Caso clínico Neumonía necrotizante de etiología poco común

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Caso clínico
Neumonía necrotizante de etiología poco común
Dr. Escobar, Kenneth(1); Dra. Osorio, Emilia; Dr. Xuruc, Leonardo;(1)
Maldonado, Erick(2)
1. Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente, Quetzaltenango, Guatemala.
2. Departamento de Radiología, Hospital Privado La Democracia, Quetzaltenango, Guatemala.
Recibimos en nuestro hospital a un varón de 2 años 10
meses de edad, procedente de una provincia vecina. Desde
cuatro días atrás se encontraba con malestar general, fiebre
y vómitos, por lo que le fue administrado tratamiento
sintomático con antipiréticos por sus cuidadores, pero su
situación clínica empeora con dificultad respiratoria y deciden
consultar a nuestro centro. Entre sus antecedentes sólo se
mencionó un esquema de vacunación incompleto, crecimiento
y desarrollo normal.
La exploración física de ingreso evidencia un paciente en
regular estado general, temperatura rectal 39.5 °C, taquicárdico
y taquipneico, irritable, pálido, se observa retracciones
subcostales, y se auscultan estertores crepitantes en ambos
pulmones con disminución del murmullo vesicular en
hemitórax derecho, y roce pleural leve.
La radiografía de tórax evidencia opacidad total del hemitórax
derecho, no se observan los ángulos costofrénico y
costodiafragmático, lo que sugiere la presencia de un derrame
pleural [Figura 1], el cual se confirma por ultrasonografía. El
volumen aproximado es de 80 ml y se aprecian imágenes
hipercogénicas en el resto del pulmón sugerentes de
consolidación extensa del mismo.
Se lleva a cabo una toracentesis diagnostica, obteniendo
líquido turbio, pH 6.9, 1,850 células.mm3, conteo diferencial
PMN 80%, MNN 20%, proteína 4 g.dl-1, glucosa 30 mg.dl1. Estos hallazgos en el líquido pleural son compatibles con
empiema.
Se coloca un tubo de drenaje torácico, se prescribe
tratamiento antibiótico con cefotaxima y oxacilina considerando
que entre los agentes etiológicos más frecuentes de neumonías
complicadas con empiema se encuentran Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes.
medio, segmento latero inferior, medial inferior e inferior
posterior derecho, con broncograma aéreo, bulas
enfisematosas e imágenes en vidrio despulido en todas las
áreas mencionadas [Figura 3 y 4], sugerente de neumonía
necrotizante.
Al tercer día de estancia hospitalaria se recibe el resultado
de cultivo de líquido pleural donde se aisla Enterococcus
faecium, resistente a cefotaxima y oxacilina, sensible únicamente
a fosfomicina y ciprofloxacina. Se cambia tratamiento antibiótico
a fosfomicina y se añade amikacina para disminuir el riesgo
de desarrollo de resistencia bacteriana a la fosfomicina. El
paciente mejora clínicamente, y su recuperación radiológica
es lenta, pero satisfactoria al momento de reportar este caso.
DISCUSIÓN
Las neumonías necrotizantes en niños son raras, y su
prevalencia es mayor en niños con algún tipo de lesión
neurológica crónica que los predispone a aspirar contenido
gástrico o secreciones orales, entre otras variables. En pacientes
que desarrollan neumonías necrotizantes como consecuencia
de una infección adquirida en la comunidad, Staphylococcus
aureus contaba como la causa más frecuentemente aislada
unas décadas atrás en niños menores de dos años(1,2). Hoy
en día los agentes etiológicos aislados con más frecuencia se
han ampliado a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo B, Streptococcus pyogenes y algunos casos
descritos en la literatura debidos a Mycoplasma pneumoniae.
Dos días después se han obtenido solamente 50 ml de
líquido por el drenaje torácico y el paciente persiste con
fiebre y taquipnea. Una nueva radiografía de tórax evidencia
la presencia de lesiones bulosas extensas en todo el pulmón
derecho [Figura 2], se decide obtener una tomografía
computarizada pulmonar y una resonancia magnética nuclear
torácica; en ambos estudios se observa un proceso neumónico
extenso que compromete el lóbulo superior derecho, lóbulo
Correspondencia: Dr. Kenneth Escobar. Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente.
