Insuficiencia Venosa de los Miembros Inferiores

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Insuficiencia Venosa
de los Miembros
Inferiores
La Flebología
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Dr. Camilo A. Rodríguez Zambrano
Cirujano Cardiovascular y Torácico
La Flebología
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Celso (53 A.C. - 7 D.C.) quien en “ReMedicina”
describe la extirpación de una vena con
incisiones cada 10 cms. sin ligaduras, usando el
método físico del cauterio y la comprensión
para controlar la hemorragia.
Galeno (130 - 200 D.C.) describió la vena que
lleva su nombre pero pensó que otras venas
iban al hígado. Antes de él hubo anatomistas
de renombre como Herófilo de Alejandría (355
- 280 A.C.), describió que las venas eran 6
veces más débiles que las arterias.
El Sistema Venoso de las
!
Nace con el hombre “Pitecantropus
Erectus”.
La Primera causa de este mal que obedece a
la ley de gravedad, descubierta por el físico
Newton, siglo XVII.
Tiene gran importancia, debido a la alta
incidencia en la población mundial de las
patologías que involucra.
Siendo las várices la entidad clínica más
frecuente
La Flebología
!
Erasístrato (siglo III A.C.) fue el primero que
descubrió las válvulas venosas y enfatizó que
las venas llegaban al corazón.
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Durante la Edad Media, Aetio de Amiada,
bizantino que residió en Mesopotamia mencionó
la Safenectomía en el muslo 1.400 años antes
que Trendelenburg, vendaba y dejaba la pierna
en reposo con la extremidad levantada.
Sistema Venoso Profundo
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Sistema Venoso Superficial
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Sistema Venoso Comunicante
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Sistema Venoso Profundo
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Comienza en el pie con el arco plantar
profundo.
En la pierna están las venas tíbiales dos
por cada arteria confluyen a nivel del
Hueco Poplíteo formando la vena del
mismo nombre.
Se encuentra rodeado de la masa
muscular.
Canalizan el retorno venoso desde el pie
a la Vena Cava Inferior.
Es responsable del 90% del retorno
venoso
Sistema Venoso Superficial
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Sistema Venoso Comunicante
Es muy amplio y se encuentra bajo la piel
El arco venoso superficial o dorsal, de el pie se
continua con las dos venas marginales que llegan
a constituir las venas safena interna y la
safena externa.
La Safena interna: nace en el borde interno del
pie y asciende por la cara interna de pierna
hasta desembocar en la raíz del muslo en la
ilíaca con el cayado safena interna.
La Safena externa: nace en el borde lateral del
pie y asciende por la cara posterior de la
pantorrilla para desembocar en poplítea con el
cayado de safena externa.
Sistema Venoso de las Ext. Inf.
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Tiene Válvulas antireflujo.
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Aproximadamente son 40.
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Las principales están en la pierna.
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Comunica el Sist. Superficial con el Sist.
Profundo .
Sus válvulas son unidireccionales solo
permiten el flujo del Sist. Superficial al
Sist. Profundo
Se localizan pricipalmente en el área la
cara interna de la pierna.
Inervación de el Sistema Venoso de
!
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!La inervación de las venas está dada por el
Sistema Simpático
Le da el tono muscular a sus paredes.
Las Válvulas Venosas
Las Válvulas Venosas
Las Válvulas Venosas
Insuficiencia venosa en los miembros
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Las Válvulas Venosas
!
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Usualmente las válvulas se encuentran abiertas y
solo se cerrarán cuando se genere un aumento
de presión dentro de la vena (por ejemplo pujar)
La insuficiencia o incapacidad de las válvulas
para cerrarse produce reflujo, el cual distiende
y sobrecarga los vasos venosos dístales.
Todo evento que aumente la presión dentro
del Sistema Venoso, tiende a cerrar las
válvulas, fraccionando de esta forma la
columna de sangre y evita que este aumento
de presión se transmita a las zonas más
dístales (condiciones fisiológicas)
Las válvulas venosas son repliegues de la
íntima.
Insuficiencia venosa en los miembros
!
Con la progresión de la enfermedad se
produce la extravasación de proteínas.
! provocan una alteración de la piel, hallándose
cambios en la dermis y la hipodermis.
!
El efecto de transmisión de esta presión
sobre los capilares provocará la diapédesis
de los globulos rojos, los cuales al
destruirse producirán acúmulos de
hemosiderina que no podrán ser
correctamente drenados por la existencia de
Insuficiencia venosa en los miembros
!
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Por causas que todavía desconocemos, se
provoca una hipertrofia del tejido colágeno en
la hipodermis, adquiriendo la piel un aspecto
áspero y/o rugoso.
No siempre sucede así existiendo
insuficiencias venosas severas que no llegan a
producir esta alteración.
Insuficiencia venosa en los miembros
!
Estos cambios tienen lugar fundamentalmente
en la parte mayor declive de la pierna
(periferia del maleolo interno).
La Insuficiencia Venosa Crónica
de los miembros inferiores
Insuficiencia venosa en los miembros
!
Cambios en la hipodermis y la dermis pueden
excitar las terminaciones nerviosas
nocioceptivas provocando sensación de
prurito
!
También el exceso de trassudado dentro del
tejido intersticial y la venodilatación
produce la sensación de pesadez.
La Insuficiencia Venosa Crónica
de los miembros inferiores
!
Quedan incluidos así dentro de este Síndrome, una
diversidad de manifestaciones clínicas como son las
várices; los edemas de origen venoso; los trastornos
tróficos; las úlceras venosas; etc.
!
