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Estudio de arterias y venas coronarias mediante TCMD con
sincronización cardíaca. Anatomia normal y variantes.
Poster no.:
S-0488
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
1
A. A. García Ortega , D. Rodríguez Sánchez , F. Sarabia Tirado ,
2
1
J. L. Ortega Garcia , M. Santa-Olalla Gonzalez , C. A. Ortega
1 1
2
Hernández ; Murcia/ES, Puerto Real/ES
Palabras clave:
TC, Cardio
DOI:
10.1594/seram2014/S-0488
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Objetivo docente
Describir la anatomía normal de sistema arterial y sistema venoso coronario.
Clasificar las variantes anatómicas vasculares coronarias según su repercusión
hemodinámica realizando una descripción de cada una de ellas e ilustrándolas con casos
estudiados en nuestra institución.
Revisión del tema
ARTERIAS CORONARIAS
Fig. 1
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Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
CORONARIA IZQUIERDA
Tronco principal izquierdo
Se origina en el seno aórtico izquierdo, pasa entre la orejuela izquierda y el tronco
pulmonar, dividiéndose posteriormente en arteria descendente anterior (DA) y circunfleja
(Cx). Entre las variantes anatomicas normales se encuentra la salida independiente de
DA y ACx, con ausencia de TCI.
•
DESCENDENTE ANTERIOR transcurre por el surco interventricular anterior
hasta la cercanía de la punta del corazón, dando en su recorrido ramas
septales, que irrigan los dos tercios anteriores del tabique interventricular,
y diagonales, que irrigan la pared anterior del ventrículo izquierdo
(transcurren sobre la cara anterolateral del corazón)
•
ARTERIA CIRCUNFLEJA transcurre por el surco auriculoventricular
posterior, originándose múltiples ramas obtusas marginales que irrigan la
pared lateral del ventrículo izquierdo.
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Fig. 3
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
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Fig. 2
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Arteria coronaria derecha (ACD)
Nace en el seno aórtico derecho, ligeramente por debajo del origen del tronco principal de
la arteria coronaria izquierda. Se dirige hacia la derecha, posterior a la arteria pulmonar,
transcurre por el surco coronario o surco auriculoventricular derecho hacia el septum
interventricular posterior.
Arteria conal. La primera rama de la ACD, aunque en un 30-50% nace directamente de
la aorta, como se muestra en la siguiente figura:
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Fig. 4
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Arteria del nodo senoauricular. Menos frecuentemente el nodo senoauricular está
irrigado por la arteria circunfleja o existe un doble aporte sanguíneo desde ACD y Cx.
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Fig. 5
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Ramo intermedio o bisectriz: Variante anatómica (1/3 personas) el TPI se trifurca en
las ramas DA, CX y un RAMO INTERMEDIO.
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Fig. 6
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
DOMINANCIA CORONARIA
La arteria coronaria que da origen a la arteria descendente posterior y a la rama
posterolateral es considerada la arteria "dominante".
•
•
•
Dominancia derecha: 70%- 85% de casos.
Dominancia izquierda: 10%. Arteria descendente posterior y ramas
posterolaterales se originan del extremo distal de la arteria circunfleja.
Circulación codominante o balanceada- la arteria coronaria derecha da
origen a la a. descendente posterior y la a.circunfleja da lugar a todas las
ramas posterolaterales.
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Fig. 7
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
ANOMALIAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
CLASIFICACIÓN SEGÚN AFECTACION HEMODINÁMICA
ANOMALIAS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVAS (shunt, isquemia, muerte
cardiaca súbita)
1.
2.
3.
4.
5.
Atresia
Origen de arteria pulmonar
Curso interarterial
Fistula congenita
Trayecto intramiocardico
ANOMALÍAS NO HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVAS
1.
Duplicación
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2.
3.
4.
Anomalias de origen: origen alto en aorta, origen en una posición atípica en
aorta, arterias que se originan de valva contralateral o arteria contralateral y
toman un curso prepulmonar, transeptal o retroaórtico.