Labor San Isidro zona 9, Quetzaltenango 09001, Guatemala. Teléfono y
Fax: (502) 77635140 ext. 299. E -mail: kvesco@gmail.com
ISSN 0718-3321
Figura 1
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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Figura 2
El mecanismo por el cual se produce la necrosis pulmonar
está relacionado con la oclusión trombótica de capilares
alveolares asociado con inflamación adyacente lo que da
como resultado isquemia y necrosis del parénquima
pulmonar(3,4).
Se presenta este caso por lo poco frecuente y lo peculiar
del agente etiológico aislado: Enterococcus faecium. Este
microorganismo en conjunto con Enterococcus faecalis se
encuentran habitualmente en animales de abasto y pueden
trasmitirse al hombre por productos alimentarios
contaminados, produciendo enfermedad en los humanos en
contadas ocasiones, pero su papel como microorganismo
productor de infecciones nosocomiales sigue en aumento en
centros hospitalarios de Estados Unidos y Europa (5,6) .
A pesar de investigar ampliamente las situaciones medio
ambientales, familiares y otros posibles factores concomitantes
en este paciente, no pudimos concluir de manera concreta
el mecanismo por el cual pudo llegar el E. faecium al pulmón,
pero los más importante es que ante una situación similar a
la descrita en este reporte, se debe de considerar potencialmente otros agentes causales poco frecuentes de procesos
Figura 3
Neumonía necrotizante de etiología poco común
Figura 4
neumónicos necrotizantes, en especial cuando la evolución
clínica es tórpida y poco satisfactoria a pesar de prescribir
una terapia antibiótica adecuada y dirigida al comportamiento
epidemiológico de los agentes causales de esta tipo de
enfermedades.
REFERENCIAS
1. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's
1. Schuldtz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, et al. The Changing Face of Pleural
Empyemas in Children: Epidemiology and Management. Pediatrics 2004; 113:
1735-40.
2. Hsieh Yu-Chia , Hsueh Po-Ren, et al. Clinical Manifestations and Molecular
Epidemiology of Necrotizing Pneumonia and Empyema Caused by Streptococcus
pneumoniae in Children in Taiwan. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-34.
3. Donnelly L, Klosterman A. Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children:
Sequential Findings on Chest Radiography. AJR 1998; 171: 253-56.
4. Chiou CC, Yu WL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for
management. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 470-6
5. Oerman C, Sockrider M, Langston C. Severe Necrotizing pneumonitis in a child
with Mycoplasma pneumoniae infection. PediatrPulmonology 1997; 24: 61-65.
6. Soler P, Peña Y, Pujol M, Bastida P. Vancomycin -resistant Enterococcus faecium
bacteremia in Spanish pediatric intensive care unit. Med Clin (Barc) 2007.
Jun16;129(3):116
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Caso clínico
Hemoptisis de causa infrecuente
Dra. María Cristina Ulloa(1); Vania Cuevas,(2) Manuela Brinkmann,(2) Daniela Olivari,(3)
1. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría,
Hospital Clínico Regional Concepción
2. Interna de Medicina VII año, Universidad de Concepción
3. Interna de Medicina VI año, Universidad de Concepción
La hemoptisis se define como la expectoración de una cantidad
variable de sangre proveniente de los bronquios o el
parénquima pulmonar. Constituye un síntoma amenazante
y muy angustiante tanto para el paciente como para quienes
lo asisten, y en ocasiones presenta un reto diagnósticoterapéutico para el clínico que se ve enfrentado a ella, ya que
puede constituir la primera manifestación de un amplio
espectro de enfermedades potencialmente graves.
El caso de hemoptisis presentado a continuación constituye
una forma infrecuente de presentación en niños y ejemplifica
a la perfección la dificultad que puede presentar para llegar
al diagnóstico definitivo, poniendo de manifiesto la necesidad
de estudiar a estos pacientes exhaustivamente, utilizando
todos los recursos humano-profesionales y tecnológicos
(imagenológicos, microbiológicos, etc) disponibles.
Reingresa por nuevos episodios de hemoptisis intermitentes,
cuantificada en rangos de 100 a 500 cc en cada oportunidad,
asociada a tos productiva, llegando a requerir transfusión. Se
completa estudio con Angio-TAC de tórax (Figura 4) que
revela masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo, muy
vascularizada, con escasas zonas aireadas, planteándose luego
de evaluación por equipo multidisciplinario el diagnóstico
probable de bronquiectasias locales y se decide cirugía para
lobectomía superior izquierda. Luego de intervención el
paciente evoluciona satisfactoriamente, sin complicaciones.
