UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA Enfermedades transmitidas por Alimentos: diarreas agudas, infecciones sistémicas e intoxicaciones. CONTENIDOS DE LA CLASE • EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DIARREAS AGUDAS – BACTERIAS ASOCIADAS A LAS DIARREAS ACUOSAS – BACTERIAS ASOCIADAS A LAS DIARREAS INFLAMATORIAS (incluido Clostridium difficile) – DIARREAS VIRALES • DIAGNÓSTICO DE LAS DIARREAS AGUDAS • TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS DIARREAS AGUDAS • INTOXICACIONES ALIMENTARIAS OBJETIVOS Reconocer los principales microorganismos asociados a la generación de enfermedades transmitidas por alimentos. Relacionar conceptos sobre epidemiología y patogénesis para alcanzar el diagnóstico de estas infecciones / enfermedades. Reconocer estrategias para la prevención de estas infecciones / enfermedades. INGESTIÓN DE BACTERIAS O VIRUS Alimentos contaminados ó ruta Fecal - Oral INFECCIÓN SISTEMICA Ej.: Salmonella typhi, Virus de la hepatitis A INFECCIÓN LOCAL Gastroenteritis, Enterocolitis Ej.: Campylobacter spp. Rotavirus INTOXICACIÓN Ej.: S. aureus, C. perfringens, B. cereus DIARREAS Ej.: C. botulinum Compromiso neurológico Definición y clasificaciones Diarrea: aumento de la frecuencia, contenido líquido, y volumen de las heces Ø Evolución: agudas (< 14 días) / crónicas Ø Etiología: infecciosas / no infecciosas Ø Endemicidad: locales o asociadas a viajes Ø Mecanismo: secretorias, inflamatorias, osmóticas, motoras Ø Grupo etario: infantiles / del adulto Ø Adquisición: de la comunidad / nosocomiales Importancia EEn Argentina, en niños menores de 5 años, las infecciones intestinales son: La 9ª causa más frecuente de muerte La 2ª causa infecciosa más frecuente de muerte ¿cuál es la primera? Importancia a nivel mundial Entre 1 y 5 millones de muertes en niños menores de 5 años. Un número aún mayor de niños que sufren deficiencias en su desarrollo. Poblaciones en riesgo Ø Niños menores de 5 años Ø Ancianos Ø Individuos desnutridos Ø Individuos inmunocomprometidos Ø Pacientes con: Ø Tratamiento antibiótico prolongado Ø Tratamiento con antiácidos Ø Inmunodeficiencias Ø Viajeros Causas más frecuentes de diarreas agudas en individuos inmunocompetentes • Bacterias Infección - - - - - - Shigella spp. Salmonella spp., E. coli (virotipos) Campylobacter spp. Vibrio cholerae Clostridium difficile. • Virus - - - - Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus (40/41). Otros: Coronavirus, Torovirus, Picornabirnavirus • Parásitos: Cryptosporidium y Intoxicación alimentaria: - - - - Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum. Giardia pueden causar diarreas agudas y prolongadas. • No infecciosas - Uso de: laxantes, antiácidos con Mg, antagonistas de receptores H2, productos conteniendo lactosa o sorbitol, entre otras. ¿Cuál es la situación en Argentina? 800 – 1.100 1.101 – 1.700 1.701 – 2.380 2.381 – 3.429 3.430 – 5.696 Casos / 100.000 hab. acumulados en el año 2011hasta la semana 33 El Ministerio de Salud informa semanalmente: No casos diarrea / 100.000 habitantes sin discriminar etiología En 2010 se denunciaron más de 700.000 casos de diarreas en el País. ¿Cúal es la situación a nivel mundial? Etiología de las diarreas agudas según la OMS Estudios a nivel local Etiología de las diarreas bacterianas Datos del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Estudios a nivel local Etiología de las diarreas virales Datos del Hospital de Niños de la Ciudad de Córdoba Diarreas agudas bacterianas Diarreas secretorias Patógenos bacterianos más frecuentes: Ø ECET (E. coli enterotoxigénica) Ø ECEP (E. coli enteropatógena) Ø ECEAg (E. coli enteroagregativa) Ø