Síndrome de atrapamiento poplíteo: valoración mediante RM de las

Síndrome de atrapamiento poplíteo: valoración mediante RM
de las alteraciones anatómicas asociadas.
Poster no.:
S-1310
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Villalba Gutiérrez, A. Jorge Blanco, A. Carro Martínez, J. M.
Fernández Gallardo, P. Borrego Jimenez, J. De Luis Yanes;
Leganés/ES
Palabras clave:
Anatomía, Extremidades, Músculoesquelético tejidos blandos, RM
DOI:
10.1594/seram2014/S-1310
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 13
Objetivo docente
Revisar las alteraciones anatómicas asociadas al síndrome de atrapamiento vascular
poplíteo y su valoración mediante resonancia magnética (RM).
Revisión del tema
El síndrome de atrapamiento poplíteo (SAP) es un síndrome de compresión vascular que
afecta a la arteria poplítea a nivel de la inserción proximal de ambas cabezas del músculo
gastrocnemio. El recorrido normal de la arteria poplítea transcurre entre ambas cabezas
del mismo, acompañando a la vena y nervio poplíteos. Se han descrito varias variantes
anatómicas donde un recorrido diferente de la arteria o la presencia de alteraciones en
las inserciones musculares condicionan estenosis arterial por impronta extrínseca, que
es más acusada con la flexión o extensión plantar del pie. Esta compresión extrínseca
de la arteria condiciona un daño crónico de la pared arterial. Con la evolución, este daño
puede inducir el desarrollo de arterioesclerosis precoz, con el consiguiente riesgo de
trombosis, isquemia crónica y embolismos. Además, el flujo turbulento que acompaña a
la estenosis en presencia de una pared arterial debilitada puede conllevar el desarrollo
de un aneurisma poplíteo.
Esta entidad afecta de forma típica a varones jóvenes sanos, siendo el 60% de
los pacientes menores de treinta años, con un ratio hombres-mujeres de 15:1. Su
prevalencia total no se conoce con seguridad, aunque los datos disponibles en la
literatura sugieren que se trata de una condición muy poco frecuente. Se ha sugerido que
las alteraciones anatómicas pueden estar presentes hasta en el 3% de la población y de
forma frecuentemente bilateral, pero solo estaría acompañada de síndrome clínico en un
pequeño porcentaje de casos. El desarrollo muscular parece jugar un papel importante
en el desarrollo de la clínica, lo que explicaría su mayor frecuencia en jóvenes atléticos.
La sintomatología más habitual que se describe en las series publicadas es la de
claudicación y dolor inducidos por el ejercicio, que suele ser el motivo de consulta de
la mayor parte de los pacientes. Aunque también se describen síntomas secundarios a
isquemia crónica (parestesias, dolor de reposo, daño tisular), estos son mucho menos
frecuentes.
Existen varias clasificaciones basadas en las variantes anatómicas más comunes,
siendo la más aceptada la de Love and Whelan de 1965, modificada por Rich en 1979.
Esta define seis subtipos, que incluyen variaciones en el trayecto de la arteria poplítea,
alteraciones en la inserción proximal del gemelo interno o banda muscular accesoria
Página 2 de 13
dependiente del mismo, localización profunda de la arteria en la fosa poplítea (que queda
atrapada por bandas fibrosas o el músculo poplíteo), cualquier forma de atrapamiento
que incluya además a la vena poplítea y atrapamiento arterial por hipertrofia muscular
en ausencia de alteración anatómica (Figura 1).
En nuestro centro entre los años 2010-2014 se han diagnosticado siete casos de
SAP. Entre ellos no hemos encontrado ninguno correspondiente a los subtipos I y IV.
Contamos con un ejemplo del subtipo II (figura 2), donde la inserción de la cabeza
medial del gastrocnemio se encuentra lateralizada y transcurre entre la arteria y la vena
poplíteas, desplazando a la primera en sentido medial.
Uno de nuestros casos correspondía al subtipo III (figura 3). En este subtipo existe
una banda muscular accesoria dependiente del gemelo interno que se inserta de forma
independiente y lateral a la inserción principal del mismo, tras pasar entre la arteria y la
vena poplítea. La arteria queda atrapada entre la cabeza del gemelo interno a nivel de
su inserción principal y esta banda muscular accesoria.