Origen de otras estructuras vasculares sistémicas (VI, arterias pulmonares,
varias arterias sistémicas: mamaria interna, innominada, subclavia,
bronquial y carótida)
Anomalias de curso: cayado de arteria coronaria derecha, terminación
sistémica
Se consideran hemodinamicamente significativas, si existen anomalías en la perfusión
que causan incremento en el riesgo de isquemia miocárdica o muerte súbita.
ANOMALIAS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVAS
1. ATRESIA.
Es una condición muy rara. La mayoría de los casos descritos son de atresia del tronco
coronario principal izquierdo. Se manifiesta en el primer año de vida, aunque existe algún
caso con presentación en la juventud
2. ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA O IZQUIERDA EN LA
ARTERIA PULMONAR.
Manifestación clínica severa, cerca del 90% de los pacientes no tratados mueren en el
primer año de vida. La forma más común de esta anomalía es conocida como síndrome
de Bland-White-Garland o ALCAPA, en el que la arteria coronaria izquierda tiene origen
de la arteria pulmonar y la coronaria derecha tiene un origen normal.
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Fig. 8
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
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Fig. 9
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
3. CURSO INTERARTERIAL.
Localización entre aorta y arteria pulmonar. Variante más frecuente. El curso interarterial
está asociado a muerte súbita (autopsias de corredores de maratones, deportistas de
élite) lo que ha conducido a que ésta anormalidad sea conocida como maligna. Se
produce una oclusión de arteria coronaria durante el ejercicio debido a la compresión de
ésta entre aorta y arteria pulmonar.
Existen otros cursos anómalos no hemodinamicamente significativos: prepulmonar,
transeptal o retroaórtico.
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Fig. 10
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
4. FISTULA CONGÉNITA.
Comunicación anómala entre una arteria coronaria y la arteria pulmonar, el ventrículo,
aurícula derecha o cava superior. Con mayor frecuencia compromete la coronaria
derecha (60% de los casos).
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Fig. 11
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
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Fig. 12
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
ANOMALIAS NO HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVAS
DUPLICACIÓN
•
•
La mayoría de casos descritos son de arteria coronaria descente anterior
(ACDA)
Su presencia puede complicar intervenciones quirúrgicas como bypass
aortocoronario u otras intervenciones sobre arterias coronarias.
ORIGEN ALTO
•
•
•
Se define como un origen de la arteria coronaria 1cm por encima de la
unión sinutubular.
Es más frecuente el origen alto de la coronaria derecha.
Asociación con válvula aórtica bicúspide.
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•
Fig. 13
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
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Fig. 14
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
ANOMALIAS DE CURSO NO HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVAS
CURSO PREPULMONAR
•
•
•
Posición anterior al tracto de salida pulmonar o a las arterias pulmonares.
Arterias coronarias prepulmonares son especialmente comunes en la
Tetralogía de Fallot.
Suele tratarse del tronco principal izquierdo.
CURSO TRANSEPTAL
•
•
Se define como la arteria coronaria que se origina de una valva o arteria
contralateral y atraviesa el miocardio septal.
Suele ser la arteria coronaria descendente anterior o el tronco coronario
izquierdo.
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CURSO RETROAÓRTICO
Arteria retroaórtica surge de la ACDo valva de arteria coronaria derecha y suple la
distribución del tronco coronario izquierdo o arteria circunfleja.
Curso retroaórtico: espacio entre valva no coronaria y septum interatrial.
Fig. 15
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
CAYADO DE ACD (SHEPHERDS´S CROOK)
La arteria coronaria derecha toma un curso alto y tortuoso formando un ángulo agudo,
después de su origen de la aorta.
TERMINACIÓN SISTÉMICA
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Diferenciación de fistula arterial coronaria: la terminación sistémica no presenta un curso
tortuoso ya que no hay una diferencia de presión significativa entre ambas circulaciones.
