E u ro E c o Revista digital de Ecografía Clínica Junio, 2010 Volumen 1, número 2 Situaciones clínicas Ecografía en el dolor abdominal difuso Manuel Devesa Muñiz Centro de Salud de Allariz (Orense) El dolor abdominal difuso es una de las causas frecuentes de consulta y representa un reto de especial relevancia, ya que en su diagnóstico diferencial se incluyen patologías variadas, que van desde causas propiamente abdominales a causas extraabdominales, que abarcan desde infarto de miocardio a dolores de origen locomotor. Dentro de las pruebas complementarias que siguen a la anamnesis y a la exploración física del dolor abdominal, tiene especial importancia la ecografía abdominal, ya que en órganos parenquimatosos abdominales ha demostrado su importancia en el diagnóstico de patologías hepáticas, renales, pancreáticas... Sin embargo, en la exploración de tubo digestivo presenta cierta dificultad, dados los artefactos que allí se generan como consecuencia de la presencia de gas, heces y movimientos peristálticos; lo mismo sucede con su aplicación en diagnóstico de tumores gastrointestinales en estadios precoces. páncreas. También es útil introducir agua por vía rectal si lo que se pretende es explorar el colon distendido. PATRONES ECOGRÁFICOS Ecográficamente el intestino es un tubo continuado con una pared de 3-5 mm de grosor en la que se pueden llegar a diferenciar 5 capas (figura 1), que corresponden a: • Capa interna: interfase entre la luz y la mucosa. • Capa hipoecoica: interfase entre mucosa y muscularis mucosa. • Capa hiperecoica: corresponde a la submucosa. • Capa hipoecoica: corresponde a muscular propia. • Capa hiperecoica: corresponde a la interfase entre la muscular y la serosa o adventicia. Figura 1. Todo lo anterior no impide que su empleo deba contemplarse en los casos de dolor abdominal originados en tubo digestivo. Para ello, a veces es necesario recurrir a la ingestión de agua inmediatamente antes de la exploración de estómago e intestino delgado proximal; en general basta con introducir 300–500 cm3 para permitir una adecuada exploración, a la vez que facilita una ventana acústica óptima para la investigación de Figura 2. Podemos encontrar imágenes con sombra acústica posterior, con aspecto “sucio”, que se corresponden con la presencia de gas; si la imagen es hiperecoica y sin sombra posterior, puede Devesa Muñiz M. Ecografía en el dolor abdominal difuso. EuroEco 2010;1(2):27-30. 27 EuroEco corresponder a moco. No obstante, lo más típico de lesiones intestinales es la aparición de imagen en pseudorriñón: zona central hiperecoica de mucosa patológica rodeada de una zona hipoecoica que se corresponde con la capa muscular (figura 2). PATOLOGÍA INTESTINAL Oclusión intestinal Encontraremos asas distendidas con líquido en su interior y ausencia de movimientos peristálticos (figura 3). Figura 5. Figura 3. Invaginación (intususcepción) intestinal Ocurre cuando un segmento de tubo digestivo se introduce dentro de otro que sirve de receptáculo. Si no se resuelve (a menudo de forma espontánea), ocasiona isquemia y necrosis intestinal. En niños suelen ser idiopáticas. La imagen ecográfica es la de la superposición de diversas capas hiper e hipoecoicas que corresponden a la duplicación de las mismas (figura 6). La aplicación de Doppler permite analizar la vascularización. Engrosamiento de pared intestinal Su causa suele ser de origen tumoral, infeccioso, edematoso o inflamatorio. Cuando es localizado y excéntrico suele corresponder a patología tumoral. Adquiere la forma antes descrita de pseudorriñón (figura 4), que en cortes transversales adopta la imagen de escarapela (figura 5) con un centro hiperecoico. Si el engrosamiento es inflamatorio, habitualmente suele ser más difuso y concéntrico. Figura 6. Figura 4. Apendicitis Aproximadamente 20% de las intervenciones quirúrgicas de apendicitis extirpan un apéndice normal; de éstas, dos terceras partes no habrían precisado la cirugía. Sin embargo, hay una alta tasa de perforaciones en apéndices sometidos a observación clínica en caso de diagnósticos no claros. La exploración ecográfica debe realizarse con sonda lineal, aplicando un cierto grado de pre- Devesa Muñiz M. Ecografía en el dolor abdominal difuso. EuroEco 2010;1(2):27-30. 28 EuroEco sión siempre que el dolor lo permita. En las apendicitis (figura 7) el apéndice presenta un diámetro superior a 6 mm, falta de compresibilidad y grasa periapendicular inflamada que aparece como hiperecoica. Frecuentemente se observa un apendicolito y colecciones líquidas adyacentes. Cáncer intestinal La frecuencia de los posibles cánceres de tubo digestivo varía desde valores bajos (5% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales) hasta el cáncer colorrectal, que actualmente es el de mayor incidencia si valoramos en conjunto hombres y mujeres (figura 9). Figura 7. Figura 9. Diverticulosis Ocurre por una herniación de la mucosa a través de la capa muscular de colon y suele guardar relación con dietas pobres en fibra. Su complicación más frecuente es la diverticulitis, que no tiene predilección por ningún sexo y que aumenta con la edad. La diverticulitis aguda cursa con dolor en fosa iliaca izquierda y se puede acompañar de fiebre, escalofríos y signos de peritonismo. Se puede llegar a palpar el plastrón o absceso que se forma. Figura 10. Figura 8. Ecográficamente se observa un engrosamiento de la mucosa acompañado de edema a su alrededor (figura 8). Figura 11. Devesa Muñiz M. Ecografía en el dolor abdominal difuso. EuroEco 2010;1(2):27-30. 29 EuroEco El tacto rectal y la determinación de sangre oculta en heces constituyen las pruebas de diagnóstico precoz; la confirmación se realiza por colonoscopia. Aunque no es el método más adecuado para identificar tumores en estadios precoces, ante un cuadro cuadro de dolor abdominal difuso la ecografía puede descubrir imágenes en pseudorriñón (figura 10) o escarapela (figura 11), que orientan hacia patología tumoral, sobre todo si se acompaña de una clínica sospechosa. Devesa Muñiz M. Ecografía en el dolor abdominal difuso. EuroEco 2010;1(2):27-30. 30