El informe de biopsia de pieza operatoria demuestra
bronquiectasias con acentuada hiperplasia linfática y lumen
ocupado por colonias de Actinomyces y colonias de bacterias
cocáceas.
COMENTARIO
CASO CLINICO
Paciente de 9 años, masculino, hijo único, sano, que ingresa
por presentar episodios de tos con desgarro hemoptoico de
tres meses de evolución luego de aspiración de cuerpo
extraño plástico punzante que eliminó espontáneamente al
toser. Al ingreso presentaba además fiebre, destacando al
examen murmullo pulmonar disminuido en tercio superior
de hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax (Figura 1)
muestra opacidad de contornos muy definidos en tercio
superior izquierdo con áreas aéreas en su interior, por lo
que se realiza ecografía de tórax que revela imagen de
supuración compatible con Absceso Pulmonar. TAC de tórax
con contraste (Figura 2 y 3) es informado como sugerente
de masa sólida sobreinfectada. Estudio inmunológico normal,
VIH (-) y Baciloscopías (-). Fibrobroncoscopía informa
abundante material caseoso, granulomas en pared bronquial,
ángulo y lóbulo superior izquierdo. Se decide manejo
Antibiótico endovenoso completándose 21 días con
Ceftriaxona - Metronidazol y 15 días con Fluconazol,
evolucionando favorablemente, por lo que se decide su alta
y se continúan controles ambulatorios en Policlínico de
Broncopulmonar, con el paciente asintomático por
aproximadamente 10 meses.
Correspondencia: Dra.María Cristina Ulloa. Departamento de Pediatría,
Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría,
Hospital Clínico Regional Concepción.
ISSN 0718-3321
La hemoptisis es un signo poco frecuente en pediatría. Sus
principales causas son las infecciones, traumatismos, aspiración
de cuerpo extraño, malformaciones vasculares, bronquiectasias,
(A)
(B)
Fig. 1(A-B).- Radiografía de tórax AP-lat: opacidad de contornos muy
definidos en tercio superior de hemitórax izquierdo.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Hemoptisis de causa infrecuente
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CONCLUSIÓN
(A)
(B)
En el caso presentado, el diagnóstico presentó particular
dificultad debido a que la manifestación clínica principal
constituye una de las formas raras de presentación de
bronquiectasias, por lo que se requirió un estudio completo
para decidir la conducta terapéutica definitiva, que finalmente
permitió la resolución de la patología de base y el mejoramiento
del pronóstico y calidad de vida futura del paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Godfrey, Simon; Pulmonary hemorrhage / Haemoptysis in children. Pediatric
Pulmonology 2004; 37:476-484.
2. Murtagh, Patricia y cols.; Bronquiectasias en la infancia. Arch Pediatr Urug 2007;
74(3):166-175.
3. Russi, María Eugenia y cols.; Hemoptisis en la infancia Un desafío diagnósticoterapéutico para el pediatra. Arch Pediatr Urug 2007; 78(3):272-227.
4. Roebuck, Derek; Barnacle, Alex; Haemoptysis and bronchial artery embolization
in children. Paediatric Respiratory Reviews 2008; 9:95-104.
5. Colson, Douglas; Mortelliti, Anthony; Management of paediatric heamoptysis:
review and case of isolated unilateral pulmonary artery agenesis. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2005; 69:1161-1167.
6. Batra, Pete; Holinger, Lauren; Etiology and Management of Pediatric Hemoptysis.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:377-382.
Fig. 2 (A-B).- TAC tórax y TAC tórax con contraste: se evidencia zona
de condensación en lóbulo superior izquierdo, con broncograma aéreo.
(A)
de cuerpo extraño, malformaciones vasculares, bronquiectasias,
fibrosis quística, vasculitis y hemosiderosis. Es necesario estar
alerta frente a pacientes con bronquiectasias, ya que la
enfermedad tiene alta morbilidad y gran impacto en la calidad
de vida de los niños. Según una revisión reciente, se presentan
clínicamente con tos crónica ó intermitente (94%) y broncorrea
(91%), que constituyen las manifestaciones más relevantes.
Por el contrario, la hemoptisis constituye una manifestación
infrecuente (7%) de bronquiectasias.
(B)
Fig. 4 (A-B).- Angio-TAC tórax: persiste zona de condensación en lóbulo
superior izquierdo, menos importante que en TAC tórax previo.
Fig. 3.- Reconstrucción 3D TAC-tórax.