Difícil identificación de ramas coronarias que irrigan una estructura extracardiaca, debido
al fino calibre de los vasos, por lo que la prevalencia podría estar infraestimada.
Fig. 16
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Existe otra clasificación para las variantes coronarias, la clasificación de Greenberg, que
incluye otra anomalía de curso, denominada trayecto intramiocárdico, que ilustramos en
la siguiente figura:
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Fig. 17
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Además en la revisión de nuestros casos, hemos encontrado otra anomalía de curso,
que es el trayecto intracavitario de la arteria.
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Fig. 18
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
SISTEMA VENOSO CORONARIO
CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA VENOSO CORONARIO
SISTEMA VENOSO CORONARIO MAYOR (70%). EPICARDIALES
El seno venoso coronario o seno coronario es el colector venoso principal del drenaje
miocárdico al cual confluyen las principales venas cardiacas. Se localiza en la parte
posterior del surco auriculoventricular para desembocar en la aurícula derecha entre la
desembocadura de la vena cava inferior y la válvula tricuspide auriculoventricular. Posee
su propia válvula coronaria o válvula de Tebesio.
Venas Tributarias del seno coronario (50%):
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•
•
•
•
•
•
•
seno coronario
Gran vena coronaria
Vena interventricular posterior
Vena interventricular anterior
Vena oblicua de Marshal
Venas cardiacas pequeñas
Venas atriales y septales
Venas no tributarias del seno coronario (20%):
•
•
•
•
Vena del VD anterior
Venas de la aurícula izquierda
Venas de la aurícula derecha
Venas septales superiores
SISTEMA VENOSO CORONARIO MENOR (30%). SUBENDOCARDICAS O
INTRAMURALES.
Vasos de TEBESIO:
Venoluminales, Arterioluminales, Venosinusoidales, Arteriosinusoidales
SVC compuesto (mezcla de SVC mayor y menor):
- Túneles venosos de la AD
- Venas SAN y AVN
- Vena pequeña de la pared de la AI
- Vena del septo interventricular
Los dos tercios externos del miocardio ventricular están drenados por el SVC mayor y
el tercio interno está drenado por el SVC menor. El VI y parte del VD y AI son drenadas
por las ramas tributarias del seno coronario. La mayoría del VD y ambas aurículas son
drenadas por las no tributarias del seno coronario. Casi todas las venas del SVC mayor
drenan en la aurícula derecha.
La técnica del TC para el mapeo venoso es similar al angio-TC que realizamos para el
estudio de arterias coronarias.
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Para optimizar la visualización del SVC, el trigger delay para la adquisición de los datos
debería retrasarse 2-3 segundos. Esto se puede conseguir fácilmente si seleccionamos
el trigger en la aorta descendente aproximadamente 3 cm por debajo de la bifurcación
de la tráquea y disparamos el scan 4 segundos después de alcanzar el umbral de 180
UH en este punto.
SISTEMA VENOSO CORONARIO MAYOR
TRIBUTARIAS DEL SENO CORONARIO
Seno coronario
Fig. 19
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Gran vena coronaria.
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La gran vena coronaria es la vena más grande tributaria del seno coronario. Esta vena
drena el septo anterior interventricular, la superficie anterior de ambas ventrículos, parte
de la AI, y la regíon apical del corazón. La porción anterointerventricular de la GVC
cruza la arteria coronaria descendente anterior y la circunfleja formando un triángulo
anatómico.
Fig. 20
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Se han descrito drenajes aberrantes dela GVC en la AD o la VCS. El conocimiento de
esta anatomía previo a la cirugía puede ser importante para por ejemplo, la cardioplejia
posterior.
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Fig. 21
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Vena interventricular inferior
También conocida como vena cardíaca media o vena interventricular posterior, es una
vena que suele drenar en el seno coronario aproximadamente a 1cm del ostium del SC.
Se extiende desde el apex hasta el SC, drenando las paredes inferiores de los
ventrículos, tanto el apex como los dos tercios posteriores del septum.
