RESERVA OVÁRICA El ovario está formado por estroma (que produce las hormonas ováricas) y folículos (que llevan en su interior los óvulos); éstos pueden ser observados y medidos por medio de un ecógrafo. La reserva ovárica de la mujer puede medirse de diferentes maneras pero la principal forma de hacerlo es a través de sus hormonas ováricas (FSH, LH, estradiol) o de la cantidad de folículos que se observan en sus ovarios. Al nacer, el número promedio de folículos que tiene una mujer es de 2 millones. A través de un proceso que se denomina atresia folicular, éstos se van agotando. En la pubertad llegan a ser de 200,000 a 300,000. Cada mes, desde la menarquia (primera menstruación de la mujer), un conjunto de folículos deciden desarrollarse y por lo general sólo uno de ellos llega al momento de la ovulación, en la cual se libera un óvulo que podrá́ ser fecundado en un tiempo determinado (24-48 horas). El desarrollo folicular puede ser vigilado por ecografía.Al inicio del ciclo se observan en el ovario diferentes estructuras redondas y oscuras (hipoecogénicas) que se denominan folículos. En un ciclo natural, habitualmente, sólo uno de ellos empieza a crecer y en un día,14 del ciclo, suele medir más de 18 milímetros de diámetro. Dicho folículo se denomina dominante y por lo general presentará ruptura; es decir, ovulación en un día (15) del ciclo (en mujeres normoovuladoras). Una manera indirecta de valorar la capacidad de una mujer de ovular es la medición de la cantidad de folículos en los primeros días del ciclo ovárico. La cantidad de folículos, por lo general, se relaciona con algunas hormonas como el estradiol o la Hormona Folículo Estimulante (FSH) y la Hormona Luteinizante (LH). Las dos últimas son producidas por la hipófisis y se encargan de controlar la función ovárica. Cuando los ovarios envejecen la FSH y LH incrementan sus niveles en la sangre. Su determinación sérica del tercer al quinto día del ciclo nos pueden ser de utilidad para medir la “reserva ovárica” de dicha mujer. Cuando encontramos un nivel sérico de FSH mayor a 8 UI podemos decir que la función ovárica está disminuyendo; un nivel mayor a 10.5 se asocia a un mal pronóstico reproductivo. Niveles de estradiol menores a 30 reflejan una función ovárica conservada y cuando dicho valor es mayor a 60 el pronóstico se empeora de manera significativa. Los resultados siempre son orientativos y no determinantes. La atresia folicular (destrucción de los folículos) aumenta de forma considerable a partir de los 37 años y de manera secundaria se produce el incremento de los niveles séricos de las hormonas hipofisarias FSH y LH. Existen diferentes factores que pueden afectar a la función de los ovarios y ,por lo tanto, aumentar los niveles hormonales y afectar a la capacidad de la mujer para lograr un embarazo. Los factores que pueden disminuir la reserva ovárica son: la genética (madre y/o hermanas con menopausia presentada antes de la media nacional; en España son los 52 años), cirugías previas en ovarios, enfermedades como endometriosis, tratamientos múltiples y agresivos con inductores de ovulación, quimioterapia y/o radioterapia, así́ como diferentes tóxicos ambientales y uno a destacar: el tabaquismo intenso. Es importante un adecuado estudio de la reserva ovárica ya que ésta se encuentra directamente relacionada no sólo con la capacidad reproductiva de la mujer sino también como un factor pronóstico de respuesta ovárica a la estimulación con diferentes inductores de la ovulación (Clomifeno, HMG o FSH recombinante) y con ello al éxito de diferentes técnicas de reproducción asistida como inseminación intrauterina o fertilización in vito. Existen diferentes pruebas de medición de la reserva ovárica además de los niveles en sangre de FSH, LH y estradiol : • Medición de folículos antrales. Como se explicó previamente esto significa: medición por ecografía del número de folículos al principio de un ciclo. Pacientes con un número menor a 5-6 folículos antrales tendrán un menor índice de embarazo, una menor respuesta a la estimulación ovárica y una mayor tasa de cancelación en los tratamientos para reproducción. • Medición del volumen ovárico. El ovario, con el envejecimiento, disminuye su tamaño total y muchas veces el volumen se relaciona con la función. Un volumen ovárico menor a 3 cm3 tiene un mayor índice de cancelación en los tratamientos de reproducción asistida. • Otras pruebas de reserva ovárica menos utilizadas son la medición de la Inhibina B (molécula que es producida por unas células del ovario y que su disminución se relaciona con un mal pronóstico reproductivo), medición de una hormona denominada anti-mülleriana (AMH) y, el llamado Test de Clomifeno que es un examen donde se miden las hormonas ováricas antes y después de dar citrato de clomifeno. Todos estos estudios tienen indicaciones precisas para su realización. Cada una de las pruebas de reserva ovárica es importante para determinar el factor pronóstico sin embargo ninguna nos podrá́ predecir la posibilidad de embarazo con un 100% de certeza. Los resultados nunca son definitivos, sino que sólo son pruebas de rastreo que deben ser interpretadas en todo un contexto tomando en cuenta otros valores como la edad de la paciente, los antecedentes médicos o la respuesta previa a tratamientos con inductores de ovulación. Muchas veces el hecho de recibir una noticia acerca de una reserva ovárica pobre o alterada puede afectar a la mujer o a la pareja, ya que esto limita las probabilidades para la obtención de un embarazo. Es normal tener reacciones de tristeza, frustración, coraje, impotencia, ansiedad, depresión y muchas más, sin embargo el contar con estos resultados pueden ayudarnos a no perder tiempo para decidir efectuar determinados tratamientos reproductivos o para tomar medidas que puedan mejorar la fertilidad de dicha pareja.