HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL HISTORIA CLÍNICA Sexo: Masculino Edad: 73 años Tipo de interrogatorio: Directo AHF Padre finado a los 60 años de causa desconocida. Madre finada a los 60 años por aneurisma de aorta abdominal roto. Un hermano, finado por causa desconocida a los 71 años. Cuatro hijos, todos sanos aparentemente. APNP Paciente masculino quien es residente y originario de: México, D.F. estado civil: Casado Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Profesor Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: A+. Viajes recientes: Ninguno Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes. APP Alérgicos: Sulfas, manifestado con urticaria. Transfusionales: Positivos, no especifica cuando ni cuantos paquetes globulares. Quirúrgicos: Cirugía de rodilla izquierda hace 60 años, Revascularización coronaria con colocación de cuatro hemoductos hace 5 años, amigdalectomía hace 60 años, prótesis oído izquierdo hace 30 años, prostatectomía suprapúbica por hiperplasia prostática benigna hace 30 días Traumáticos: Negados Médicos: Hiperplasia prostática benigna de tiempo indeterminado de evolución, hiperuricemia de tiempo indeterminada de evolución, diabetes Mellitus tipo 2 desde 1984, hipertensión arterial sistémica desde 1984, insuficiencia renal crónica desde 2004, sin tratamiento de sustitución renal, dislipidemia desde 2005 Medicamentos: ácido acetil salicílico 100 mg VO c/ 24 hrs, Felodipino/ramipril 5/5 mg VO c/ 24 hrs, isosorbida 40 mg VO c/ 24 hrs, Metformina/sitagliptina VO c/ 24 hrs, Insulina lispro 24-0-7 PA Inició su padecimiento tres días previos a su ingreso al presentar fiebre cuantificada mayor a 38.5°C de predominio vespertino y diaforesis profusa, acompañado de náusea y vómito en dos ocasiones de contenido biliar. Además refieren los familiares notar que ha tenido disminución importante de volúmenes urinarios y lo encuentran somnoliento desde entonces. Por este motivo es traído al servicio de urgencias. A su llegada encontrándose con TA 173/93 mmHg, FC 99 lpm, FR 25 rpm, sO2 91% AA, a la exploración física somnoliento, con escarcha urémica, deshidratación importante de mucosas y edema de miembros inferiores. Se realizan estudios de laboratorio, encontrándolo con anemia normocítica normocrómica elevación de azoados, elevación de creatinina, hiperkalemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, EGO con glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, leucocitos incontables, eritrocitos 5-10 por campo, cilindros hialinos 1 a 2 por campo y cilindros granulosos 0 a 1 por campo con bacterias abundantes, gasométricamente con acidosis metabólica con alcalosis respiratoria. En estudios de gabinete se encuentra EKG: RS/ FC 75/AQRS 0°/ complejos QS en cara inferior sugiriendo infarto antiguo en territorio de CD, T picudas de manera generalizada, compatibles con hiperkalemia, transición en V2-V3; radiografía de tórax con derrame pleural bilateral, de predominio derecho, con hipertensión venocapilar pulmonar, ecocardiograma con hipertensión pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg), hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo, FEVI 58%. Por este motivo, se decide su ingreso, encontrándose en las siguientes condiciones: E.F Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, biotipo morfológico endomórfico : SV TA: 170/90 mmHg FC 98 lpm FR 25 rpm T 37.5°C sO2 PN 94%, Peso: 79 Kg, Talla 1.67 Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con disminución de ruidos respiratorios, de murmulo vesicular y matidez a la percusión en ambas bases, integrando síndrome de derrame pleural bilateral, con estertores crepitantes bilaterales difusos. Ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, aumentados en frecuencia, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4. Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades con edema importante, Hommans y Ollow negativo, godete positivo bilateral a nivel maleolar. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Neurológico Glasgow 15 puntos. Se encuentra somnoliento. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada. Laboratorio y gabinete: Hb 9.8 Hto 28.9 VCM 87.3 HCM 28.9 Pla 190 Leu 7.1 75/10 Glu 222 BUN 78.5 Urea 167 Cr 5.97 AU 10.9 PT 5.8 Alb 1.9 Ca 8.2 P 2.59 Na 136 K 6.1 Cl 102 BT 0.60 FA 106 TGP 16.5 TGO 25.7 DHL 138 Col 84. Depuración de creatinina: 21.54 ml/min EGO: glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, leucocitos incontables, eritrocitos 5-10 por campo, cilindros hialinos 1 a 2 por campo y cilindros granulosos 0 a 1 por campo con bacterias abundantes. Gasometría arterial: pH 7.37, pO2 78, pCO2 23.7, sO2 89%, HCO3 15.8, ABE -5.3, lactato 4 EKG: RS/ FC 75/AQRS 0°/ complejos QS en cara inferior sugiriendo infarto antiguo en territorio de CD, T picudas de manera generalizada, compatibles con hiperkalemia, Transición en V2-V3 RxTx: Derrame pleural bilateral, de predominio derecho, con hipertensión venocapilar pulmonar. Ecocardiograma: hipertensión pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg), hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo, FEVI 58%. Diagnósticos: Hiperuricemia Hiperplasia prostática benigna o Prostatectomía suprapúbica Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión arterial sistémica grado II JNC 7 Insuficiencia renal crónica Dislipidemia Anemia normocítica normocrómica GI (OMS) Desnutrición (Alb 1.9, Ca 8.2, Linfocitos 10) Descontrol glucémico Hipertensión pulmonar moderada Hiperkalemia Infección de vías urinarias Insuficiencia renal crónica agudizada Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria y lactato elevado Síndrome urémico Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Realizó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Indeterminado Indeterminado 1984 1984 2004 2005 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011 Enero 2011