Venas posteriores izquierdas (posterolaterales) y marginales
Son varias ramas que se localizan entre la vena interventricular inferior y la vena
interventricular anterior y drenan las paredes laterales y posteriores del VI. Tienen
especial interés por ser venas dianas en las terapias de resincronización cardiaca
(TRC).
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Fig. 22
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
La vena marginal (obtusa)
Se presenta en el 70-95% de los casos, drenando en la GVC en el 80% de los casos
y en el seno coronario en el resto.
Vena cardiaca pequeña
La vena cardiaca pequeña drena la pared posterolateral del VD y termina en el SC (85%),
la vena interventricular inferior (12%) o raramente en la AD.
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Fig. 23
Referencias: hospital universitario virgen de la arrixaca - Murcia/ES
Vena oblicua de la AI (vena de Marshall)
Es un remanente de la VCS izquierda, desciende a lo largo de las caras lateral e inferior
de las paredes de la AIy se une en la unión de la GVC y el SC a 3cm del ostium. La
demostración de esta vena por angio-CT requiere especial calidad del TC angiográfico
y aparece en el 35-40% de los estudios.
Venas ventriculares septales
Las venas septales anteriores drenan a la vena interventricular anterior y la venas
septales posteriores drenan a la vena interventricular posterior.
Válvulas de las venas coronarias
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A pesar de que la angiografía coronario retrógrada y del angio-TC describen con detalle
la anatomía del SVC, las válvulas venosas no son fáciles de ver. Las venas más grandes
como la GVC, la vena inferior interventricular y las venas posteriores del VI tienen de
media 2.5-3 valvas por vena.
VENAS NO TRIBUTARIAS DEL SVC MAYOR
SISTEMA VENOSO ANTERIOR DEL VD
•
Venas cardiacas anteriores. Drenan 2/3 partes del VD, incluyendo las
paredes anterior y anterolateral. Varian en el tamaño y en el número y
normalmente drenan enla AD.
•
Vena marginal derecha. Se origina cerca del apex del VD y recibe ramas
de la caras anterior y posterior del VD. En un tercio de los casos, la vena
se continúa como una vena pequeña y termina en el seno coronario. En el
resto de los casos drena en la AD o en los túneles venosos de la AD.
•
Venas infundibulares "conus vein". Son venas pequeñas que
normalmente drenan en la AD, sin embargo pueden ser grandes y
varicosas, creando problemas diagnósticos o causando sangrado excesivo
durante la cirugía.
Variación fásica de las venas coronarias
El tamaño de las venas coronarias durante la sístole terminal es mayor que en mitad
de la diástole, sin embargo la diferencia entre estas dos fases no es estadísticamente
significativa. Las venas coronarias son generalmente más grandes en personas con
insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular crónica.
SISTEMA VENOSO CORONARIO MENOR (Vasos de Tebesio)
El SVC menor está constituido por múltiples sinusoides, canales y lagunas de
diferentes tamaños que forman una red de comunicación bidireccional subendocárdica e
intramiocárdica que cursan en todas las direcciones y conducen sangre desde los vasos
epicárdicos coronarios a las cámaras cardiacas y nutren al miocardio.
A continuación explicamos de forma breve algunos de los procesos en donde el
conocimiento de la anatomía venosa coronaria puede ser relevante.
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LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA (TRC)
Se ha convertido en una opción de tratamiento muy atractiva para pacientes con
insuficiencia cardíaca sintomática.
Se ha demostrado que en pacientes seleccionados la TRC reduce los síntomas y
mejora la capacidad física, junto con estudios que también demuestran una reducción
significativa de la morbimortalidad en comparación con el tratamiento médico optimizado.
Sin embargo, en grandes ensayos randomizados, en más del 30% de los pacientes a
los que se les realizó TRC no respondieron favorablemente al tratamiento.
