reproductiva de todos los jóvenes, incluyendo a quienes tienen VIH, para garantizar su salud y longevidad. Muchas mujeres que viven con VIH son sexualmente activas y desean usar planificación familiar Independientemente de sus deseos de fecundidad, muchas mujeres que viven con VIH son sexualmente activas después de enterarse de su infección (3, 42, 155, 188). En estudios realizados en países en desarrollo, de dos a cuatro de cada cinco mujeres que viven con VIH reportan actividad sexual (44, 49, 87, 138, 148, 241). Figura 1. Opciones básicas de planificación familiar y atención para mujeres que viven con VIH ¿Está considerando ahora la maternidad? No La clienta desea retrasar o evitar el embarazo Consejería de planificación familiar Sí La clienta desea considerar la maternidad Consejería y atención de VIH en forma continua Consejería pre-embarazo La clienta decide embarazarse Proporcionar anticoncepción adecuada Hacer un plan para planificación familiar postparto Adaptado de Cates 2001 (21) y la Organización Mundial de la Salud 2006 (251) 4 Referir a la clienta a los servicios de PTMH Las mujeres pueden retomar o aumentar su actividad sexual conforme su salud va mejorando con el uso de medicamentos antirretrovirales (ARV) (240). Un estudio de 179 personas en Kenia encontró que cerca de un 70% de las personas que habían estado recibiendo antirretrovirales durante 18 a 24 meses, eran sexualmente activas, en comparación con el 50% de las que habían estado recibiendo ARV por menos de 6 meses (190). De manera similar, un estudio realizado en Brasil encontró que, de un grupo de 103 personas con VIH, el porcentaje que reportó al menos un encuentro sexual por mes había aumentado de un 60% inicial a un 78% a los 24 meses después de haber iniciado el tratamiento con ARV (12). POPULATION REPORTS La prevención de los embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH reduce sustancialmente el número de infantes con infección por VIH. Por lo tanto, éste es un elemento fundamental en la estrategia mundial para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Figura 2. La planificación familiar reduce el número de nuevas infecciones por VIH en infantes Número estimado de casos de VIH en infantes con y sin el uso de anticonceptivos, a nivel mundial, 2006 1.800.000 1.073.000 1.603.000 menos Hoy en día, la prevención de embarazos no planeados evita muchos nacimientos de infantes infectados por VIH. Un estudio basado en el uso de modelos matemáticos estimó que de no haber habido uso de anticonceptivos en el mundo en 2006, cada día habrían nacido 2.940 infantes más con VIH, triplicando con ello el número de infantes con VIH (178) (ver Figura 2). En África subsahariana, región que tiene niveles relativamente bajos de uso de anticonceptivos, en 2006 hubiera habido alrededor de un tercio más de nacimientos VIH positivos de no haberse contado con métodos de anticoncepción. Número de infantes nacidos con VIH La planificación familiar es una estrategia clave para reducir la transmisión del VIH de madre a hijo En África subsahariana, en donde las tasas de prevalencia de VIH entre las mujeres son las más altas del mundo, satisfacer las necesidades de planificación familiar de las mujeres que viven con VIH tiene un gran potencial para reducir aún más el número de nacimientos VIH positivos. Se estima que una cuarta parte de todos los nacimientos en África subsahariana no son planeados. Suponiendo que el 25% de los nacimientos VIH positivos también no son planeados, el satisfacer las necesidades de planificación familiar de todas las mujeres que viven con VIH en África subsahariana tiene el potencial de evitar 120.000 nacimientos VIH positivos cada año (178). 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 400.000 200.000 0 Sin uso de anticonceptivos Fuente: Reynolds 2007 (178) La prevención de embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH también contribuye a reducir el número de abortos y el número de niñas y niños huérfanos a causa del SIDA. Dado que la gran mayoría de mujeres que viven con VIH no saben que están infectadas (101), la provisión de servicios adecuados de planificación familiar para todas las personas contribuiría enormemente a evitar los nacimientos VIH positivos — quizá aún más que si los esfuerzos se concentran solamente en las necesidades de planificación familiar de las mujeres que saben que tienen VIH. Además, evitar los embarazos no planeados es una estrategia costo-eficaz para evitar nuevas infecciones por VIH. Los modelos muestran que para un mismo nivel de gastos, el aumento en el uso de anticonceptivos evita más nacimientos VIH positivos que una estrategia tradicional de prevención de la transmisión madre a hijo (PTMH) de profilaxis con ARV (para evitar la infección) (206, 211). Por ejemplo, un estudio en ocho países africanos estimó que el mismo número de infecciones evitadas al proporcionar nevirapina a todas las mujeres que viven con VIH que daban a luz podría evitarse a un menor costo, mediante reducciones moderadas en el número de embarazos no planeados, con una variación entre un 6% en Kenia a un 35% en Ruanda (211). Ambas estrategias son importantes. La prevención de los embarazos no planeados es un elemento clave en la estrategia de cuatro elementos para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo. Como lo identificó la ONU en el Llamado para la Acción de Glión sobre Planificación Familiar y VIH/SIDA en Mujeres y Niños (223), los cuatro elementos responden a las cuatro oportunidades que tienen los proveedores de salud para reducir la transmisión de madre a hijo (246). El Llamado para la Acción de Glión establece que los cuatro elementos son esenciales para cumplir con el objetivo de la ONU de reducir a la mitad la proporción de infantes infectados con VIH para 2010: 1. Prevención primaria de la infección por VIH. La prevención de la infección por VIH en mujeres, incluyendo aquellas que están embarazadas o amamantando, es la manera más eficiente de evitar las infecciones por VIH en infantes — y también ayuda a salvar las vidas de las mujeres. Los programas y las personas que formulan políticas pueden poner atención al POPULATION REPORTS 530.000 600.000 Con el uso actual de anticonceptivos Population Reports fortalecimiento de los servicios primarios de prevención, como la consejería y pruebas, así como la provisión de condones. Los proveedores pueden aconsejar a las parejas sobre cómo reducir el riesgo de adquirir el VIH y otras ITS, así como ofrecerles condones según sea necesario. 2. Prevención de los embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH. La planificación familiar proporciona a las parejas con VIH una oportunidad de prevenir los embarazos no planeados y evitar tener hijos que estén infectados con VIH. El fortalecimiento de los programas de planificación familiar para todas las mujeres, especialmente en entornos con alta prevalencia, permitirá llegar a muchas mujeres infectadas que todavía no conocen su estado y necesitan planificación familiar. Los proveedores pueden ayudar a las mujeres que desean evitar el embarazo a elegir y usar un método eficaz de planificación familiar (ver pág. 10). 3. Prevención de la transmisión del VIH de mujeres a sus infantes. El riesgo de que una mujer que vive con VIH transmita el virus a su infante puede reducirse de varias maneras — profilaxis con ARV durante el embarazo y cerca del momento de dar a luz, ciertos tratamientos continuos de ARV (si la mujer necesita los ARV para su propia salud), parto por cesárea, y ya sea evitar del todo la lactancia o hacerlo en forma exclusiva durante seis meses (ver pág. 16). 4. Proporcionar atención, tratamiento y apoyo a madres con VIH y a sus hijos. Ofrecer atención, tratamiento y apoyo continuos para las madres con VIH y sus hijos ayuda a garantizar la salud y desarrollo de las niñas y los niños. A la fecha, muchos programas de VIH se han concentrado principalmente en el tercer elemento — específicamente, proporcionar ARV a mujeres que ya están embarazadas, con el fin de reducir el riesgo de transmisión del VIH al infante (245). Se ha dedicado mucha menos atención a la prevención de embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH (207). Con frecuencia, este limitado enfoque se debe a flujos separados de financiamiento, los cuales continúan tratando la planificación familiar como si no estuviera relacionada con la atención del VIH. Sin embargo, en la actualidad hay un movimiento dirigido a dar igual atención a los cuatro elementos estratégicos para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. 5 5 Cuando una mujer que vive con VIH decide Puede suceder que las mujeres que viven con VIH tengan que enfrentar consideraciones difíciles cuando deciden tener un bebé (239). Los proveedores pueden ayudar a las personas con VIH para que aborden estas consideraciones y analicen sus opciones reproductivas y de planificación familiar (ver recuadro, pág. 19). Quizá, la consideración más importante para muchas personas cuando deciden sobre el embarazo es la salud del bebé y el riesgo potencial de morir. Aún con tratamiento y atención especial, actualmente no hay forma de que una madre con VIH pueda eliminar completamente todo riesgo de transmisión de la infección a su bebé (ver pág. 18). Consecuentemente, muchas mujeres que viven con VIH sopesan esta decisión con mucho cuidado. Por ejemplo: Mi proceso de toma de decisiones fue una batalla de cinco años entre mi corazón y mi cabeza. Mi cabeza decía, “Simplemente es un riesgo demasiado grande; hay otras formas de sentirse realizada. Poner en riesgo a un bebé es una muestra de profundo egoísmo. Y, por otro lado, has estado en tan buena condición de salud por tantos años — ¿qué pasaría si el estrés de un embarazo socava tu propia salud?... Curiosamente, mi corazón nunca tuvo conflicto con este aspecto, simplemente dijo “yo quiero esto” —Rebecca, Estados el bebé se infectaría. Si bien recientemente la nevirapina ha empezado a estar disponible en Katmandú, todavía tengo temor de tener un parto inseguro debido a mi mal estado de salud —Asha, Nepal (96) Las parejas con VIH pueden también considerar de qué manera podría su estado de salud afectar a la niña o el niño en el futuro, y pensar acerca de la posibilidad de dejar un joven huérfano. La más grave preocupación que tengo es morir y dejar [a mis hijos] solos. ¿Dónde puedo dejarlos? No tengo a quien recurrir. Cuando sea mi turno y Dios me lleve consigo, ¿quién cuidará de mis hijos —Selafina, Ruanda (55) Haber tenido a Maddy me ha hecho sentir más mortal que nunca. Todavía hay días en los que entro en pánico y me digo a mí misma “Por favor déjame verla crecer”. Aún cuando he vivido con esta enfermedad la mayor parte de mi vida adulta, todos los días enfrento el reto de no entrar en pánico y meterme en un lugar oscuro. —Dawn, Estados Unidos (210) Unidos (46) Yo nunca he estado embarazada, por lo que no se cómo se siente, pero estoy consciente de que convertirme en madre es más complejo que para las mujeres que no están viviendo con el VIH. Algunas personas me han dicho que las mujeres que son VIH positivas pondrán automáticamente a sus bebés en riesgo. De hecho, todos los embarazos implican riesgos, independientemente de que una mujer sea VIH positiva o no. El VIH no me quita el derecho de convertirme en madre. —Violeta, Bolivia (96) Una pareja con VIH puede también considerar los riesgos que el embarazo puede imponer a su propia salud. Por ejemplo, las mujeres que viven con VIH podrían considerar la forma en que un embarazo puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo y otras complicaciones (ver pág. 17). Por su parte, las parejas serodiscordantes pueden considerar el riesgo de transmitir el virus al miembro de la pareja no infectado cuando intentan concebir (ver pág 21). A pesar de que me gustaría tener un hijo, no lo tendré. Anteriormente, tenía temor de que sin acceso a la nevirapina para prevenir la transmisión madre a hijo, Muchas mujeres que viven con VIH, que son sexualmente activas desean evitar el embarazo. Algunas pueden decidir no tener hijos para evitar los riesgos de transmisión a un recién nacido y los riesgos potenciales del embarazo para la salud (ver pág. 17) (27). Otras personas pueden preocuparse por la atención a sus hijos y por dejarlos huérfanos (14). A pesar de su deseo de evitar tener hijos, muchas mujeres que viven con VIH experimentan embarazos no planeados. Por ejemplo, un estudio de tres programas sudafricanos para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo (PTMH) encontró que el 84% de los embarazos entre las 242 participantes con VIH fueron no planeados (183). En un estudio en Uganda, 82 de 85 mujeres bajo tratamiento con ARV que quedaron embarazadas no querían más hijos. Muchas de estas mujeres se sorprendieron al quedar embarazadas, porque no habían concebido antes de empezar su tratamiento con ARV (200). Los embarazos no 6 planificados pueden representar una preocupación especial para las mujeres que toman algunos ARV — en particular el medicamento efavirenz, puesto que puede causar defectos congénitos (70). La necesidad insatisfecha de planificación familiar es alta entre las mujeres que viven con VIH. Muchas mujeres que viven con VIH desean evitar el embarazo, pero tienen una necesidad insatisfecha de planificación familiar — esto es, no usan métodos de planificación familiar a pesar de que desean evitar el embarazo y, por lo tanto, están en riesgo de embarazos no planeados (42, 47, 49, 179, 196). En casi todos los lugares que tienen una epidemia heterosexual generalizada y una alta prevalencia de VIH, la necesidad insatisfecha de planificación familiar es alta. Por ejemplo, en los países de África subsahariana los datos disponibles a partir de encuestas, indican que del 13% al 41% de las mujeres actualmente casadas tienen necesidades POPULATION REPORTS sobre el embarazo ¿Qué pueden hacer los proveedores de atención de salud? Para ayudar a las mujeres que viven con VIH y a sus parejas en su decisión, los proveedores de atención de salud pueden: • • Proporcionar información apropiada y precisa. Al tomar decisiones reproductivas y de planificación familiar, las mujeres necesitan información y servicios de VIH específicos. Por ejemplo, los proveedores deben estar seguros de que conocen las probabilidades de transmisión madre a hijo; y no exagerar ni minimizar