S. aureus (intoxicación alimentaria) Ø B. cereus (intoxicación alimentaria) Ø V.cholerae Diarreas inflamatorias o sanguinolentas Son aquellas que contienen leucocitos y/o eritrocitos • Agentes etiológicos más frecuentes: Ø Shigella spp. Ø Salmonella no typhi Ø Campylobacter spp. Ø Clostridium difficile Ø ECEH (E. coli enterohemorrágica) Ø ECEI (E. coli enteroinvasiva) Salmonella typhi es agente etiológico de fiebre entérica Virotipos de Escherichia coli Enfermedad Diarrea Mecanismo Sitio de infección Transmisión ECET D. del viajero Acuosa Toxina Intestino delgado Agua, alimentos contaminados ECEP D. Infantil Acuosa Efecto borrado Intestino delgado Agua, alimentos contaminados ECEA D. Infantil prolongada Acuosa/Mucosa Efecto borrado Intestino delgado Agua, alimentos contaminados ECAD D. Infantil Acuosa ? Intestino delgado Agua, alimentos contaminados ECEH D. hemorrágica, Síndrome urémico hemolítico en un 10% de los pacientes infectados Sanguinolenta Efecto borrado/ toxina simil shiga Principalmente el colon Carne picada mal cocida, leche o jugos no pasteurizados, agua contaminada, natatorios ECEI el único invasivo Disentería (similar a shigelosis) Mucopurulenta/ sanguinolenta Colon Agua, alimentos contaminados Invasión Brote de diarrea sanguinolenta y SUH en Europa mayo-junio 2011 • • • • 3.332 casos de diarreas sanguinolentas 90% > de 20 años; 70% mujeres 818 casos de SUH (24,5% de los casos) 36 muertes • Cepa E. coli O104:H4 • ECEAg capaz de producir toxina simil shiga ¿Cómo surgió este nuevo virotipo? Virotipos de E. coli Por transferencia horizontal de genes Isla patogenicidad transposón F Fago ECEI EC K1 plásmido ECET ECEP ECEAg ECEH ECEAg adquirió el gen de la toxina de Shiga a través de un fago Patógenos entéricos invasivos Sitio de infección Salmonella enteritidis Principalmente Intestino delgado Salmonella typhi Sistémica Enfermedad Transmisión Enterocolitis Huevos crudos, agua contaminada, mascotas, tortugas, reptiles (ingresa ppalmente por intestino delgado) Fiebre tifoidea Alimentos o agua contaminados con heces humanas Shigella spp. Principalmente colon Disentería Alimentos, fomites Campylobacter spp. Principalmente intestino delgado , Enterocolitis ECEI Principalmente colon Huevos crudos, agua contaminada (Puede causar linfoadenitis) Disentería Alimentos, agua, fomites Diarreas virales Rotavirus • Principal causa de diarrea en el mundo (afectan por igual a países desarrollados y en vía de desarrollo) • Mayor incidencia en meses de frío. • Síntomas: fiebre, vómitos y diarrea sin sangre, deshidratación. Puede estar acompañada por síntomas respiratorios, como tos y resfrío. • Grupo etario: 6 a 24 meses Astrovirus • Segundo en frecuencia dentro de los agentes productores de diarreas en lactantes. • Curso clínico más benigno Adenovirus entéricos • Sólo los serotipos 40 y 41 causan gastroenteritis (éstos no producen enfermedad respiratoria). • Agente relativamente frecuente de diarreas en lactantes, que suelen ser de mayor duración (10-14 días) que las causadas por otros virus. Norovirus (Calicivirus) • Son los principales agentes etiológicos de brotes de diarreas virales en niños y adultos. • Período de incubación breve (12 horas) y la enfermedad se autolimita en 2-3 días. • En el cuadro predominan las nauseas y los vómitos antes que la diarrea ¿Cómo se diagnostican las diarreas agudas? DIAGNÓSTICO de las DIARREAS AGUDAS • LA MAYORÍA DE LOS CASOS SON AUTOLIMITADOS Y CURSAN SIN DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO • SIN EMBARGO, EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ES ESPECIALMENTE IMPORTANTE DURANTE BROTES • EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ES