Por ello para mejorar los resultados actuales, se deberían incluir varias pruebas previas
a la realización de la TRC como la ecocardiografía o RM Cardiaca con el objetivo de
valorar la viabilidad del miocardio ventricular izquierdo.
Otro factor muy importante es la anatomía del sistema venoso del candidato, ya que
aunque se identifique correctamente el tejido viable, la TRC sólo tendrá éxito si el
electrodo del VI está posicionado en el territorio de drenaje de una vena.
Hasta hace poco tiempo, el sistema venoso coronario sólo podía valorarse mediante
venografía retrógrada, que consistía en la inyección manual de contraste a través del
seno coronario. En estudios recientes se ha demostrado la validez del TCMD, como
prueba no invasiva para estudio del sistema venoso coronario, en pacientes con
enfermedad coronaria.
VALORAR EN TCMD
•
•
Diámetro del seno coronario. Realizamos medición de los diámetros del
ostium en anteroposterior, transversal y craneocaudal. El diámetro CC es
mayor que el AP debido a su morfología ovalada.
Trataremos de identificar las siguientes ramas tributarias detallando su
relación con el seno coronario y drenaje en el mismo: Vena interventricular
anterior, Vena interventricular posterior, Vena posterior del VI (se identifica
menos en pacientes con infarto previo), Vena marginal izquierda (se
identifica menos en pacientes con infarto previo).
Se ha demostrado variaciones anatómicas en el sistema venoso coronario en pacientes
con enfermedad coronaria que han tenido un infarto previo, observando en paciente con
infartos lateral y anterolateral previos menos venas marginales izquierdas.
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Estas variaciones son importantes desde el punto de vista clínico, ya que tienen
implicación terapéutica en la selección de pacientes candidatos a TRC.
Antes de la implantación de una terapia de resincronización cardiaca en pacientes con
historia previa de infarto, se deben valorar tres factores:
•
•
•
Viabilidad del miocardio y contractilidad, para lo cual se emplea el
ecocardiograma y la RM cardiaca.
Presencia de cicatriz transmural: RM (realce tardío de Gadolinio).
Venas coronarias en el drenaje del tejido diana adecuadas para el
emplazamiento del electrodo del VI: El TCMD puede responder esta
pregunta, la cual parece especialmente importante en pacientes con historia
previa de infarto.
ANULOPLASTIA PERCUTANEA MITRAL
La anuloplastia percutánea mitral (APM) representa un tratamiento paliativo para la
insuficiencia mitral, en pacientes en los que la cirugía está contraindicada.
Esta técnica consiste en la colocación de un dispositivo de doble anclaje de anuloplastia
en el seno coronario-gran vena coronaria al nivel de las comisuras superior e inferior de
la válvula mitral.
La distancia del SC-GVC y los diámetros de anclaje de la anuloplastia deben medirse
previamente. El éxito del procedimiento depende de la proximidad del SC al anillo mitral.
Debido a la proximidad de la arteria circunfleja y sus ramas al complejo SC-GVC, el
riesgo potencial de dañar los vasos coronarios y producir un infarto es importante.
El angio-TC del corazón puede proporcionarnos información precisa de forma no
invasiva sobre la anatomía del anillo mitral y el seno coronario y sus relaciones
con las arterias coronarias.
CARDIOPLEJIA POSTERIOR A TRAVES DEL SENO CORONARIO
La cardioplejia posterior es una método de protección miocárdica, especialmente
empleado en pacientes con enfermedad coronaria severa que pudiera dificultar la
distribución de la perfusión en la cardioplejia anterograda.
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El conocimiento de las variantes anatómicas del seno coronario y sus tributarias es
importante para la eficiencia y distribución de la cardioplejia posterior.
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Conclusiones
Para clasificar cada anomalía de la vasculatura coronaria es necesario que el radiólogo
se familiarice con la anatomía y la significación clínica de cada una de las variantes
mediante el estudio por TCMD con sincronizacion cardíaca
Bibliografía
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