este dato al discutirlo con los clientes (ver pág. 16). Además, los proveedores de atención de salud pueden ajustar la información a la situación individual de una mujer. Por ejemplo, si una pareja con VIH desea un hijo pero no quiere someterse a un embarazo, se les puede ayudar a explorar formas de adoptar un hijo. Alentar la participación de la pareja. Los proveedores pueden alentar a las mujeres para que revelen su estado de VIH a su pareja, sugerirles una prueba si no se conoce el estado de VIH de la pareja y alentar a las parejas a que tomen decisiones reproductivas y de planificación familiar de manera conjunta (ver recuadro, pág. 8). En el caso de parejas serodiscordantes, los proveedores pueden ayudar a explorar opciones para una concepción más segura (ver pág. 21). • Ofrecer apoyo para la toma de decisiones. Muchas mujeres que viven con VIH que están embarazadas o que están considerando el embarazo, reportan ser objeto de estigma y discriminación por parte de trabajadores de atención a la salud (41, 224). Para garantizar que las mujeres puedan tomar libremente decisiones informadas y puedan llevar a efecto sus decisiones, los proveedores pueden ofrecer atención de apoyo, libre de perjuicios personales (ver herramienta de la página Web: “Evalúe sus actitudes y creencias acerca de las personas con VIH”). • Ayudar a las mujeres a que lleven a efecto sus decisiones. Los proveedores pueden ayudar a las mujeres que deciden evitar o retrasar el embarazo a elegir un método anticonceptivo apropiado (ver pág. 10). Para las mujeres que deciden tener hijos, los proveedores pueden ayudarles a planificar un embarazo tan seguro y saludable como sea posible. Los proveedores pueden también ayudar a las mujeres embarazadas que viven con VIH a elaborar un plan para practicar la planificación familiar postparto. Una joven mujer que vive con VIH pudo evitar la transmisión del virus a su bebé tomando nevirapina en el momento del parto. Las mujeres que viven con VIH tienen que hacer frente a consideraciones difíciles cuando deciden tener un bebé. Aquellas que deciden embarazarse pueden tomar medidas para disminuir el riesgo de transmitir el virus a sus bebés y a sus parejas no infectadas. Foto: Susan Winters Clarke insatisfechas (222, 236). Las estimaciones generales de necesidades insatisfechas en mujeres que viven con VIH no están disponibles, pero unos cuantos estudios de poco alcance indican que sus tasas pueden ser más altas que las tasas para las mujeres en general. Por ejemplo, entre clientas de instituciones que ofrecían servicios de consejería y pruebas en Zimbabue en 2005, el 39% no tenían intenciones de quedar embarazadas, pero no utilizaban un método de planificación familiar (88). La Encuesta Demográfica y de Salud de Zimbabue del mismo año indicó que el nivel de necesidad insatisfecha entre mujeres casadas en la población en general era del 13% (25). De manera similar, un estudio en Uganda encontró que casi tres cuartas partes de hombres y mujeres que viven con VIH sexualmente activos que no usaban condones o algún otro método anticonceptivo, no deseaban tener más hijos (152). La Encuesta Demográfica y de Salud de Uganda del mismo año indicó que el nivel de necesidad insatisfecha entre las mujeres casadas en la población en general era del 41% (222). POPULATION REPORTS Las necesidades insatisfechas de planificación familiar pueden ser comunes entre mujeres que viven con VIH y que recientemente han tenido hijos. En un estudio que evaluó un programa de PTMH en Ruanda, el 92% de las mujeres que viven con VIH que fueron entrevistadas en el período de postparto, reportaron que no deseaban tener más hijos; aún así, solamente el 54% estaban utilizando algún método anticonceptivo (187). Este hallazgo resalta la importancia de ayudar a las mujeres embarazadas que viven con VIH a pensar en las opciones de planificación familiar postparto en una fase temprana de su embarazo. Un estudio en Uganda encontró que casi tres cuartas partes de hombres y mujeres con VIH y sexualmente activos que no usaban condones o algún otro método anticonceptivo, no deseaban tener más hijos. Muchos de los factores que contribuyen a la necesidad insatisfecha entre mujeres que viven con VIH son similares a los que enfrentan otras mujeres, incluyendo el contar con poco o incorrecto conocimiento de las opciones anticonceptivas y acceso limitado a los servicios de planificación familiar (20, 42). Adicionalmente, algunas mujeres que viven con VIH pueden ser reacias a buscar servicios de planificación familiar, por temor al estigma y la discriminación (40). (Ver la herramienta de la página Web “Evalúe sus actitudes y creencias acerca de las personas con VIH” para identificar la forma en que las actitudes y creencias de los proveedores de salud pueden afectar la prestación de los servicios). Muchas mujeres que viven con VIH desean tener hijos en un futuro Las mujeres que viven con VIH tienen en gran parte los mismos deseos de tener hijos que otras mujeres (84, 155, 199). Las encuestas realizadas en países desarrollados y en desarrollo han encontrado que entre el 18% y el 43% de las mujeres que viven con VIH deseaban tener hijos en un futuro (27, 152, 161, 165, 205). En general, las personas con VIH desean tener hijos por razones que son comunes a muchas otras personas que desean la paternidad. Por ejemplo, en Uganda, algunas personas con VIH expresaron su deseo de tener hijos para dar continuidad al linaje familiar, de tener un hijo de un determinado sexo, o debido a que todavía no tenían hijos (152). En Mumbai, India, algunas personas con VIH dijeron que querían tener hijos por seguridad más adelante en su vida, para probar que eran fecundas, y para dejar tras de sí algo de sí mismas después de su muerte (199). Con frecuencia, sin embargo, las mujeres que viven con VIH que expresan su deseo de tener hijos en un futuro, en realidad no esperan tenerlos. Por ejemplo, un estudio en los EE.UU. encontró que 3 de cada 10 mujeres que vivían con VIH, que deseaban tener hijos no esperaban tenerlos (27). Aquellas personas que deseaban y también esperaban tener hijos eran con mayor frecuencia las más jóvenes, las que tenían menos hijos o ningún hijo y las que conocían el estado de VIH de sus parejas (27). Lo más probable es que esta discrepancia entre los deseos de fecundidad y las expectativas reflejen una variedad de consideraciones, incluyendo su estado de salud, infertilidad, el deseo de la pareja de tener hijos, o el temor de que el embarazo pudiera ser peligroso o que la niña o el niño naciera infectada(o) con VIH (ver recuadro, pág. 6). Discutir las opciones de planificación familiar con mujeres que viven con VIH y que están inseguras respecto al embarazo, puede ayudarles a evitar un embarazo no planeado. 7 Ayuda para que las mujeres hablen con sus parejas sobre la anticoncepción y el sexo más seguro Las mujeres que viven con VIH enfrentan muchas decisiones relacionadas con el hecho de vivir con la infección. Las decisiones referentes a las relaciones sexuales y la maternidad pueden estar entre las más importantes. Para una mujer que está casada o tiene una pareja sexual estable, tomar esas decisiones y llevarlas a efecto con éxito usualmente involucra tener que conversar con su pareja. Esto puede ser una tarea difícil. Si no lo ha hecho antes, la mujer debe primero informar a su pareja sobre su estado de VIH. Es posible que ella también necesite preguntar a su pareja si él conoce su propio estado de VIH y, en caso negativo, alentarlo para que se haga una prueba de VIH. Entonces, habrá que discutir y decidir sobre aspectos de sexo más seguro, si deben o no planificar tener hijos en el futuro y sobre anticoncepción. Muchas parejas, incluso aquellas en las que ninguno de sus miembros tiene VIH, pueden encontrar dificultad para discutir sobre estos temas. Cuando uno o ambos miembros de la pareja tienen VIH, a pesar de ser más urgente, es posible que sea aún más difícil discutir sobre estos temas. Una valla publicitaria en Gaborone, Botsuana, alienta a los hombres a que se involucren y ayuden a reducir la transmisión de VIH de madre a hijo (TMH). Las mujeres que tienen VIH necesitan el apoyo de sus parejas para discutir y decidir sobre temas relacionados con el sexo más seguro, si deben o no planificar tener hijos en el futuro y sobre anticoncepción. Foto: © 2007 Lee Mantini, Cortesía de Photoshare Un proveedor de atención de salud puede ayudar a una mujer que vive con VIH a planificar cómo puede hablar con su pareja. Proveedor y clienta pueden discutir cuándo, dónde y cómo la mujer puede plantear estos delicados temas y cómo puede prepararse para hacerlo. En un ejercicio de escenificación practicado con el proveedor, la clienta puede practicar lo que podría decir. Los puntos de consejería que se presentan a continuación proporcionan alguna orientación que los proveedores pueden ofrecer a sus clientas. En el recuadro de la derecha hay algunas sugerencias clave para los proveedores. Esta guía ha sido adaptada de una herramienta preparada por la Organización Mundial de la Salud para ayudar a clientes y proveedores a tomar decisiones sobre planificación familiar y maternidad. La herramienta completa está disponible en: http://www.who.int/reproductive-health/publications/fphiv_flipchart/index.htm Para dar consejería a mujeres que viven con VIH Sugerencias para hablar con su pareja Dónde • Elija un lugar que sea cómodo para ambos. • Sugiera un lugar tranquilo, pero cercano a donde pueda haber seguridad si fuera necesario. Encuentre un terreno neutral. • Cuándo • Hable en un momento en el cual ambos • • • estén relajados y cómodos. Evite distracciones o apresuramientos. Esto puede discutirse a lo largo de un período de tiempo, no en una sola sesión. Converse antes de iniciar una relación sexual. Cómo • Haga hincapié en las cosas buenas. • Ponga énfasis en el cuidado de su pareja, • • • • su preocupación al respecto. Comience hablando sobre aquello con lo que están ambos de acuerdo. Concéntrese en la seguridad y la buena salud, no en la desconfianza. Refiérase a buenos ejemplos, como la gente a la que su pareja respeta. Trate de llegar a un acuerdo. Cómo ayudar a una mujer que vive con VIH para que hable con su pareja: Esté preparada • Manténgase segura • • • • • No ponga en riesgo su seguridad. Considere tener a otra persona de confianza presente. Comience hablando de hechos generales y observe las reacciones. Obtenga la información correcta • La proveedora o el proveedor puede responder a sus preguntas. • • • Ofrézcale sugerencias, pero deje que la clienta decida sobre lo que puede funcionar Converse sobre sus dudas y temores. No las desestime. Asegure a las clientas que pueden tener éxito. Con el debido permiso, reláteles las historias de otras mujeres que han tenido éxito. Sugiera que una entrevista en pareja con un proveedor de salud a veces resulta ser muy útil. Ayude a la clienta a practicar lo que va a decir. Programe una visita de seguimiento para comentar sobre lo que haya pasado. Haga un Plan • • • • Decida dónde, cuándo y cómo iniciar. ¿Qué hacer si la discusión resulta mal? ¿Qué hacer si se torna violenta? ¿Deben tomar consejería en pareja? Practique • Ensaye la discusión con la proveedora o el proveedor o con amistades. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud 2006 (251). 8 8 POPULATION REPORTS Tecnología de comunicación de información: Los teléfonos móviles mantienen a las mujeres que viven con VIH en contacto con la atención Los teléfonos móviles siguen convirtiéndose en aparatos de uso común en los países en desarrollo. En el año 2000 había un estimado de 46 teléfonos móviles por cada 1.000 personas. En 2005, esa relación ha escalado a 258 teléfonos por cada 1.000 personas (243). Esta creciente cobertura sugiere que los teléfonos móviles pueden proporcionar un método de amplio alcance para transmitir información, especialmente a través de mensajería de texto (también conocida como Servicios de Mensajería Instantánea o SMS, por sus siglas en inglés) (162). La mensajería de texto proporciona un medio de bajo costo para enviar información ya sea a individuos o a grupos, a través de mensajería automatizada (162, 203). Los proyectos piloto en salud reproductiva, VIH y otras áreas de la atención de la salud muestran el potencial de la mensajería de texto para ayudar a los proveedores de servicios a comunicarse y atender a mujeres que viven con VIH en áreas en donde los teléfonos móviles son de uso común (127, 162, 203): • Una línea telefónica de emergencia en Filipinas, conocida como la “FamPlan Hotline” se creó con el objeto de responder por medio de mensajes de texto, voz y correo electrónico a las preguntas de las personas acerca de salud reproductiva y VIH. La línea de emergencia se promovía a través de conferencias de prensa, eventos publicitarios, anuncios del servicio público en radio y televisión, así como mediante folletos y etiquetas engomadas (13). A lo largo de dos años, la línea de emergencia recibió más de 65,000 preguntas sobre temas como anatomía reproductiva, planificación familiar, embarazo, sexualidad y VIH. Cerca del 94% de estas preguntas llegaba vía mensajería de texto (162). Tomando en cuenta que las personas usuarias de teléfonos móviles pagan el equivalente a sólo US$0.02 por mensaje de texto, la línea de emergencia resultó ser una forma económica para que la gente obtuviera respuestas a sus preguntas específicas (13). • En 2002, un médico en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, creó el servicio On-Cue Compliance (consejos para la adherencia al tratamiento) para ayudar a las y los pacientes de tuberculosis (TB) a que tomen sus medicamentos oportunamente. A un costo de US$1.50 por paciente por mes, la compañía envía mensajes de recordatorio generados por computadora a los teléfonos móviles de las y los pacientes (17, 93). Una evaluación de servicio encontró que el programa es una forma más costo-eficaz y conveniente de mejorar la adherencia que la terapia por observación directa, la cual requiere visitas clínicas (93). Actualmente, On Cue también proporciona mensajes de recordatorio a pacientes de TB en Australia, Bélgica y el Reino Unido (17). • En 2005, una compañía en el Reino Unido lanzó un servicio de mensajería de texto llamado “My Pill” (“Mi píldora”). Este servicio envía, diariamente y a la misma hora, mensajes de texto a