NECESARIO PARA CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN Y PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA) Etapas del Diagnóstico de las diarreas • Anamnesis (interrogatorio) • Examen físico • Análisis microbiológicos Anamnesis • Edad del paciente Ø En lactantes y niños pequeños (entre 6 y 24 meses) son más frecuentes las diarreas virales. Ø En niños mayores de 24 meses son más frecuentes las diarreas bacterianas Anamnesis • Lugar de residencia (condiciones sanitarias) • Tiempo de evolución del cuadro clínico • Características de las deposiciones • Contactos con sintomatología similar • Alimentos ingeridos • Viajes recientes • Medicación actual o reciente Examen físico Está dirigido a detectar tempranamente signos de deshidratación Análisis microbiológico de las diarreas agudas Materia fecal Filtrado (detección de toxinas) Coprocultivo ELISA o Aglutinación de partículas (detección virus ) Microscopía Diagnóstico microbiológico de infecciones virales Materia fecal Filtrado (detección de toxinas) Coprocultivo ELISA o Aglutinación de partículas (detección virus ) Microscopía Diagnóstico de diarreas virales • En casos de brotes o para descartar etiología bacteriana. • Ensayos comerciales: ELISA o Aglutinación de partículas en materia fecal para Rotavirus del grupo A, Astrovirus y Adenovirus entéricos. • En centros de referencia (Epidemiología) 1- M.E. con tinción negativa. 2- RT-PCR de materia fecal. 3- Hibridización de ácidos nucleicos. Diagnóstico microbiológico de diarreas bacterianas Materia fecal Filtrado (detección de toxinas) Coprocultivo ELISA o Aglutinación de partículas (detección virus ) Microscopía ¿Cuándo se realiza el coprocultivo? DIARREAS SIN SANGRE Afebril Buen estado general Sin compromiso inmunológico OBSERVACIÓN del paciente Fiebre > 5 días Compromiso sistémico Inmunocomprometidos Neonatos COPROCULTIVO HEMOCULTIVOS DIARREAS CON SANGRE ¿Cómo se realiza el coprocultivo? Muestra Siembra en medios sólidos Enriquecimiento en medios líquidos Medios electivos y diferenciales - inhiben la flora acompañante - diferencian características bioquímicas A partir de colonias aisladas Antibiograma Pruebas bioquímicas Serotipificación INGESTIÓN DE BACTERIAS O VIRUS Alimentos contaminados ó ruta Fecal - Oral INFECCIÓN SISTEMICA Ej.: Salmonella typhi, Virus de la hepatitis A INFECCIÓN LOCAL Gastroenteritis, Enterocolitis Ej.: Campylobacter spp. Rotavirus INTOXICACIÓN Ej.: S. aureus, C. perfringens, B. cereus DIARREAS Ej.: C. botulinum Compromiso neurológico El género Salmonella causa de infecciones intestinales y sistémicas Salmonella typhi puede aislarse de diferentes muestras biológicas INGESTIÓN DE BACTERIAS O VIRUS Alimentos contaminados ó ruta Fecal - Oral INFECCIÓN SISTEMICA Ej.: Salmonella typhi, Virus de la hepatitis A INFECCIÓN LOCAL Gastroenteritis, Enterocolitis Ej.: Campylobacter spp. Rotavirus INTOXICACIÓN Ej.: S. aureus, C. perfringens, B. cereus DIARREAS Ej.: C. botulinum Compromiso neurológico Diagnóstico de las intoxicaciones alimentarias Ø Las intoxicaciones por S. aureus, B. cereus y C. perfringens: Ø Son de rápido comienzo y rápida resolución Ø Por lo general NO comprometen la vida del paciente Ø El diagnóstico es clínico Ø Las intoxicaciones por C. botulinum: Ø Comprometen la vida del paciente Ø El diagnóstico de las intoxicaciones alimentarias están enfocadas para descartar botulismo Diagnóstico de botulismo • Detección de la toxina botulínica en: - Suero - Materia fecal - Alimentos - Hisopado de heridas • ¿Qué validez tiene el aislamiento de la bacteria en alimento o materia fecal? Diarreas asociadas al uso de antibióticos Diarrea causada por Clostridium