En uno de nuestros casos encontramos una alteración anatómica correspondiente al
subtipo V. En este existe compromiso tanto de la arteria como de la vena poplíteas. En
nuestro ejemplo (Figura 4), la cabeza medial del gastrocnemio se insertaba más medial
de lo habitual de forma anómala, pero en lugar de hacerlo dejando la arteria y la vena
una a cada lado como en el subtipo II, ambos vasos se encontraban desplazados en
sentido medial y al mismo lado de la inserción muscular.
También contamos con solo un caso del subtipo VI (figura 5). En este, tanto la arteria
como las estructuras musculares se encuentran normalmente posicionados, pero la
arteria queda atrapada entre las cabezas de ambos gastrocnemios y el musculo poplíteo.
No es infrecuente encontrar otras alteraciones anatómicas causantes de atrapamiento
vascular poplíteo no incluidas en la clasificación anteriormente descrita, como es el caso
de alteraciones en la inserción o la morfología de la cabeza del gemelo externo. Se han
descrito en la literatura dos subtipos nuevos para estas alteraciones (Figura 6). En uno de
ellos el gemelo externo se inserta más medial de lo habitual de forma anómala, ocupando
la fosa intercondílea. En el otro subtipo existe una banda muscular dependiente del
gemelo externo que se inserta de forma independiente y medial a su inserción principal.
En este subtipo, a diferencia de la banda muscular accesoria dependiente del gemelo
medial, tanto la arteria como la vena quedan al mismo lado de la banda accesoria, por
lo que es frecuente que exista compresión venosa asociada.
Entre nuestros pacientes, tres presentaban alteraciones relacionadas con el gemelo
externo. En los tres casos existía una banda muscular accesoria de inserción
Página 3 de 13
medializada, hallazgo correspondiente al segundo subtipo anteriormente mencionado
(Figuras 7, 8 y 9).
Images for this section:
Fig. 1
Página 4 de 13
Fig. 2: Cortes axiales de RM de rodilla izquierda en secuencia FFE-T2 que muestran
un SAP Tipo II. Los cortes están ordenados de caudal a craneal. La arteria poplítea (A)
se encuentra improntada y desplazada medialmente por la cabeza medial del musculo
gastrocnemio (estrellas), que se inserta de forma anómala mas craneal y lateral de lo
habitual. La vena poplítea (V) queda lateral a la inserción muscular y alejada de la arteria.
La cabeza lateral del gastrocnemio (asterisco) no muestra alteraciones.
Página 5 de 13
Fig. 3: Cortes axiales de RM de rodilla izquierda en secuencia TSE-T1 que muestran un
SAP Tipo III. Los cortes están ordenados de caudal a craneal. La arteria poplítea (A) se
encuentra comprimida entre la cabeza medial del músculo gastrocnemio (estrella) y una
banda muscular accesoria dependiente de esta misma (flecha blanca). La vena poplítea
(V) se localiza lateral a esta banda muscular y separada de la arteria por la misma. La
cabeza lateral del gastrocnemio no muestra alteraciones (asterisco).
Página 6 de 13
Fig. 4: Cortes de RM de rodilla izquierda en secuencia FFE-T2 que muestran un SAP
Tipo V. Los cortes axiales están ordenados de caudal a craneal. Se observa una
alteración en la inserción de la cabeza medial del gastrocnemio (estrella). Esta se inserta
de forma anómala más medial de lo habitual. A diferencia del subtipo II (ver figura 1)
en este caso la vena y arterias poplíteas no se encuentran separadas por la inserción
anómala, sino que se encuentran juntas y comprimidas por esta. Se puede observar la
presencia de un aneurisma poplíteo asociado (estrella de diez puntas). La cabeza lateral
del gastrocnemio (asterisco) no muestra alteraciones.
Página 7 de 13
Fig. 5: Cortes de axiales de RM de rodilla izquierda en secuencia TSE-T1 e imagen
de arteriografía con sustracción digital que muestran un SAP Tipo VI. Los cortes están
ordenados de craneal a caudal. Tanto la cabeza medial del músculo gastrocnemio
(estrella) como la cabeza lateral (asterisco) no muestran alteraciones insercionales ni
morfológicas. Sin embargo, se observa disminución del calibre de la arteria poplítea
(flechas blancas) por compresión condicionada por estas estructuras musculares. Este
hallazgo se confirma angiograficamente, donde se observa una estenosis a nivel de
segunda porción poplítea (flechas blancas).