mujeres, recordándoles tomar su anticonceptivo oral (85). Para suscribirse, las mujeres envían un mensaje de texto a “My Pill”, indicando la fecha en que toman la primera píldora en un ciclo y la hora del día en que toman su píldora. El cargo por el servicio aparece en el recibo telefónico mensual de la clienta (85). Los proveedores de servicios de planificación familiar y VIH podrían aplicar estrategias similares a su campo de trabajo. Las posibilidades incluyen el envío de mensajes recordando a las mujeres cuándo deben tomar sus medicamentos ARV, recordatorios cuando les toca recibir una inyección anticonceptiva, o mensajes de seguimiento invitando a las clientas y los clientes a regresar a la clínica para recoger sus resultados de pruebas de VIH o ITS. Los programas podrían ofrecer respuestas a las preguntas específicas de la clientela sobre planificación familiar y VIH, vía mensajes de texto. Los programas podrían también usar mensajería de texto para mantenerse en contacto con el personal de campo — por ejemplo para responder de inmediato sus preguntas técnicas, para avisar a los proveedores sobre reuniones del personal, o para enviar recordatorios informativos como “La La FamPlan Hotline, un servicio de respuesta a las preguntas sobre salud reproductiva y VIH mayoría de mujeres que mediante el envío de mensajes de texto a teléfonos móviles, es promovida en las Filipinas viven con VIH pueden mediante anuncios. Los mensajes de texto muestran un gran potencial para que los usar DIU”. proveedores se comuniquen con las mujeres que viven con VIH y les envíen información. Foto: Academy for Educational Development Social Acceptance Project-Family Planning POPULATION REPORTS Cuando los servicios están disponibles y accesibles, muchas mujeres que viven con VIH usan la planificación familiar Como sucede con todas las mujeres en general, las mujeres que viven con VIH tienen más probabilidad de usar planificación familiar si la información y los servicios correspondientes son fácilmente accesibles. Ejemplos recientes del uso de la tecnología de comunicación de información (TCI) han demostrado que es eficaz en la expansión del alcance de la información sobre salud reproductiva, planificación familiar y VIH (ver recuadro, pág. 6). Para las mujeres que viven con VIH, la integración de los servicios de planificación familiar con la atención del VIH puede también ayudar a mejorar el acceso a la información y servicios. Por ejemplo, en Zimbabue, cerca de tres cuartas partes de los clientes entrevistados en los servicios de consejería y pruebas de VIH afirmaron que tendrían mucha más probabilidad de buscar servicios de planificación familiar si éstos fueran ofrecidos en las mismas instalaciones (88). Muchas mujeres que viven con VIH prefieren obtener los servicios de planificación familiar de su proveedor de servicios de VIH, en lugar de revelar su estatus de VIH a otro proveedor de servicios de salud diferente (35). La provisión de servicios tanto de VIH como de planificación familiar en la misma institución, permite a los proveedores ofrecer sus servicios de manera más conveniente y completa (61). Los servicios de planificación familiar satisfacen una importante necesidad de las mujeres que viven con VIH. Al mismo tiempo, cumplen con un propósito fundamental de la salud pública: Prevenir embarazos no deseados en mujeres que viven con VIH es una forma importante y costoeficaz de reducir el número de infantes que se infectan con VIH (ver recuadro, pág. 5). 9 Las mujeres que viven con VIH pueden utilizar con seguridad la mayoría de los métodos anticonceptivos Con muy pocas excepciones, las mujeres que viven con VIH que deciden evitar o retrasar el embarazo pueden usar casi cualquier método anticonceptivo. Los proveedores de servicios pueden ayudar a las mujeres que viven con VIH a seleccionar y usar el método que mejor se acomode a sus necesidades y preferencias, en forma muy parecida a como aconsejarían a otras mujeres. (Para orientación específica a mujeres que viven con VIH, ver Cuadro 1). Las guías actuales de la OMS ofrecen una gran variedad de métodos a las mujeres que viven con VIH Tener VIH/SIDA o utilizar ARV no impone limitaciones para el uso de métodos hormonales como píldoras anticonceptivas orales (AO), anticonceptivos inyectables e implantes. Los condones, desde luego, tienen un rol especial, pues ayudan a prevenir tanto el embarazo como las ITS, cuando se usan de manera constante y correcta. Siguiendo las precauciones estándar, el personal de atención de salud puede proporcionar todos los métodos que requieren procedimientos clínicos — inyectables, implantes, DIU, vasectomía — sin temor a infectarse con el VIH (Ver recuadro de la página Web: “Autoevaluación: Precauciones de seguridad y prevención de infecciones en el centro de trabajo”). Las guías actuales de la OMS indican que virtualmente todos los métodos son seguros para casi todas las mujeres que viven con VIH. No obstante, la preocupación particular de las mujeres que viven con VIH ha demostrado ser infundada. La evidencia indica que la EPI no es significativamente más común entre usuarias de DIU que viven con VIH que entre usuarias de DIU que no están infectadas con VIH (144, 198). En 2004, la Organización Mundial de la Salud actualizó sus guías con base en investigaciones recientes, y actualmente aconseja que, en general, las mujeres que viven con VIH pueden empezar a usar ya sea el DIU de cobre o un DIU hormonal (248). La guía específica incluye lo siguiente: • En general, se puede insertar el DIU de cobre o el hormonal a las mujeres que viven con VIH que no tengan SIDA. • También por lo general, puede insertarse el DIU a mujeres con SIDA que están bajo tratamiento con ARV y que están clínicamente bien. • Sin embargo, la inserción de DIU usualmente no se recomienda para mujeres que tengan SIDA y que no estén bajo tratamiento ARV. El DIU tampoco se recomienda usualmente para mujeres que estén usando ARV pero que no se sientan bien clínicamente. • En general, si una usuaria de DIU se infecta con VIH o si una usuaria de DIU con VIH desarrolla SIDA, no se necesita remover el DIU. Pero la paciente debe ser monitoreada para detectar signos de EPI. Sean Sprague/SpraguePhoto.com La mayoría de las mujeres que viven con VIH pueden usar el DIU. Algunas personas han cuestionado la seguridad de utilizar un dispositivo intrauterino (DIU) en mujeres que viven con VIH. Se ha planteado la preocupación de que la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) (infección del tracto reproductivo superior, que es causada usualmente por la gonorrea o clamidia) podría ser más común en usuarias de DIU con VIH que en usuarias de DIU sin VIH (121). Independientemente del estado del VIH, no es recomendable insertar un DIU en una mujer que tenga gonorrea o clamidia. Dado que hay una tasa más alta de EPI en los primeros 20 días posteriores a la inserción del DIU que después de esos primeros 20 días (63), existe la preocupación de que el procedimiento de inserción pudiera introducir esos organismos de la enfermedad desde el tracto reproductivo bajo hasta el alto (248). Una consejera conversa con una mujer embarazada que tiene VIH en São Paulo, Brasil. En una etapa temprana del embarazo, los proveedores pueden ayudar a las mujeres, a pensar acerca de sus opciones de planificación familiar postparto. 10 La esterilización femenina y la vasectomía son seguras para las parejas con VIH. Las parejas que desean usar un método de anticoncepción permanente, pueden elegir la esterilización femenina o la vasectomía, independientemente de si uno o ambos tienen VIH. Las mujeres y hombres que están infectados con VIH, incluyendo aquellos que tienen SIDA, pueden someterse a la esterilización femenina o la vasectomía en forma segura. En algunos casos, la esterilización debe ser retrasada. Por ejemplo, es posible que mujeres u hombres que tengan alguna enfermedad aguda relacionada con el SIDA tengan que esperar hasta que su condición se resuelva, antes de que puedan someterse a los procedimientos clínicos. Para las personas con SIDA, es necesario realizar arreglos especiales para llevar a cabo el procedimiento en un entorno que cuente con la presencia de un proveedor calificado que pueda evaluar cuidadosamente la condición específica de la persona, incluyendo la necesidad de anestesia general, y que tenga el equipo y apoyo apropiados (99, 248). Si bien algunas mujeres y hombres con VIH encuentran que la esterilización o la vasectomía son buenas opciones, los proveedores de servicios deben tener cuidado de evitar presionar a que algún cliente opte por un procedimiento permanente, y debe garantizarse la decisión informada (45). POPULATION REPORTS # Cuadro 1. Comparación de los métodos anticonceptivos para las personas con VIH Los proveedores pueden usar la información contenida en este cuadro cuando ayuden a mujeres u hombres con VIH a decidir sobre un método anticonceptivo. Puntos importantes: • Todos los métodos son seguros para las personas que están infectadas con VIH, tienen SIDA o están tomando medicamentos ARV, excepto cuando se señala lo contrario de manera específica. • Con excepción de los condones masculinos y femeninos, ninguno de estos métodos ayuda a prevenir la transmisión de ITS, incluyendo el VIH. • El uso de doble protección — esto es, usar condones junto con otro método de anticoncepción — ayuda a proteger contra las ITS y proporciona más protección contra el embarazo que el uso únicamente del condón (ver recuadro, pág.14). Método Consideraciones para mujeres que viven con VIH Condones masculinos y femeninos • Único método que ayuda a proteger tanto contra el embarazo como contra las ITS, incluyendo el VIH. • Debe usarse correctamente cada vez para que sea totalmente eficaz. • Puede ser difícil mantener un uso constante y correcto. Anticonceptivos orales combinados (AOC) • No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de los AOC. En caso de que lo hagan, los condones proporcionan protección anticonceptiva extra. • Tomar píldoras todos los días, sin olvidar una o más píldoras, es especialmente importante para compensar por cualquier disminución en su eficacia cuando se está en tratamiento con ARV. Píldoras sólo de progestágeno (PSP) • No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de las PSP. En caso de que lo hagan, los condones proporcionan protección anticonceptiva extra. • Especialmente apropiadas para mujeres que están amamantando y que desean usar píldoras. La lactancia exclusiva, que es la opción de lactancia más segura para reducir el riesgo de transmisión por VIH al infante, proporciona protección adicional contra el embarazo. • Para mujeres que no están amamantando, es especialmente importante tomar las píldoras diariamente, sin olvidar una o más píldoras, con el fin de compensar por cualquier posible disminución en la eficacia cuando se está en tratamiento con ARV. Anticonceptivos inyectables sólo de progestágeno y combinados • No es probable que los ARV reduzcan la eficacia de los anticonceptivos inyectables. Aún así, las mujeres que estén usando ARV, deben ser especialmente cuidadosas y regresar oportunamente por sus siguientes inyecciones. • Los condones pueden usarse como protección adicional contra el embarazo, especialmente conforme se acerca el momento de su siguiente inyección o si la mujer se atrasa para recibir su siguiente inyección. • No es necesario recibir la siguiente inyección antes de tiempo o acortar el intervalo entre inyecciones. Implantes • No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de los implantes. En caso de que lo hagan, los condones proporcionan protección anticonceptiva extra. Píldoras de anticoncepción de emergencia (PAE) • Se considera que los ARV no reducen la eficacia de las PAE. • No hay evidencia de la necesidad de aumentar la dosis de PAE para mujeres que usan ARV. Dispositivos intrauterinos que contienen cobre y dispositivos intrauterinos con levonorgestrel • En general, se puede insertar un DIU a una mujer que esté en riesgo de infección por VIH o que esté infectada con el VIH. • En general, se puede insertar un DIU a una mujer que tenga SIDA, esté tomando ARV y se sienta clínicamente bien. • Usualmente, no debe insertarse un DIU a una mujer que tenga SIDA y no esté tomando ARV, o si está tomando ARV pero no se siente clínicamente bien. • En general, si una mujer desarrolla VIH o SIDA teniendo un DIU insertado, no necesita que éste sea removido. • No debe insertarse un DIU a una mujer que tenga gonorrea o clamidia. • Las usuarias de DIU que tengan SIDA deben ser monitoreadas para descartar la enfermedad pélvica inflamatoria. Esterilización femenina y vasectomía • Retrase la esterilización o la vasectomía si la persona se encuentra afectada con alguna enfermedad relacionada con el SIDA. • Se necesita realizar arreglos especiales para efectuar una esterilización femenina en una mujer con SIDA y una vasectomía en un hombre con SIDA. El procedimiento debe realizarse solamente en entornos con la presencia de personal experimentado y con suficiente equipo y apoyo. • La esterilización femenina y la vasectomía no previenen la transmisión del VIH. Continúa en la pág. 12 POPULATION REPORTS 11 Cuadro 1. continuación Método de Amenorrea de la Lactancia (MELA) Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad • Las mujeres que estén infectadas con VIH o que tengan SIDA y elijan amamantar a su infante pueden usar el MELA. • La lactancia exclusiva (sin introducir ningún otro tipo de alimentos, líquidos o agua) durante los primeros seis meses de la vida de un bebé, es el patrón de lactancia más seguro para minimizar el riesgo de la transmisión del VIH a través de la leche materna. Este patrón de lactancia es compatible con el MELA. • Si el sangrado mensual de una mujer regresa antes de los seis meses, ella necesitará otro método anticonceptivo mientras continúa amamantando de manera exclusiva. • Las mujeres que viven con VIH, así como sus proveedores de atención de salud deben considerar las opciones disponibles de alimentación del infante y sopesar los diferentes riesgos y consecuencias. • Los métodos de calendario basados en el conocimiento de la fertilidad dependen de ciclos menstruales regulares. Puede ser común que las mujeres con un estado avanzado de VIH (bajo recuento de células CD4+), tengan ciclos irregulares, lo que hace que estos métodos sean