difficile Toxina A Esporas adquiridas en el ambiente hospitalario Las esporas germinan en el intestino del paciente Célula vegetativa que produce toxinas Toxina B Sobrecrecimiento de C. difficile productor de toxinas Clostridium difficile endógeno o esporas derivadas del ambiente hospitalario No hay diarrea Los antibióticos eliminan la flora normal Toxinas dañan enterocitos Pseudomembrana (mucina y restos celulares) Diarrea Diagnóstico de diarreas causadas por C. difficile Detección de toxinas • ELISA • Ensayo de citotoxicidad Para la toxina B Para las toxinas A y B Control Positivo Estrategias de prevención de las enfermedades transmitidas por alimentos – Provisión de agua potable – Adecuada eliminación de excretas – Normas adecuadas de producción y comercialización de alimentos – Vacuna contra rotavirus (la infección por rotavirus no se asocia a contaminación de agua ni alimentos) Resumen y Conclusiones q Bacterias, virus y parásitos pueden causar infecciones gastrointestinales. q La contaminación fecal del agua de bebida y alimentos es la principal fuente para las infecciones que afectan al ser humano. q La mayoría de las infecciones tiene evolución aguda en pacientes inmunocompetentes. q Diarrea y vómitos son signos relevantes a este tipo de infecciones. q El diagnóstico de certeza es directo (identificación del agente o sus antígenos) a partir de muestras (cultivadas o no) de materia fecal. Caso 1 Paciente de 10 meses de edad. El 3 de Junio es admitido en un hospital pediátrico del conurbano bonaerense por presentar fiebre y deshidratación. Sus padres refieren que 48 hs antes el niño presentó tos seca, sumándose en las últimas 24 hs diarrea acuosa, fiebre y vómitos. La madre notó que orinó menos de lo habitual. En la admisión la T corporal es de 39,5 ºC. El niño concurre a un jardín maternal desde hace un mes y tiene el calendario de vacunación completo para su edad. 1. Qué elementos epidemiológicos considera relevantes para la etiología del caso ¿Cuáles pueden ser las causas del cuadro de este niño? Justifique. 2. ¿Cómo realizaría el diagnóstico? 3. ¿Cómo se trata al paciente? 4.¿Cómo pueden prevenirse estas enfermedades de la infancia? Caso 2 • Una joven de 16 años oriunda de pueblo rural de la provincia de Córdoba se presenta en la guardia del Hospital Central de Infecciosas de Córdoba Capital. (Htal de Referencia) • Sufre de fuertes dolores abdominales, refiere que hace 3 días comenzó con un cuadro diarreico y que esa mañana notó la presencia de sangre en las deposiciones. • No presenta signos de deshidratación su temperatura corporal es de 37,0°C. • Hace tres semanas dió a luz por parto normal una niña a la que amamanta. • El médico toma muestras de hisopado rectal. Indica a la paciente dieta hipofermentativa, abundante ingesta de líquido y la cita para la semana próxima • 1. Discuta la validez de la muestra tomada por el médico. • 2.¿Qué patógenos pueden causar diarreas sanguinolentas? • 3. El laboratorio confirma la presencia de hematíes en materia fecal e informa ausencia de leucocitos fecales. ¿Con qué condición de la paciente son compatibles estos hallazgos? La muestra se sembró en agar SS, MacConkey, MacConkey sorbitol y Skirrow. Luego de cuatro días el laboratorio informa que los cultivos fueron: negativos para el aislamiento de Salmonella, Shigella y Campylobacter. En MacConkey sorbitol hubo desarrollo compatible con E. coli O157:H7. • 4. ¿Cómo confirma el serotipo O157:H7? • 5. El médico decide realizar un coprocultivo a la beba de la paciente. ¿Por qué? • 6. El coprocultivo de la niña también fue positivo para E. coli O157:H7 ¿Cómo piensa Ud. que se infectó la madre? ¿y la hija?