Página 8 de 13
Fig. 6
Página 9 de 13
Fig. 7: Cortes axiales de RM de rodilla derecha en secuencia FFE-T2 que muestran
un SAP condicionado por alteración de la cabeza lateral del gastrocnemio (subtipo de
banda muscular accesoria). Los cortes están ordenados de caudal a craneal. La arteria y
la vena poplíteas (A y V) se encuentran improntadas por una banda muscular accesoria
(flecha blanca) dependiente de la cabeza lateral del gastrocnemio (asterisco). La cabeza
medial del gastrocnemio (estrella) no muestra alteraciones.
Página 10 de 13
Fig. 8: Cortes axiales de RM de rodilla derecha en secuencia FFE-T2 que muestran
un SAP condicionado por alteración de la cabeza lateral del gastrocnemio (subtipo de
banda muscular accesoria). Los cortes están ordenados de caudal a craneal. La arteria y
la vena poplíteas (A y V) se encuentran comprimidas por una banda muscular accesoria
(flecha blanca) dependiente de la cabeza lateral del gastrocnemio (asterisco). La cabeza
medial del gastrocnemio (estrella) no muestra alteraciones.
Página 11 de 13
Fig. 9: Cortes de RM de rodilla izquierda en secuencias TSE-T1 en planos axial y
sagital y FFE-T2 en plano coronal, que muestran un SAP condicionado por alteración
de la cabeza lateral del gastrocnemio (subtipo de banda muscular accesoria). Los cortes
axiales están ordenados de caudal a craneal. Se observa una banda muscular accesoria
(asterisco) dependiente de la cabeza lateral del gastrocnemio, que se inserta medial y
muy craneal a la inserción principal de este vientre muscular (flecha blanca). Esta banda
muscular accesoria comprime la arteria y vena poplíteas contra la cabeza medial del
gastrocnemio a nivel de su inserción (estrella), condicionando un clara estenosis arterial
(flecha amarilla) y un aneurisma post-estenótico (estrella de diez puntas). La imagen
de arteriografía con sustracción digital y la imagen de AngioTAC "Volume Rendering"
evidencian una obstrucción segmentaria corta de la segunda porción poplítea con
recanalización por colatelaridad (cabeza de flecha).
Página 12 de 13
Conclusiones
Las alteraciones anatómicas asociadas al síndrome de compresión arterial de la fosa
poplítea son variadas y complejas, lo que hace que su valoración en RM suponga un
reto para el radiólogo. El papel de esta técnica es fundamental en el estudio inicial del
paciente y resulta imprescindible para la planificación del manejo quirúrgico.
La clasificación del síndrome de atrapamiento poplíteo mas aceptada en la actualidad
se basa en las alteraciones anatómicas y resulta útil para la catalogación de muchos de
los casos de esta entidad. Sin embargo, aquellos que son secundarios a alteraciones
de la inserción o morfología del gemelo externo no se encuentran contemplados en esta
clasificación, pese a no ser infrecuentes. Por este motivo, el estudio de estos subtipos
tiene aún mayor transcendencia.
Bibliografía
Macedo TA, Johnson CM, Hallett JW et-al. Popliteal artery entrapment syndrome: role
of imaging in the diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2003;181 (5): 1259-65.
Hai Z, Guangrui S, Yuan Z et-al. CT angiography and MRI in patients with popliteal artery
entrapment syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2008;191 (6): 1760-6.
Kim HK, Shin MJ, Kim SM, Lee SH, Hong HJ (2006) Popliteal artery entrapment
syndrome: morphological classification utilizing MR imaging. Skeletal Radiol 35:648-658.
Soobrah R, Nawaz A, Hussain T. Popliteal artery entrapment syndrome presenting with
acute limb ischaemia: a case report. Case Report Med. 2010;2010 : 281925.
Rosset E, Hartung O, Burnet C, et al. Popliteal artery entrapment syndrome. Surg Radiol
Anat 1995;17:161-169.
Rich NM, Collins GJ Jr, McDonal PT, Kozloff L, Clagett GP, Collins JT. Popliteal vascular
entrapment: its increasing interest. Arch Surg 1979;114:1377-1384.
Página 13 de 13