muy difíciles de usar. • Para la mayoría de las personas, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad son menos efectivos que otros métodos modernos de anticoncepción. Espermicidas • Las mujeres con alto riesgo de infección por VIH y que tienen relaciones sexuales muy frecuentes, no deben usar espermicidas. • Las mujeres infectadas con VIH, incluyendo las que tienen SIDA, no deben usar espermicidas. Diafragma • Los diafragmas pueden ayudar a evitar que los organismos infecciosos lleguen al cuello uterino; sin embargo, un estudio reciente encontró que los diafragmas no protegen contra la infección por VIH (281). • Debido a que los diafragmas son usados con espermicida, generalmente no se recomiendan para mujeres con alto riesgo de infección por VIH o mujeres que ya están infectadas con VIH. Fuentes: Cates 2001 (21); Guest 2004 (83); Rabkin 2005 (176); Organización Mundial de la Salud 2005 (248); Organización Mundial de la Salud 2007 (256) Cuadro 2. Interacciones entre medicamentos: Anticonceptivos orales combinados y medicamentos antirretrovirales (ARV) Si bien existe cierta preocupación teórica en el sentido de que los ARV podrían reducir la eficacia de los anticonceptivos combinados orales (AOC), en general las mujeres que toman ARV pueden usar los AOC. Los proveedores pueden usar el siguiente cuadro para la consejería y la prescripción. En general, si una mujer que usa ARV desea usar AOC, se le puede dar una formulación con al menos 30μ de estrógeno, aconsejarle sobre la importancia de tomar los AOC diariamente (sin olvidar píldoras), y alentarla para que use condones de manera constante. El uso correcto y constante del condón le ayudaría a compensar cualquier disminución en la eficacia de los anticonceptivos orales y la ayudará a proteger a una pareja sexual no infectada (195). ARV Efecto en el nivel hormonal del anticonceptivo* Inhibidores de Proteasa (IP) Amprenavir Aumento Atazanavir Aumento Darunavir Disminución Fosamprenavir Disminución Indinavir Aumento Lopinavir + Ritonavir Disminución Nelfinavir Disminución Ritonavir Disminución Saquinavir Sin cambios Tenofovir Sin cambios Tipranavir Disminución Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Delavirdine Puede aumentar Efavirenz Aumento Nevirapine Disminución Efecto en el nivel de ARV Disminución No hay datos Sin cambios Disminución No hay datos No hay datos No hay datos No hay datos Sin cambios Sin cambios Disminución No hay datos Sin cambios No hay datos *Solamente niveles de estrógeno Fuentes: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud 2004 (248). Información adicional de HIV InSite 2007 (90) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. 2006 (166) POPULATION REPORTS # 12 Evite los espermicidas. Los espermicidas que contienen nonoxinol-9 (N-9); y, como puede suponerse, otros espermicidas que trabajen de manera similar, no protegen contra la infección del VIH o ITS; y, de hecho, pueden aumentar el riesgo de infección por VIH en mujeres que usan estos productos muy frecuentemente, como puede ser varias veces al día (111). Por lo tanto, los espermicidas no son recomendados para mujeres que tienen un alto riesgo de infección por VIH o que están infectadas con VIH. La preocupación relativa a los espermicidas es que éstos pueden aumentar la susceptibilidad a la infección por VIH o a otra cepa del VIH. La re-infección con otra cepa del VIH puede acelerar la evolución de la enfermedad causada por el VIH (77). El mayor riesgo puede deberse a que el N-9 daña las membranas de las células en la pared de la vagina, posiblemente haciendo más fácil la entrada de organismos infecciosos (255). Debe aconsejarse a las mujeres que tienen múltiples actos sexuales vaginales que elijan otro método de anticoncepción (226). Algunas prácticas de medicina tradicional, como la ducha vaginal con zumo de lima, pueden también dañar el revestimiento de la vagina y deben ser desalentadas (173). La anticoncepción de emergencia es segura para las mujeres que viven con VIH. La anticoncepción de emergencia puede ayudar a evitar el embarazo después de una relación sexual sin protección. Es una opción importante para todas las mujeres, incluyendo aquellas con VIH. Las mujeres pueden tomar píldoras de anticoncepción de emergencia (PAE) hasta cinco días después de la relación sexual sin protección, aunque las píldoras son más eficaces mientras más pronto se toman después de la relación sexual (249). Si se toman dentro de los tres días (72 horas) después de la relación sexual, las PAE reducen el riesgo de embarazo en al menos un 75% (219). No hay datos disponibles referentes a las interacciones entre las PAE y los ARV. Se piensa, sin embargo, que los ARV no reducirán la eficacia de las PAE porque estas últimas contienen dosis más altas de hormonas que los anticonceptivos orales que se toman diariamente. Actualmente no hay evidencia que justifique aumentar la dosis de PAE para mujeres en tratamiento de ARV. La anticoncepción de emergencia puede administrarse por vía vaginal si las hormonas tomadas oralmente causan náuseas y vómito (51, 140). Muchas mujeres, incluyendo aquellas con VIH, carecen de conocimientos suficientes sobre la anticoncepción de emergencia. En conversaciones de grupos focales entre mujeres que viven con VIH realizados en Australia, India, Kenia, Sudáfrica y Tailandia, se encontró que muchas mujeres no conocen esta opción (42). Los proveedores pueden aconsejar o recordar a las mujeres que viven con VIH que la anticoncepción de emergencia puede ayudarles a evitar el embarazo en caso de una relación sexual sin protección — por ejemplo, si el condón se rompe, o se sale de su lugar, o si no es utilizado, si la mujer comienza su paquete de AOC tres días después o más tarde, si olvida tomar tres o más píldoras en la primera semana, o si su DIU es expulsado. Los proveedores pueden proporcionar PAE con anticipación, para que las clientas las lleven a casa por si acaso surge la necesidad. Las PAE no ayudan a prevenir las ITS, incluyendo la infección por VIH. Las mujeres que viven con VIH tienen preguntas especiales acerca de los métodos hormonales y los DIU Para ayudar a responder a estas preguntas, los proveedores necesitan información actualizada sobre una variedad de temas (ver el INFO Report “Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas”, que acompaña a esta edición). Si bien la investigación en muchos de estos temas es limitada, el conocimiento actual es suficiente para apoyar la POPULATION REPORTS orientación. Muchas de las preocupaciones siendo una opción importante y efectiva para las mujeres que viven con VIH. • Adquisición. Los métodos hormonales y los DIU no parecen aumentar el riesgo de la mayoría de mujeres de infectarse con el VIH si se exponen al virus (ver más adelante). • Avance. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que los anticonceptivos hormonales pueden afectar los factores que influencian la velocidad del avance de la enfermedad causada por el VIH (ver más adelante). • Infectividad. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que las mujeres que viven con VIH podrían tener más probabilidad de transmitir el VIH si usaran ciertos métodos anticonceptivos hormonales (ver pág. 15). • Efectos secundarios. Los efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales y los DIU no parecen ser diferentes o ser más frecuentes en mujeres que viven con VIH, en comparación con mujeres que no están infectadas (ver pág. 15). • Interacción entre medicamentos. Algunos ARV pueden reducir la cantidad de hormona en la sangre, pero no se sabe si esto disminuye la eficacia anticonceptiva. Los anticonceptivos hormonales no parecen reducir la eficacia de los ARV (ver pág. 16). Adquisición: Para la mayoría no hay riesgo adicional con los métodos hormonales o DIU Una mujer que no tenga VIH puede preguntar a su proveedor si los métodos hormonales o DIU aumentan sus probabilidades de contraer el VIH. Los estudios más exhaustivos concluyen que los métodos hormonales no aumentan el riesgo de adquirir el VIH en mujeres de la población en general (108, 143, 150). El estudio más grande y riguroso, que involucró a 4,500 mujeres en Uganda y Zimbabue, encontró que las mujeres que usaban anticonceptivos orales combinados (AOC) o el inyectable sólo de progestágeno AMPD (acetato de medroxiprogesterona de depósito) y que reportaron no haber usado condón, no tuvieron más probabilidades de ser infectadas con el VIH que las usuarias de otros métodos anticonceptivos no hormonales (143). De manera similar, un estudio realizado en Sudáfrica, encontró, después de ajustar lo correspondiente a las diferencias en comportamientos sexuales de riesgo y la presencia de ITS, que la cantidad de nuevos casos de VIH era similar entre mujeres que usaban ya sea los inyectables sólo de progestágeno o los AOC, y entre las mujeres que no utilizaban método hormonal alguno (150). Alguna evidencia limitada también sugiere que las mujeres que usan DIU de cobre no están en mayor riesgo de adquirir el VIH (105, 128, 141, 197). Algunos estudios realizados en poblaciones con alto riesgo de exposición al VIH, como las trabajadoras sexuales, han encontrado que la anticoncepción hormonal aumenta el riesgo de adquirir el VIH (116, 128). Por ejemplo, se encontró que después de ajustar los datos correspondientes al uso del condón y el número de parejas sexuales, un grupo de trabajadoras sexuales en Kenia que usaban AOC o AMPD tuvieron 1.5 y 1.8 veces mayor riesgo, respectivamente, de adquirir el VIH que las trabajadoras sexuales que no estaban usando estos métodos (116). Avance: ¿Podrían los métodos hormonales acelerar la enfermedad? Algunos estudios, aunque no todos, han encontrado que los anticonceptivos hormonales pueden afectar los factores que aceleran el avance de la enfermedad causada por el VIH. Un estudio reciente, exhaustivamente conducido en Uganda y Zimbabue de 186 mujeres, 13 Las estrategias de doble protección ayudan a evitar el embarazo y las ITS Mediante la práctica de la doble protección las mujeres que viven con VIH toman medidas para evitar el embarazo no planeado, prevenir la transmisión del VIH a una pareja no infectada y protegerse contra las ITS. Para las mujeres que viven con VIH estas estrategias incluyen: El uso constante y correcto de los condones femenino o masculino Solamente un método, el condón, cuando es usado de manera constante y correcta, puede proteger tanto contra el embarazo como contra la transmisión de enfermedades durante las relaciones sexuales vaginales (ver recuadro de la página Web “Condones masculinos y femeninos a simple vista”). Sin embargo, con un uso típico1 los embarazos ocurren en 15 de cada 100 mujeres en el primer año en que sus parejas usan los condones masculinos. Esto es menos protección contra el embarazo que la que típicamente ofrecen los métodos hormonales o los dispositivos intrauterinos. Con un uso típico de los condones femeninos, los embarazos ocurren en 21 de cada 100 mujeres en el primer año de uso (219). • Los condones protegen mejor contra la propagación de las ITS por descarga, como el VIH, la gonorrea y la clamidia. También protegen contra la propagación de ITS por contacto dérmico, como el herpes y el virus del papiloma humano (256). En promedio, los condones masculinos tienen una eficacia de 80% a 95% en la protección de la infección por VIH cuando se usan constante y correctamente en cada acto sexual. La evidencia respecto a los condones femeninos no es tan extensa como la de los masculinos, y no se sabe con certeza si proporcionan el mismo nivel de protección contra el VIH y otras ITS que los condones masculinos (137, 228, 235). • 1 El uso de los condones junto con otro método anticonceptivo (También conocido como “uso del método doble”). El uso de condones junto con otro método anticonceptivo proporciona una protección más efectiva contra el embarazo que el uso exclusivo del condón. (Los condones masculinos y femeninos no deben usarse juntos; la fricción puede conducir a que los condones se salgan de su lugar o que se rasguen). Esta estrategia puede ser una opción para las mujeres que quieren estar seguras de evitar el embarazo pero que no siempre pueden contar con que sus parejas usen condones. Las tasas de embarazo durante el uso típico de los métodos reflejan qué tan efectivos son en promedio, incluyendo los casos de personas cuyo uso del método no siempre es constante o correcto. Las tasas de embarazo durante el uso constante y correcto reflejan las mejores tasas de eficacia observadas entre personas que dicen haber seguido las instrucciones para el uso apropiado del método (220). no encontró asociación alguna entre la carga viral basal y el uso ya sea de AMPD o AOC en el momento de la adquisición del VIH (142). La carga viral basal se refiere al punto en el que la cantidad de virus en personas recientemente infectadas se estabiliza después de que el sistema inmune ataca inicialmente a las células infectadas. Se ha encontrado que una carga viral basal más alta y, en menor grado, la infección con múltiples subtipos de VIH, predicen una evolución más rápida del curso natural de la infección del VIH (77, 115, 134, 160, 202). En contraste, un estudio de 161 trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenia, encontró que las mujeres que usaban AMPD en el momento de la adquisición del VIH tuvieron, en promedio, una carga viral basal más alta; y las mujeres que usaban AOC o AMPD tenían más probabilidades de ser infectadas con múltiples subtipos de VIH que las mujeres que no usaban método anticonceptivo alguno en el momento de la infección (6). De manera similar, entre mujeres que tienen una infección con VIH establecida, hay evidencia limitada y contradictoria en relación a si 14 • Condones y anticoncepción de emergencia. Las píldoras de anticoncepción de emergencia pueden usarse como protección de respaldo contra el embarazo en el caso de que un condón falle, se use de manera incorrecta o no se use (22) (ver pág.13). La anticoncepción de emergencia no ayuda a prevenir las ITS. • Evitar todos los tipos de sexo con penetración. Abstenerse del contacto sexual con penetración es el único medio totalmente seguro de prevenir tanto el embarazo como la transmisión sexual del VIH y otras ITS; pero, de hecho, con frecuencia es difícil mantener la abstinencia. La abstinencia no es factible para muchas mujeres, especialmente aquellas que están casadas o que cohabitan. El uso correcto y consistente de los condones puede ser difícil Mientras que muchas personas usan condones con mayor frecuencia después de enterarse que tienen la infección con VIH (84), el uso correcto y consistente de los condones, con o sin otro método, es muchas veces difícil (39, 123). Un estudio en Burkina Faso, por ejemplo, encontró que cerca del 40% de las mujeres que habían resultado VIH positivas durante el embarazo, empezaron a usar anticonceptivos hormonales después de dar a luz, pero solamente el 8% usó consistentemente los condones (155). Hay varias razones por las que las mujeres y parejas no usan condones de manera consistente. El costo o la falta de disponibilidad de los condones pueden obstaculizar su uso (32). Independientemente de que si tienen o no VIH, muchas mujeres tienen poco control sobre el uso del condón cuando tienen relaciones sexuales; o, en algunas circunstancias, no pueden controlar con quién tienen relaciones sexuales. Algunas mujeres que viven con VIH pueden tener temor de revelar su estatus de VIH a sus parejas. Algunas mujeres que viven con VIH reportan que sus parejas rehúsan usar condones, a pesar del riesgo que ellos pueden enfrentar (87). Algunas mujeres que viven con VIH pueden considerar que no es necesario usar condones si saben o piensan que su pareja también está infectada con el VIH. Por ello, el insistir en que todas las mujeres usen condones puede no ser útil y podría ser contraproducente. Cuando el uso del condón no es una opción, puede ser más realista garantizar una anticoncepción eficaz con un método diferente. La mejor estrategia es la que una mujer que vive con VIH puede poner en práctica de manera eficaz, dada la situación particular que ella enfrenta. iniciar el uso de un anticonceptivo hormonal afecta la evolución de la enfermedad. Un análisis de datos recolectados en los EE.UU. no encontró asociación alguna entre el uso de anticonceptivos y los cambios en la carga viral durante un determinado período de tiempo en 177 mujeres con infección de VIH establecida, las cuales iniciaron el uso de AOC, AMPD o implantes de Norplant® (23). Un estudio de mujeres que viven con VIH en período de postparto en Kenia tampoco encontró efectos inmediatos o de largo plazo por el uso de AOC o AMPD en cargas virales o recuentos de células CD4+ (ver, recuadro, pág. 21 para una explicación sobre las células CD4+) (181). Sin embargo, un ensayo aleatorio en Lusaka, Zambia, realizado en mujeres que viven con VIH en período de postparto, encontró que la evolución al SIDA (indicado por una disminución en el recuento de células DC4+ a menos de 200 células) o la muerte eran más comunes entre mujeres asignadas aleatoriamente a anticoncepción hormonal que entre aquellas asignadas al DIU de cobre (209). Un número sustancial de mujeres descontinuaron sus métodos asignados aleatoriamente o POPULATION REPORTS abandonaron el estudio. Sin embargo, un análisis posterior sugiere que no es probable que esta situación sea representativa del hallazgo (208). Se necesita realizar más estudios para comprender mejor si existe una relación entre el uso de anticonceptivos hormonales y el avance de la enfermedad. Una reunión técnica de la OMS en 2007 recomendó una investigación adicional; y solicitó a los investigadores que se encontraban estudiando cohortes de mujeres infectadas con VIH que examinaran sus datos (254). En este momento, la evidencia sobre el avance de la enfermedad es limitada. Los proveedores pueden explicar a las mujeres que preguntan sobre el avance de la enfermedad, que las investigaciones están en curso, pero que por el momento no hay limitaciones en el uso de métodos hormonales debido a ésta o a cualquier otra inquietud relacionada con el VIH. Infectividad: Evidencia limitada y poco clara sobre el desprendimiento viral Una evidencia limitada sugiere que las mujeres con altos niveles de VIH en sus secreciones genitales tienen mayor probabilidad de transmitir el virus a una pareja no infectada durante una relación sexual vaginal sin protección, que las mujeres con bajos niveles de VIH en sus secreciones (7, 170). La evidencia es contradictoria en cuanto a si los AOC, AMPD y posiblemente otros anticonceptivos hormonales aumentan el desprendimiento genital, ya sea indirectamente al aumentar la susceptibilidad de la mujer a las ITS o, directamente, afectando la concentración de virus en las secreciones genitales a través del desprendimiento de células infectadas con VIH del cuello del útero o la vagina (31, 89, 109, 146, 231). Algunos estudios sugieren que los anticonceptivos hormonales podrían afectar indirectamente la infectividad en mujeres que viven con VIH al aumentar su susceptibilidad a algunas ITS (37, 73, 107). Un estudio de trabajadoras sexuales kenianas con VIH encontró, después de tomar en cuenta las características demográficas y el comportamiento sexual, que aquellas que usaban anticonceptivos hormonales tenían más probabilidad de tener clamidia y cervicitis (117). Se piensa que la coinfección con una ITS — esto es, cuando una mujer es infectada con VIH y con otra ITS — puede aumentar el desprendimiento genital del VIH; lo cual puede, a su vez, aumentar el riesgo de transmisión del virus a las parejas sexuales (132). del riesgo inherente a las relaciones sexuales vaginales sin protección (59). Los dos estudios que han analizado la prevalencia de células infectadas con VIH en el cuello del útero no encontraron un mayor desprendimiento debido al uso del DIU (146, 180). Si bien se justifica cierto grado de preocupación por el efecto de los anticonceptivos hormonales en el riesgo de transmisión del VIH, el consejo más importante para las mujeres que viven con VIH, que usan anticoncepción hormonal y para sus parejas no infectadas es continuar usando condones (ver recuadro, pág. 14). El uso correcto y constante de los condones minimiza las oportunidades de que el pene entre en contacto con las secreciones genitales que podrían contener el VIH durante la relación sexual. Muchos son los factores que influyen en el grado en que una mujer que vive con VIH puede transmitir la infección, lo que incluye la etapa de la enfermedad en que se encuentra, si tiene una ITS concurrente y si está usando o no medicamentos ARV. Efectos secundarios: similares para las mujeres que viven con VIH y para las mujeres no infectadas Los efectos secundarios de los anticonceptivos, tales como los cambios en el sangrado con los métodos hormonales o DIU, no parecen ser diferentes en mujeres que viven con VIH en comparación con las mujeres no infectadas. Estudios observacionales realizados en Tailandia en 41 mujeres que usaban implantes (213, 214) y en Finlandia en18 mujeres que usaban DIU liberador de levonorgestrel (DIULNG) (89, 118) encontraron que ambos métodos fueron aceptables para mujeres que viven con VIH. Solamente unas pocas mujeres descontinuaron el método, ninguna quedó embarazada y la frecuencia y tipo de efectos secundarios fueron similares a los experimentados por mujeres no infectadas con VIH y registrados en otros estudios. En cuanto al DIU de cobre, un estudio en Kenia encontró que las usuarias de DIU que tenían VIH no experimentaron más EPI o expulsiones debidas a infección o dolor que las mujeres no infectadas en los 24 meses posteriores a la inserción (144). Los estudios del uso de anticonceptivos hormonales en los EE.UU. (232) y Kenia (117) y de AMPD y AOC específicamente en Zambia (209), encontraron que los Por su parte, los DIU no parecen aumentar el grado de infectabilidad de las mujeres que viven con VIH. El mismo estudio que examinó el riesgo de transmisión entre usuarias de anticonceptivos orales, encontró que los DIU que contienen cobre no aumentaron el riesgo de transmisión del VIH de mujeres que viven con VIH a parejas no infectadas más allá POPULATION REPORTS © 2004 Melissa May, Cortesía de Photoshare Dos estudios en Kenia encontraron que las mujeres que comenzaron a usar AMPD o AOC tuvieron un desprendimiento mayor de células infectadas con VIH del cérvix que antes de usarlos (231), o en comparación con mujeres que no usaban anticoncepción hormonal (146). En contraste, los estudios por lo general no han encontrado asociación entre la anticoncepción hormonal y el desprendimiento genital de virus extracelular — esto es, el VIH que existe fuera de las células dentro del torrente sanguíneo (109, 231). Todavía no se comprende a plenitud si hay una diferencia en el grado de infectabilidad entre células infectadas con VIH y el virus que existe fuera a las células (100, 167, 193). El único estudio directo disponible de la transmisión, que involucró a 156 mujeres que viven con VIH, no encontró asociación alguna entre el uso de anticoncepción hormonal y la transmisión del VIH a parejas masculinas no infectadas (59). Una trabajadora de salud en Chiang Mai, Tailandia muestra a una clienta con VIH un reloj de pulsera que le puede ayudar a recordar que debe tomar sus medicamentos ARV a tiempo. Las clientas que toman ARV y usan píldoras anticonceptivas orales o anticonceptivos inyectables, deben también recordar tomar las píldoras o recibir las inyecciones de seguimiento en forma oportuna. 15 efectos secundarios de los anticonceptivos en mujeres que viven con VIH eran similares en tipo y frecuencia a los experimentados por mujeres no infectadas y registrados en otros estudios. Interacción entre medicamentos: ¿Los ARV reducen la eficacia de los anticonceptivos hormonales? Hay evidencia limitada que sugiere que ciertos ARV podrían alterar los niveles de hormonas anticonceptivas en mujeres que usan anticonceptivos orales (AO) de dosis baja (248). Teóricamente, esto podría influir en la eficacia de esos anticonceptivos. La base biológica que sustenta esta preocupación es que algunos tipos de ARV — los inhibidores de proteasa (IP) y los inhibidores no-nucléosidos de la transcriptasa reversa (INNTR) — aceleran el procesamiento de los anticonceptivos hormonales en el hígado. Esto reduciría los niveles de estrógeno y progestágeno en la sangre (153, 195) (ver Cuadro 2, pág. 12). Dos estudios a pequeña escala reportaron que los ARV nevirapina y ritonavir podrían disminuir los niveles tanto de estrógeno como de progestágeno lo suficiente como para aumentar el riesgo de falla anticonceptiva. Ambos estudios evaluaron el efecto de una dosis única de AOC; una píldora que contenía 50µg de estrógeno (más un progestágeno) en un estudio (163); y una píldora con 35µg de estrógeno (más un progestágeno) en el otro (135). No se cuenta con información disponible sobre mujeres que tomaban la píldora diariamente. Por lo tanto, no queda claro si la eficacia anticonceptiva se reduciría o en qué medida (153). Sería difícil conducir un estudio observacional concluyente de tasas reales de embarazo en usuarias de la píldora, debido a que sería difícil distinguir el efecto de los ARV del uso inconstante e incorrecto de las píldoras, que podría conducir al embarazo. A pesar de la preocupación teórica sobre la eficacia anticonceptiva, las mujeres que toman ARV pueden en general usar los AOC. Si una mujer que usa ARV desea usar AOC, se le puede administrar una formulación con al menos 30µg de estrógeno, recibir consejería sobre la importancia de tomar los AOC diariamente (sin olvidar tomar las píldoras), y se le puede recomendar que use los condones de manera constante. El uso correcto y constante del condón ayudaría a compensar cualquier disminución en la eficacia de los anticonceptivos orales, y ayudaría a proteger a una pareja sexual no infectada (195). Menor es la preocupación por que estos ARV pudieran reducir la eficacia de los anticonceptivos inyectables sólo de progestágeno (ISP) y de los implantes. Los ISP proporcionan altos niveles de hormona y, con ambos métodos, las hormonas son absorbidas en la sangre antes de ser metabolizadas por el hígado; esto, en contraste con los AO, que primero son metabolizados por el hígado y luego entran al torrente sanguíneo. Los pocos estudios disponibles han encontrado que los ARV tienen poco o ningún efecto en los niveles hormonales en usuarias de AMPD con VIH (30, 33, 153). Por el momento no hay estudios sobre el efecto de los ARV sobre la eficacia de los inyectables combinados de estrógeno-progestágeno o de los inyectables de progestágeno solo NET-EN, pero no se espera efecto alguno debido a que los anticonceptivos inyectables no pasan primero por el hígado. Aún así, los proveedores de servicios pueden poner énfasis en el regreso oportuno por la siguiente inyección. Esto ayudará a asegurar que los niveles de hormona permanezcan lo suficientemente altos para prevenir el embarazo (195). Dos estudios están en desarrollo para evaluar más a fondo las potenciales interacciones entre los AMPD y los ARV (153). Los anticonceptivos hormonales no parecen reducir la eficacia de los ARV. Un número limitado de estudios indica que los anticonceptivos hormonales no influyen en la eficacia de los ARV que han sido probados. Un estudio realizado en mujeres que viven con VIH en los EE.UU., no encontró cambios significativos en los niveles de plasma sanguíneo de los ARV nelfinavir, efavirenz o nevirapina 12 semanas después de que las mujeres empezaron a usar AMPD (33). De manera similar, los estudios han encontrado que el uso de AOC no tiene efecto en los niveles de plasma de los ARV nevirapina o fortovase (131, 135). Estudios practicados en ratas han encontrado que los inyectables combinados reducen en un 20% la concentración de amprenavir. No se sabe si este efecto ocurre en seres humanos (260). Las mujeres que viven con VIH necesitan datos sobre el embarazo Las mujeres que viven con VIH que desean tener hijos enfrentan riesgos que necesitan una consideración especial. Algunos de los riesgos pueden reducirse y muchas mujeres pueden concebir, llevar un embarazo a término y evitar transmitir el VIH a sus infantes. Para tomar decisiones informadas sobre el embarazo, las mujeres y sus parejas deben saber que: • La infección por VIH reduce de alguna forma las probabilidades de concebir y de llevar un embarazo a término. • El embarazo por lo general no tendrá un efecto importante en el avance de la enfermedad causada por el VIH. • Las probabilidades de malos resultados del embarazo son mayores para mujeres que viven con VIH. • Sin tratamiento, de 1 a 3 de cada 10 infantes de madres con VIH nacerán con la infección por VIH, y adicionalmente de 1 a 2 de cada 10 infantes que sean amamantados serán infectados. Con una atención especial estas probabilidades pueden disminuir. 16 • Una pareja sexual no infectada puede arriesgarse a contraer la infección mientras se intenta la concepción. (Ver también el recuadro, pág. 19). Adicionalmente, las mujeres o parejas deben considerar sus propias situaciones específicas cuando decidan sobre el embarazo — por ejemplo, ¿en dónde recibirá el bebé atención de salud? y ¿ayudará su familia con la crianza de la niña o el niño? La infección por VIH reduce la fertilidad La infección por VIH puede reducir la fertilidad tanto de la mujer como del hombre, pero no causa infertilidad completa. Algunos estudios han encontrado que las mujeres que viven con VIH tienen menores tasas de embarazo y nacimientos que las mujeres sin VIH, aún después de ajustar los datos por factores como la edad, la lactancia, frecuencia reportada de relaciones sexuales y el uso de anticonceptivos (50, 68, 76, 82, 92, 185, 188, 192, 217, 259). POPULATION REPORTS La forma en que la infección reduce la fertilidad no es clara, pero se sabe que el impacto del VIH en las tasas de embarazo es mayor en mujeres que son sintomáticas (50, 82), están en una etapa avanzada de la evolución de la enfermedad (186, 192), o tienen cargas virales altas (156). La coinfección con otras ITS como la sífilis (a la que son más susceptibles las mujeres que viven con VIH) puede reducir aún más la fertilidad (15, 159). Por ejemplo, en un estudio a gran escala en Uganda se encontró que la infección con VIH reducía la probabilidad de embarazo en un 65%, mientras que la infección con VIH y sífilis reducía la probabilidad de embarazo en un 72%, en comparación con las probabilidades de embarazo de mujeres sin VIH o sífilis (82). Los hombres con VIH tienen menos espermatozoides vivos y móviles, menor eyaculación y un conteo total de esperma más bajo que los hombres que no tienen VIH (53, 158). Los conteos de esperma llegan a su nivel más bajo cuando los recuentos de células CD4+ son bajos (158). (El recuento de células CD4+, también llamado recuento de células T4, es una medida de laboratorio de la respuesta del sistema inmunológico al VIH. Mientras más bajo es el recuento de células CD4+, más débil es el sistema inmunológico (ver recuadro, pág. 21). UNICEF Papua New Guinea, 2004, Pirozzi El embarazo plantea un ligero riesgo de avance más rápido de la enfermedad causada por el VIH Estudios realizados en países en desarrollo sugieren que el embarazo no tiene un efecto medible en el avance de la enfermedad causada por el VIH, cuando se compara con el avance de la enfermedad en mujeres que no están embarazadas (69, 136, 182, 189, 225). Sin embargo, en el único estudio de un país en vías de desarrollo, realizado en 140 mujeres haitianas con VIH, las mujeres embarazadas con VIH tuvieron 3.7 más probabilidad de mostrar síntomas relacionados con el VIH en comparación con las mujeres que no estaban embarazadas; sin embargo, las mujeres embarazadas no evolucionaron hacia el SIDA, tal y como se le define clínicamente, en forma más rápida que las mujeres que no estaban embarazadas (ver recuadro, pág. 21 para una definición clínica del SIDA). La infección por VIH aumenta el riesgo de un embarazo con complicaciones Debido a razones que no son totalmente claras, la infección por VIH aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo como un bajo peso al nacer, parto prematuro y aborto espontáneo (18, 44, 133, 184, 186). Por ejemplo, un meta-análisis encontró que el riesgo de aborto espontáneo en mujeres que viven con VIH es de 2.8 a 6 veces mayor que el riesgo en mujeres sin la infección (18). En Dar es Salaam, Tanzania, un grupo de mujeres que viven con VIH que tenían síntomas severos tuvieron más del doble de probabilidad de tener infantes con bajo peso al nacer y alrededor del doble de probabilidades de dar a luz prematuramente que las mujeres sin VIH (34). En un estudio europeo un grupo de mujeres que viven con VIH tuvieron 4.5 veces más probabilidades que las mujeres sin VIH de desarrollar fiebre puerperal, pero no tuvieron mayor probabilidad de tener otros signos de infección (65). Ciertas infecciones oportunistas asociadas con el VIH pueden complicar el embarazo (133). Las mujeres embarazadas que tienen VIH y malaria, enfrentan un riesgo 2 ó 3 veces mayor de parto prematuro, crecimiento intrauterino limitado y muerte neonatal, que las mujeres embarazadas con VIH que no tienen malaria (229). Las mujeres embarazadas con VIH y tuberculosis, también tienen mayor probabilidad de experimentar esas mismas complicaciones así como anemia materna y bajo peso al nacer (171). POPULATION REPORTS En una clínica prenatal en Papúa Nueva Guinea, una enfermera conversa con mujeres embarazadas sobre el VIH y SIDA. Si una mujer embarazada no conoce su estatus de VIH, el hacerse una prueba de VIH puede ayudarle a determinar si necesita medicamentos ARV para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo, así como la forma en que debe alimentar a su infante después de nacido. La salud de la mujer afecta las probabilidades de TMH Si no se toman las debidas precauciones, las mujeres infectadas con VIH tienen de un 15% a un 30% de probabilidades de transmitir el virus a sus infantes durante el embarazo, trabajo de parto o parto (43). Si esas mujeres amamantan de una forma típica (dan tanto leche materna como otros líquidos o comida antes de los seis meses), la lactancia transmitirá el VIH a otros infantes en una proporción de 10% a 20% (36, 54, 154). En otras palabras, por cada 20 nacimientos de mujeres que viven con VIH, de 3 a 6 nacerán infectados y otros 2 a 4 serán infectados si reciben lactancia materna. Por lo tanto, sin atención especial, cuando menos 3 ó hasta 10 de cada 20 bebés serían infectados. Sin embargo, los riesgos pueden reducirse si son posibles el tratamiento y alimentación apropiados. Las mujeres que viven con VIH están en mayor riesgo de transmitir el VIH a sus infantes si tienen: • una carga viral alta • • alguna otra ITS, o malaria u otra infección parasitaria. Carga viral alta. En una etapa temprana en el curso de la infección y tardía en el curso de la enfermedad causada por el VIH, es cuando la transmisión de madre a hijo (TMH) es más probable. La mayoría de las 17 transmitir el VIH a sus infantes durante el embarazo o parto que las mujeres que no tenían VHS o sífilis (28, 52, 100, 149). En Tanzania, las mujeres que vivían con VIH que además tenían gonorrea, tuvieron 5,5 veces más probabilidades de transmitir el VIH a sus infantes durante el embarazo que mujeres que vivían con VIH que no tenían gonorrea (64). Una valla publicitaria en Livingstone, Zambia, anima a las mujeres a buscar servicios para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo (PTMH). Aunque los servicios de PTMH están en expansión, en los países más fuertemente golpeados por el VIH el avance ha sido lento. Foto: © 2007 Lee Mantini, Cortesía de Photoshare personas no son conscientes de la infección inmediatamente después de que ocurre, pero puede aconsejarse a una mujer que sepa que tiene VIH y que desee tener un hijo, que las probabilidades de TMH pueden aumentar si su salud se empieza a deteriorar. El riesgo de TMH parece estar ligado al nivel de carga viral (un indicador de la cantidad de VIH en la sangre). Cuando las cargas virales son altas, el riesgo de TMH es alto. En cambio, cuando las cargas virales son bajas, el riesgo de TMH es bajo. Cuando las cargas virales son altas, los recuentos de células CD4+ son bajos. Por lo tanto, el nivel de riesgo de TMH corresponde aproximadamente al inverso del recuento de células CD4+. Un recuento de células CD4+ por debajo de 200 x 106 células por litro de sangre indica un alto riesgo de TMH. Los recuentos entre 200 y 500 indican un riesgo moderado, y recuentos por encima de 500 indican un riesgo bajo (72, 97, 139). Sin una atención especial, cuando menos 3 y hasta 10 bebés de cada 20 de madres con VIH, se infectarían con VIH Las cargas virales altas ocurren durante la infección primaria de VIH — la primera fase de la infección, cuando una persona recién es infectada con VIH y el virus se reproduce rápidamente antes de que el sistema inmunológico desarrolle anticuerpos (104) (ver recuadro, pág. 21). Por lo tanto, si una mujer se infecta durante ciertas etapas del embarazo o durante la lactancia, las probabilidades de TMH son altas. Los niveles de virus también son altos en fases tardías del proceso de infección, cuando el sistema inmunológico falla. El VIH avanza con menor rapidez en mujeres que están bien alimentadas; por lo que mantener una nutrición adecuada puede ayudar a mantener bajas las cargas virales (ver recuadro, pág. 22). Virus del Herpes simplex (VHS), gonorrea y sífilis. Las mujeres que viven con VIH que también tienen infección con VHS (VHS es el virus que causa el herpes), gonorrea o sífilis, tienen mayor probabilidad de transmitir el VIH a sus infantes. Estudios realizados en Kenia, Malawi y los EE.UU., encontraron que las mujeres infectadas con VIH y ya sea VHS o sífilis, tuvieron de dos a cinco veces más probabilidades de 18 El despistaje y tratamiento temprano de la sífilis materna y la gonorrea antes y durante el embarazo pueden ayudar a reducir las infecciones por VIH en infantes. Es posible que los programas de PTMH se interesen en considerar el despistaje de rutina para la sífilis, que consiste en una prueba de bajo costo (216). Por otro lado, la supresión del VHS con el ARV valacyclovir reduce el desprendimiento genital del VIH en cerca del 60%, lo cual supuestamente ayuda a reducir las probabilidades de TMH (151). Los proveedores de servicios deben aconsejar a las mujeres que viven con VIH que tomen precauciones adicionales para evitar las ITS si están considerando el embarazo. Si está disponible, los proveedores de servicios deben explicar el mayor riesgo de TMH, proporcionar tratamiento y considerar el parto por cesárea (ver pág. 20), a mujeres que consideren el embarazo y que ya estén coinfectadas tanto con VIH y otra ITS. La malaria y otras infecciones parasitarias. Las mujeres que viven con VIH son más susceptibles a la infección por malaria que las mujeres sin VIH (112, 147), y la presencia del VIH duplica el riesgo de infección placentaria por malaria (presencia del parásito de la malaria en la placenta) comparada con el riesgo para mujeres que tienen malaria pero que no tienen VIH (71, 169). A su vez, la infección placentaria con malaria aumenta las probabilidades de TMH. En Kenia y Uganda las mujeres embarazadas con VIH e infección placentaria por malaria tuvieron de dos a tres veces más probabilidad de transmitir el VIH a sus infantes durante el trabajo de parto y el parto que las mujeres que viven con VIH pero sin malaria (5, 16). Así mismo, un estudio realizado en Kenia encontró que las mujeres embarazadas coinfectadas con VIH y uno o más parásitos (filariasis linfática, esquistosomiasis y/o uncinaria) tuvieron más de siete veces más probabilidad de transmitir el VIH a sus infantes que las mujeres que viven con VIH que no estaban infectadas con gusanos parásitos (71). La atención especial puede ayudar a reducir el riesgo de TMH Las intervenciones combinadas como las medicaciones con ARV, el parto por cesárea y evitar la lactancia materna han podido reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en los países en desarrollo a menos del 2% (58, 97); esto, comparado con 25% a 50% (para mujeres que amamantan como se practica típicamente) cuando estas medidas no se aplican. Hasta ahora, sin embargo, pocas mujeres en los países en desarrollo tienen acceso a los servicios necesarios y a fórmula de leche infantil segura. Los esfuerzos para proporcionar y alentar la alimentación de reemplazo cuando sea apropiado o, si no fuera posible, para alentar y apoyar la lactancia exclusiva están en expansión (ver pág. 20). El acceso a los ARV para la reducción de la TMH y el parto por cesárea han tenido una lenta expansión en los países más golpeados por el VIH. La OMS estima que a finales de 2005, menos del 10% de las mujeres embarazadas con VIH estaban recibiendo servicios — aunque solamente fuera consejería y apoyo — para ayudarles a prevenir la transmisión del VIH a sus infantes. Como resultado de la insuficiencia de servicios, se estima que diariamente nacieron 1.800 infantes con VIH, cuyas infecciones pudieron haber sido evitadas por estas medidas (257). POPULATION REPORTS Lo que las personas con VIH deben saber sobre el embarazo y la prevención del embarazo Los proveedores de servicios pueden usar esta lista para garantizar que se proporcione a las mujeres o parejas con VIH información precisa, según sus necesidades y situación particular. PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ü ü ü ü Los condones son el único método que ayuda a proteger tanto contra el embarazo como contra las ITS. La mejor protección se logra con el uso constante y correcto de de los condones tanto masculinos como femeninos. Usar condones y otro método anticonceptivo al mismo tiempo proporciona una protección aún mayor contra el embarazo que los condones por sí solos. Aún si no fuera posible usar condones, una mujer puede usar otro método anticonceptivo para protegerse del embarazo. Una mujer que vive con VIH, incluyendo SIDA, y las mujeres que reciben medicación antirretroviral (ARV), en muchas circunstancias puede usar casi cualquier método de planificación familiar, incluyendo el dispositivo intrauterino (DIU). Sin embargo, se recomienda que evite el uso de espermicidas. EMBARAZO Fertilidad disminuida ü ü ü Las mujeres que viven con VIH pueden experimentar alguna dificultad para quedar embarazadas y mantener un embarazo. Los hombres con VIH también pueden ser menos fértiles. Ni la infección con VIH ni los ARV causan infertilidad total. Las personas con VIH que desean evitar un embarazo deben usar correctamente un método anticonceptivo. Riesgos para el bebé ü La probabilidad de abortos espontáneos, nacimientos prematuros o bajo peso al nacer es mucho mayor en mujeres que viven con VIH. ü Si la mujer tiene VIH, puede transmitir el VIH a su infante durante el embarazo, parto o lactancia. Sin una atención especial, cuando menos 3 y hasta 10 bebés de cada 20 se infectarían con VIH. Si una mujer que vive con VIH también tiene malaria u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como el virus del herpes simple, gonorrea y sífilis, ésta tiene más probabilidad de transmitir el VIH a su infante durante el embarazo y parto. Los ARV que son administrados a la madre y/o al infante disminuyen enormemente el riesgo de infectar al infante. El riesgo también puede disminuirse mediante parto por cesárea y evitando la lactancia materna del todo o practicando la lactancia materna exclusiva (alimentar solamente con leche materna) a diferencia de la alimentación mixta. ü ü Riesgos para la madre ü ü ü El embarazo no acelera el curso de la infección por VIH, pero es mejor evitar el embarazo cuando la salud de la madre no es buena. La infección por VIH aumenta el riesgo de complicaciones en el parto como la fiebre postparto y la anemia, especialmente si el parto es por cesárea. Las infecciones oportunistas como la neumonía, la malaria y la tuberculosis pueden aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo como el parto prematuro y la muerte neonatal. Riesgos para la pareja ü Si la mujer no está infectada y su pareja sí lo está, es posible que tenga que arriesgarse a contraer el VIH mientras intenta concebir. Para disminuir el riesgo, aconseje a la mujer que tenga relaciones sexuales sin usar condones solamente en los días en que es fértil. ü ü Si la mujer está infectada y el hombre no, la inseminación artificial evitaría el riesgo de transmitirle el VIH. Si la pareja no se ha hecho una prueba de VIH y no lo hará, es más seguro suponer que él o ella no tiene el VIH y tomar precauciones que minimicen el riesgo de transmisión del VIH. Atención y tratamiento antes y durante el embarazo ü ü ü ü Puede ser necesario cambiar los regímenes de ARV antes de tratar de quedar embarazada — en especial, el efavirenz puede causar defectos de nacimiento si se toma durante el embarazo. Si existe algún riesgo de que una mujer pudiera adquirir una ITS, debe evitar las relaciones sexuales o usar condones durante el embarazo. Las ITS plantean peligros para el bebé, así como para la mujer que tiene VIH. El uso de algún método de planificación familiar para después del parto puede analizarse y decidirse durante el embarazo; y el análisis de opciones puede continuar después del nacimiento del bebé. Antes del embarazo debe buscarse atención prenatal y servicios de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, si estuvieran disponibles. Alimentación del bebé ü ü Una mujer que vive con VIH debe amamantar exclusivamente (sin proporcionar otro tipo de alimento o líquido) durante los primeros seis meses y destetar a su hijo durante un período que puede variar de dos días a tres semanas, si tuviera disponible una apropiada alimentación de reemplazo. Si, y solamente si, la alimentación de reemplazo fuera aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres no deben amamantar. POPULATION REPORTS 19 19 Los ARV pueden reducir el riesgo de TMH de manera significativa. Los ARV administrados como profilaxis (para la prevención de enfermedades) reducen la TMH de VIH al disminuir la replicación del VIH — y por lo mismo, la cantidad de virus (carga viral) — en las mujeres embarazadas y protegen a los recién nacidos durante y después de la exposición al VIH. Para las mujeres embarazadas con VIH que no estén tomando ARV para su propia salud, la OMS recomienda la provisión de azidotimidina (AZT) desde las 28 semanas de embarazo (o tan pronto como sea posible después); AZT y lamivudina (3TC) más una sola dosis de nevirapina (NVP) durante el trabajo de parto; así como AZT y 3TC durante siete días después del parto para las mujeres y una sola dosis de NVP y AZT durante una semana para los infantes (250). El régimen más simple, y el más práctico y costo-eficaz en entornos de bajos recursos, es una sola dosis de NVP administrada a la madre al inicio del trabajo de parto más una dosis simple para el infante poco tiempo después del nacimiento. Estos regímenes pueden reducir la TMH de un tercio a cerca de dos tercios (230, 247). Las mujeres que reciben ARV como tratamiento permanente para su propia salud no necesitan un tratamiento de corta duración con ARV durante el trabajo de parto, pero sus infantes deben recibir una sola dosis de NVP más AZT a lo largo de una semana después del nacimiento o, al menos, una sola dosis de NVP poco tiempo después del nacimiento. Sin embargo, puede ser necesario alterar los regímenes de ARV antes de intentar el embarazo — en particular hay preocupación de que el efavirenz pueda causar defectos congénitos si se toma durante el embarazo (70). A la fecha, los estudios no han encontrado que los ARV administrados como profilaxis durante el embarazo para evitar la TMH pongan a las madres e infantes en un mayor riesgo de eventos graves o que amenacen su vida, o que aumenten la probabilidad de defectos congénitos o patrones de crecimiento anormal (218, 250). Aún así, estos tratamientos no carecen de inconvenientes. Puede ocurrir una anemia leve en las madres, pero es temporal (230). El nacimiento prematuro es más común en mujeres que usan regímenes que involucran dos o tres ARV en combinación, comparados con los regímenes basados en un solo ARV (110, 119). Existe la preocupación de que las mujeres que han recibido nevirapina durante un embarazo anterior desarrollen mutaciones del VIH resistentes a la NVP (56,66), las cuales si se propagan, harían más difícil el tratamiento exitoso de madres infectadas y sus bebés con NVP en el futuro (247). Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la resistencia a la NVP en algunas mujeres disminuye con el tiempo (67, 230). 20 En la actualidad, no se recomienda el uso de ARV por parte de la madre y/o el bebé con el único propósito de prevenir la transmisión del VIH a través de la lactancia. (Sin embargo, las mujeres que viven con VIH que amamantan y que requieren terapia ARV para su propia salud, sí deben continuar recibiendo los ARV). Por otra parte, varios ensayos clínicos están en proceso (247). Los resultados preliminares de un ensayo en Mozambique, sugieren que administrar una combinación de AZT/3TC/ NVP a una mujer embarazada desde la semana 28 del embarazo y hasta un mes después del parto, reduce significativamente los niveles de VIH en la leche materna, en comparación con los altos niveles de VIH en la leche materna de mujeres que no reciben tratamiento (75). Beneficios y riesgos de la cesárea opcional. La cesárea opcional (sección cesárea realizada antes del trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas) reduce el riesgo de TMAH durante el trabajo de parto y parto de un 50% a un 70%, puesto que evita el contacto entre los tejidos del recién nacido y de la madre durante el parto (57, 58, 95, 97). Sin embargo, la cesárea opcional no es factible en muchos entornos (204). Adicionalmente, las mujeres que viven con VIH tienen más probabilidad que otras mujeres de experimentar complicaciones posteriores a la cesárea, incluyendo más fiebres, infección de heridas y anemia (65, 114, 125, 126). Las decisiones sobre la cesárea opcional deben tomar en cuenta su disponibilidad, la condición de salud de la mujer, el hecho de si el procedimiento puede efectuarse de manera segura y el tipo de atención de seguimiento que está disponible (246). Prácticas más seguras de alimentación para infantes. La lactancia exclusiva durante seis meses (dar solamente leche materna a los infantes) representa cerca de la mitad del riesgo de TMH que implica seis meses de alimentación mixta (dar tanto leche materna como alimentos de reemplazo), según un estudio observacional de gran escala realizado en Sudáfrica (36). A las 26 semanas después del parto, 15% de los infantes alimentados exclusivamente con leche materna durante 24 semanas antes de cambiar a alimentación de reemplazo, habían adquirido el VIH; esto, en comparación con el 27% de los infantes que recibieron alimentación mixta desde antes de la semana 14; y el 26% de los infantes que fueron amamantados exclusivamente al inicio y luego con alimentación mixta desde la semana14. Este estudio confirma hallazgos previos de estudios en Sudáfrica y Zimbabue, que encontraron que la lactancia exclusiva reduce la transmisión del VIH de un cuarto a un tercio, comparada con la alimentación mixta (38, 94). La alimentación de reemplazo elimina el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia. Sin embargo, en entornos de bajos recursos, la alimentación de reemplazo con frecuencia plantea el riesgo de desnutrición y enfermedad con agua contaminada. Por ello, la OMS y otras agencias de las Naciones Unidas recomiendan que las madres con VIH usen la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida de sus infantes, y desteten a los bebés en un período que puede variar desde dos días a tres semanas, a menos que la alimentación de reemplazo sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura. Si a los seis meses la alimentación de reemplazo no cumple con estos cinco criterios, las madres deben continuar amamantando, e incluyendo alimentos POPULATION REPORTS complementarios adicionales; e interrumpir la lactancia cuando se pueda proporcionar una dieta nutricionalmente adecuada y segura, sin leche materna (253). Las parejas serodiscordantes pueden tomar medidas para una concepción más segura Para las personas con VIH que deseen tener hijos, un aspecto importante es cómo lograr la concepción de la manera más segura posible en los casos en que un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no. Las opciones dependen de si es el hombre o la mujer quien tiene el VIH. Si la pareja de una persona con VIH no se ha hecho una prueba, los proveedores de servicios pueden insistir en la prueba, de tal forma que la pareja puede tomar las medidas apropiadas y las decisiones informadas necesarias para cuidar la salud de la pareja no infectada. En situaciones en las que la pareja no se ha hecho una prueba de VIH — y no lo hará — es más seguro suponer que él o ella no tiene el VIH y tomar precauciones para minimizar el riesgo de la transmisión del VIH. Cuando una mujer tiene VIH y su pareja no. Una opción para este tipo de parejas es tener relaciones sexuales sin protección solamente cuando la mujer es fértil. Esto minimiza, pero desde luego no elimina, el riesgo para la pareja masculina no infectada. El modo más prudente puede ser tener relaciones sexuales solamente una vez en un ciclo. Una mujer con un ciclo de 28 días es fértil usualmente entre los días 8 y 15, contando desde el primer día del sangrado menstrual. Los proveedores pueden enseñar a la pareja la forma de calcular los días en que la mujer es más fértil (método del calendario o basado en síntomas; para más información ver “Planificación familiar: Manual mundial para proveedores” en http://www.fphandbook. org). En un estudio realizado en España, 62 parejas VIH-discordantes que usaron esa estrategia, lograron 76 concepciones entre 1998 y 2005. Ninguna de las personas no infectadas se infectó (10). Teóricamente, otra opción sería la inseminación en casa con el esperma de su pareja. Esto no plantearía riesgo alguno de infección por VIH al hombre. Con el uso de una herramienta simple como una jeringa, pipeta u otro receptáculo limpio, la mujer o el hombre pueden insertar semen en la vagina cuando sea más probable que ella esté en sus días fértiles. El éxito de la inseminación en casa no ha sido estudiado (11). POPULATION REPORTS De la Exposición al SIDA: El continuo de la enfermedad causada por el VIH Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus entra al torrente sanguíneo y ante todo infecta las células linfocitos T (un tipo de glóbulos blancos, también conocido como células CD4+). Estas células coordinan las acciones de otras células del sistema inmunológico para ayudar a combatir la infección. Después de que el VIH entra a una célula, produce nuevas copias de sí mismo, las cuales pueden entonces ir a infectar otras células. Con el tiempo, la infección con el VIH reduce el número de células CD4+, debilitando con ello el sistema inmunológico. Usualmente, el proceso toma varios años. Las personas con VIH generalmente avanzan a través de cuatro etapas distintas de la enfermedad: Etapa 1: Infección primaria con VIH En esta primera etapa de la enfermedad, el virus se replica rápidamente, y la cantidad de virus en el cuerpo (carga viral) aumenta drásticamente. Esta etapa dura unas cuantas semanas y puede incluir una corta enfermedad parecida a la influenza. Durante esta etapa, una persona puede infectar a otras con relativa facilidad, incluyendo al feto en desarrollo de una mujer infectada. El sistema inmunológico comienza a responder al virus produciendo anticuerpos VIH así como otros glóbulos blancos que matan a las células infectadas con el virus. La reacción inmune se conoce como seroconversión. En esta etapa temprana de la infección, no hay anticuerpos específicos detectables. Una prueba de VIH puede usualmente detectar anticuerpos solamente después de 12 semanas de infección. Etapa 2: Etapa clínicamente asintomática Durante esta etapa una persona con VIH no experimenta síntomas o tiene síntomas leves como glándulas inflamadas, pérdida de peso, úlceras orales e infecciones micóticas en las uñas. Los anticuerpos del VIH son detectables en la sangre y las personas continúan siendo contagiosas. Esta etapa dura 10 años en promedio. A lo largo de esta etapa el VIH es muy activo en los nódulos linfáticos. La pequeña cantidad de VIH RNA (material genético del VIH) que escapa de los nódulos linfáticos puede ser medida por medio de la prueba de carga viral. Esta prueba ayuda a los proveedores de atención de salud a dar seguimiento al avance del VIH en el cuerpo y pueden ayudar a las personas con VIH y sus proveedores a tomar decisiones sobre las estrategias de tratamiento. Etapa 3: Infección por VIH sintomática Con el tiempo, la infección por VIH daña severamente el sistema inmunológico. El VIH muta y se hace más fuerte, matando más células CD4+. El cuerpo no es capaz de reemplazar estas células a la velocidad que son destruidas. Conforme el sistema inmunológico falla, los síntomas se desarrollan. Muchos de los síntomas son leves al principio, pero van empeorando al debilitarse aún más el sistema inmunológico. Los síntomas pueden incluir pérdida severa de peso, diarrea crónica, fiebre persistente y la susceptibilidad a ciertas infecciones, conocidas como infecciones oportunistas, como la tuberculosis y ciertos tipos de neumonía. Etapa 4: Evolución de VIH a SIDA Cuando el sistema inmunológico de una persona se deteriora más, las enfermedades experimentadas se vuelven más severas y conducen eventualmente a un diagnóstico de SIDA — la etapa más avanzada de la enfermedad. Durante esta etapa, las cargas virales y la infectividad son de nuevo muy altas. Según lo define la OMS, una persona adulta con VIH es diagnosticada con SIDA si desarrolla una o más de una serie específica de infecciones o cánceres oportunistas y/o tiene un recuento de células CD4+ menor a 200 x 106 células por litro de sangre. Es posible que una persona esté muy enferma con VIH pero que no se le diagnostique que padece de SIDA. La OMS recomienda que una persona con un recuento de células CD4+ menor a 200 x 106 células por litro de sangre, inicie un tratamiento con ARV. Los proveedores deben considerar el tratamiento si el recuento de células CD4+ es menor a 350 y debe iniciar el tratamiento con ARV antes de que el recuento de células CD4+ caiga por debajo de los 200. Tomando en cuenta que las pruebas de células CD4+ y de carga viral no están disponibles en todo el mundo, la OMS ha desarrollado un sistema de clasificación — conocido como estadiaje clínico — que utiliza los síntomas para evaluar la evolución de la enfermedad una vez que se ha confirmado la infección por VIH por medio de una prueba de anticuerpos. Este sistema de 4 etapas ayuda a los proveedores de servicios de salud a determinar los momentos correctos para iniciar tratamientos y para dar seguimiento a la respuesta al tratamiento. Si la enfermedad causada por el VIH se clasifica en la Etapa 4 (severa), la persona debería iniciar tratamiento con ARV, independientemente de si se puede o no realizar un recuento de células CD4+ y sin importar su resultado. Para mayor información sobre el sistema de estadiaje clínico de la OMS, visite http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ HIVstaging150307.pdf. Fuentes: Avert 2007 (4); Hoffman 2006 (91); OMS 2006 (252); OMS 2006 (258) 2121 Una buena nutrición ayuda a las mujeres que viven con VIH a mantenerse saludables durante el embarazo La buena nutrición es especialmente importante para las mujeres embarazadas que viven con VIH, tanto para su propia salud como para la de sus infantes. La desnutrición puede debilitar los sistemas inmunológicos de las mujeres. Un sistema inmunológico debilitado puede aumentar la tasa de avance de la enfermedad y las probabilidades de desarrollar infecciones oportunistas (215, 237). La desnutrición también aumenta la morbilidad y mortalidad materna, y aumenta las probabilidades de complicaciones al nacer (2, 60, 62, 64). Los proveedores de salud pueden aconsejar a las mujeres que viven con VIH y que estén embarazadas, que coman cantidades adecuadas de los alimentos apropiados y micronutrientes y, si fuera posible, que aumenten de peso. Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales que son comunes en las mujeres embarazadas, especialmente en mujeres que viven con VIH, las mujeres deben comer más alimentos y con una mayor variedad, como son las frutas y vegetales, productos animales y alimentos enriquecidos con vitaminas y minerales, durante el embarazo y la lactancia (168, 177). Las mujeres que viven con VIH que están embarazadas no necesitan proteínas adicionales en comparación con las mujeres sin VIH, pero sus necesidades energéticas aumentan conforme entran en las últimas etapas de la enfermedad y pueden tener más síntomas relacionados con el VIH, como lo indican las lesiones cutáneas y manchas en la piel, la debilidad y la pérdida de peso. Los proveedores de servicios pueden aconsejar a todas las mujeres embarazadas, incluyendo aquellas con VIH, que coman al menos una ración adicional por día del alimento básico local (algún alimento de bajo costo con alto contenido energético, como el arroz o la harina de maíz) (1). Para las mujeres que viven con VIH, el aumento de peso en una medida adecuada durante el embarazo ayuda a mejorar la salud de la madre y del infante (168) (ver Cuadro 2 en la página Web). Para mantener una buena salud durante el embarazo, las mujeres que viven con VIH deben tratar de: Cuando un hombre tiene VIH y su pareja no. En esta situación es más difícil lograr el embarazo en forma segura. La única forma de evitar el riesgo de transmitir el VIH es la inseminación artificial utilizando semen de otro donante que se haya sometido a una prueba de VIH y que no tenga la infección. Sin embargo, hay una variedad de enfoques que pueden reducir el riesgo de transmisión a la mujer no infectada. Un enfoque es limitar las relaciones sexuales no protegidas a los días en que la mujer es fértil y, el enfoque más prudente sería tener relaciones sexuales solamente una vez en un ciclo. Un estudio realizado en la República Democrática del Congo, entre 1987 y 1990, encontró que en un grupo de 92 parejas en las que solamente el hombre tenía VIH y entre las que 85% de las relaciones sexuales no protegidas ocurrieron en el período fértil de la mujer, 14 quedaron embarazadas y 1 mujer se infectó (188). Generalmente, las probabilidades de embarazo por cada acto sexual durante el período fértil son mayores que las probabilidades de transmisión del VIH por acto sexual. La probabilidad total de embarazo con un relación sexual no protegida es de 3.1%, pero varía de 2.9% el día 8 del ciclo al punto más alto de 8.6% el día 13 y disminuye a 7.2% el día 15 (238). La probabilidad de transmitir el VIH durante un acto sexual sin protección generalmente es de 0.8% o menos, pero puede ser mayor, dependiendo de factores como la carga viral (74, 81, 233). Según un meta-análisis de 10 estudios en países en desarrollo (98) los ARV suprimen las cargas virales en la sangre a niveles no detectables en casi el 70% de los pacientes a los 6 meses de terapia y en 57% de los pacientes a los 12 meses. Los ARV también reducen la carga viral en el plasma seminal (el fluido que alimenta y protege las células espermáticas). Por lo tanto, el tratamiento con ARV debería reducir el riesgo de que un hombre infecte a su pareja (172, 175). Aún así, algunos estudios han encontrado VIH en el tracto genital cuando el virus no era detectable en el plasma seminal (19, 227); y las personas con cargas virales no detectables en el plasma seminal teóricamente 22 • Subir por lo menos un kilogramo (kg) por mes en el segundo y tercer trimestre (la mujer promedio debe subir alrededor de 10 kg en total, pero esto varía en función del tamaño corporal y el nivel de actividad); • Tomar alimentos en pequeñas cantidades y frecuentemente, si es posible, alimentos energéticos con alto contenido de proteínas como leche, huevos, queso y carnes con y entre las comidas; • Buscar tratamiento inmediatamente en caso de náusea, vómito, diarrea, fiebre, pérdida del apetito, irritaciones bucales y/o hinchazón; • Descansar y limitar la actividad física extenuante (debe animarse a otros miembros de la familia para que ayuden con las tareas domésticas). Finalmente, los proveedores deben brindar a las mujeres embarazadas información sobre programas que distribuyen alimentos y proporcionarles suplementos nutricionales (1). aún pueden transmitir el VIH a sus parejas. Las parejas no deben suponer que ya no están en riesgo de transmitir el VIH durante la relación sexual mientras usan ARV. Cuando esté disponible, otra opción es el “lavado de espermatozoides”, un proceso que separa el esperma del fluido seminal, el cual transporta la mayor parte del VIH. Este proceso reduce la concentración de VIH a niveles por debajo de los límites detectables en la mayoría de las muestras. Aún así, los expertos recomiendan someter a prueba todo el esperma procesado antes de la inseminación (29). El esperma purificado es entonces inseminado directamente en el útero de la mujer cuando está ovulando y es más probable que quede embarazada. En estudios realizados en los EE.UU. e Italia, ninguna mujer desarrolló la infección por VIH, de un total de 931 mujeres no infectadas que recibieron esperma lavado (191, 194). En Italia, cerca del 80% de las parejas logró el embarazo (191). (Las mujeres en este estudio recibieron medicamentos para la fertilidad con el fin de garantizar la ovulación). El lavado de espermatozoides no está ampliamente disponible en los países en desarrollo y es demasiado costoso para la mayoría de las personas. Finalmente, proporcionar ARV a una mujer no infectada cerca del momento en que se expone al VIH durante la relación sexual, lo que se conoce como tratamiento profiláctico posterior a la exposición (PPE), teóricamente podría ayudar a limitar la transmisión del VIH (120). La mayoría de los hallazgos sobre los beneficios de la PPE provienen de estudios realizados en trabajadores de la salud expuestos al VIH a través de pinchazos de aguja u otros accidentes en el centro de trabajo. Existe evidencia limitada derivada de estudios en animales y estudios observacionales que sugieren que la PPE también puede reducir el riesgo de la infección por VIH a través del uso de drogas intravenosas o relaciones sexuales (201). (La versión en español de este número se publicó en marzo de 2008.) POPULATION REPORTS Fuentes Bibliografías Esta bibliografía incluye citas de los materiales más útiles en la preparación de este informe. En el texto, los números de referencia para estas citas aparecen en letra cursiva. La bibliografía completa puede encontrarse en el sitio web de INFO en: http://www.populationreports.org/l15/bib.shtml Los vínculos incluidos en este informe están actualizados a la fecha de publicación. 6. BAETEN, J.M., LAVREYS, L., SAGAR, M., KREISS, J.K., RICHARDSON, B.A., CHOHAN, B., PANTELEEFF, D., MANDALIYA, K., NDINYAACHOLA, J.O., OVER-BAUGH, J., FARLEY, T., MWACHARI, C., COHEN, C., CHIPATO, T., JAISAMRARN, U., KIRIWAT, O., and DUERR, A. 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POPULATION REPORTS Por favor marcar (✓) los ejemplares que le gustaría recibir y envíe este formulario por correo regular o vía fax a la dirección o número de fax que aparece arriba. Para hacer su orden vía Internet escriba al correo electrónico: Orders@jhuccp.org ó visite el formulario de la pagina web: http://www.populationreports.org ANTICONCEPTIVOS ORALES — Serie A ___ A-9, Los anticonceptivos orales hoy día ___ A-10, Cómo ayudar a las mujeres a usar la píldora DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS — Serie B ___ B-7, Se renueva la atención en el DIU ESTERILIZACIÓN FEMENINA — Serie C ___ C-10, La esterilización voluntaria femenina: Número uno y en aumento ESTERILIZACIÓN MASCULINA — Serie D ___ D-5, Vasectomía: nuevas oportunidades ___ D-5, Guía rápida de orientación para la vasectomía MÉTODOS DE BARRERA — Serie H ___ H-8, Condones: Ahora más que nunca ___ H-9, Condones: Cómo cerrar la brecha entre el uso y la necesidad PROGRAMAS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR — Serie J ___ J-39, ¿Cómo pagar el costo de la planificación familiar? ___ J-40, Lecciones y retos de la planificación familiar: para que un programa tenga éxito ___ J-41, Cómo satisfacer las necesidades de los adultos jóvenes ___ J-42, Cómo ayudar a los medios de difusión a informar sobre la planificación familiar ___ J-42, Póster: La planificación familiar nos ayuda a todos ___ J-43, Cómo atender la necesidad insatisfecha: Nuevas estrategias ___ J-44, Métodos de planificación familiar: Nueva orientación ___ J-45, Gente en movimiento: Nuevo foco de interés de la salud reproductiva ___ J-46, Nuevas perspectivas sobre la participación de los hombres ___ J-47, Programas de planificación familiar: Mejorías en la calidad ___ J-48, Guía de orientación ACCEDA ___ J-49, Por qué es importante la planificación familiar ___ J-50, Elección informada en la planificación familiar: Cómo ayudar a la gente a decidir ___ J-51, Logística de la planificación familiar: Cómo fortalecer la cadena de suministros ___ J-52, Mejoramiento del desempeño ___ J-53, Cómo afrontar las crisis: De qué forma pueden los proveedores de salud satisfacer las necesidades de salud reproductiva en situaciones de crisis ___ J-54, Cuando los anticonceptivos producen cambios en el sangrado mensual (con suplemento: Datos clave sobre el ciclo menstrual) Por favor enviénme Apellido Dirección ___ J-55, Desarrollando una estrategia para clientes que continúan usando los métodos (con suplemento: Midiendo el éxito de una estrategia para clientes que continúan usando los métodos) INYECTABLES E IMPLANTES — Serie K ___ K-6, Expandiendo los servicios para los injectables (con suplemento: Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores) TEMAS SOBRE SALUD MUNDIAL — Serie L ___ L-10, El tratamiento de las complicaciones postaborto: Una intervención para salvar la vida de la mujer ___ L-10, Cuadro mural: La planificación familiar después del aborto incompleto ___ L-11, Para acabar con la violencia contra la mujer ___ L-12, Los jóvenes y el VIH/SIDA: ¿Podemos evitar una catástrofe? ___ L-13, Espaciamiento de los nacimientos: Con intervalos de tres a cinco años, más vidas a salvo ___ L-14, Mejor lactancia vidas más sanas (con suplemento: Respuestas a las preguntas sobre la lactancia: Guía para proveedores) ___ L-15, Opciones de planificación familiar para mujeres que viven con VIH (con suplemento: Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas) TÓPICOS ESPECIALES — Serie M ___ M-10, El medio ambiente y el crecimiento de la población: Acciones para la presente década ___ M-10, Cuadro mural: El medio ambiente y la población ___ M-11, La revolución reproductiva: nuevos resultados de las encuestas ___ M-12, Oportunidades para la mujer mediante la libre decisión reproductiva ___ M-13, Cómo ganar la carrera de la alimentación ___ M-14, Soluciones para un mundo con escasez de agua ___ M-15, Población y medio ambiente: Un reto global ___ M-16, El gran reto urbano ___ M-17, Nuevos hallazgos de las encuestas: La revolución reproductiva continúa ___ M-18, Encuestas a los hombres: Nuevos hallazgos ___ M-19, Nuevas opciones de anticonceptivos MAXIMIZAR EL ACCESO Y LA CALIDAD — Serie Q ___ Q-1, Mejoramiento de la interacción entre el cliente y el proveedor ___ Q-2, Organizando mejor el trabajo ejemplares de futuras publicaciones de Population Reports y/o la búsqueda de Popline. 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