Es un Síndrome que pone de manifiesto la
incapacidad del Sistema venoso en conducir la
sangre de retorno hacia la aurícula derecha en
condiciones hemodinámicas adecuadas.
Insuficiencia Venosa de los miembros
inferiores
Daño permanente de
las
Válvulas Antireflujo
Insuficiencia
Venosa Anatómica
Síndrome Postflebítico
Insuficiencia
Venosa Funcional
Insuficiencia Venosa de los miembros
inferiores
En este tipo de pacientes
se encuentran todos los
síntomas de la anterior
casi sin signos.
! En algunos pacientes
encontramos un ligero
edema.
! No tiene varices,
venulectacias ni
telangiectasias.
! Las piel se encuentra
sana.
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! Es
aquella que ofrece
una gran variedad de
síntomas (usualmente
poco específicos) y
signos.
Insuficiencia
Venosa Funcional
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Insuficiencia Venosa de los miembros
inferiores
Se produce después de una
trombosis venosa profunda, la
cual lesiona a un número
importantes de válvulas.
! Síndrome caracterizado por
claudicación venosa (Dolor o
incapacidad de permanecer de
pie, sentado o caminando cierto
tiempo)
! Daño a la piel con
dermatoesclerosis
! Ulceras venosas
Insuficiencia Venosa de los miembros
inferiores
!!!!!!
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Exploración clínica
Prueba de Perthes
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Explora el sistema venoso profundo.
Torniquete no muy fuerte sobre el muslo,
que comprime el sistema venoso superficial,
y se observa comportamiento:
!!!!! Si las varices se hacen más
prominentes y el sujeto nota molestias
progresivas, denotará dificultad en el
retorno venoso profundo.
Si no se hacen prominentes existe una buena
Edema
Parestesias
Dermatitis
Varices
Úlceras
Exploración clínica
!
Síndrome Postflebítico
Insuficiencia
Venosa Anatómica
Prueba de Trendeleburg
Valora insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado
de safena interna.
Se elevan las piernas y vaciamos las venas superficiales con un
vendaje compresivo. Luego con un compresor en la raíz del
muslo se dice al paciente se ponga de pie
! Si no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si se observa que
se rellena de arriba a abajo rápidamente a través del cayado, habrá que
pensar en insuficiencia del cayado y es prueba Trendelenburg +.
! Si se rellenan rápidamente, es que se rellenan a través de las
perforantes, la insuficiencia es de las perforantes con válvula del cayado
normal y la prueba es Trendelenburg - .
! Si en la maniobra 2 , al soltar el torniquete se hace aún más aparentes,
indicará que se rellenan por perforantes y por cayado, y la prueba es
Trendelenburg doble.
! Si al poner el sujeto de pie las varices se rellenan lentamente en 30-45
seg. , la sangre procede de la periferia en condiciones fisiológicas y la
Causa de la Venas Varicosas
Diagnóstico de I.V.
Diagnóstico de I.V.
PATOFISIOLOGIA
Insuficiencia venosa en los miembros
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PATOFISIOLOGIA
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Hiperpresión intracapilar.
Extravasación de plasma.
Extravasación de globulos rojos.
Depósitos de fibrina.
Microtrombosis.
Reducción de la difusión de nutrientes y de
oxígeno.
Eliminación insuficiente de desechos
metalólicos.
Cualquier condición que provoque
un incremento de la presión venosa
en las Ext. Inf. provocará
alteraciones a nivel de la
microcirculación sobretodo
cutánea.
PATOFISIOLOGIA
!
Lo anterior lleva a la denominada
dermatitis y/o dermatosis Ocre o
por estasis, asiento de las
úlceras venosas.
Lipodermatoesclerosis
PATOFISIOLOGIA
Dermatitis Estásica
Dermatosis Ocre
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Se presenta con edema y/o la corona
flebectásica que es una reacción
eritematosa alrededor del tobillo.
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Venas dilatadas,tortuosas de todos los
tamaños.
Dermatitis o dermatosis ocre o pigmentaria.
Atrofia blanca (es la atrofia dérmica)
Dermatoesclerosis
!
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Lipodermatoesclerosis
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Se produce por la invasión de fibroblastos al edema
crónico y la fibrosis consecuente.
!
Se forman parches y/o una banda circunferencial
de piel y subcutáneo fibrótica.
!
Rodea el tercio distal de la pierna produciendo
atrofia de los músculos atrapados, proximalmente
tiene edema dando la apariencia de "botella de
Signo de la Botella de Champagne
La Insuficiencia Venosa en los
! Es
una enfermedad para
toda la vida.
! No
La Insuficiencia Venosa en los
se cura.
Insuficiencia Venosa en los
! Se
puede controlar y
obtener mejoría sostenida.
! Buena
calidad de vida.
Válvulas
Anti-reflujo
Insuficientes
Insuficiencia
Venosa
Anatómica
Síndrome
PostFlebitico
Insuficiencia
Venosa
Funcional
TRATAMIENTO
Insuficiencia Venosa en los
Síntomas
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Hormigueo
Pesadez
cansancio
Edema
Malestar en las piernas (sensación inquietante)
Dolor de intensidad variable
Incapacidad funcional
Reducción de peso
! Programa de ejercicios
! Medias con compresión graduada
! Medicación
!
! Flebotónicos
! Aines
! Pentoxifilina (solo en úlceras)
Reducción de peso
Índice de Masa Corporal
Uno de los factores que predisponen a las úlceras es
el exceso de peso corporal
!
!
!
Índice corporal normal !
El índice de masa corporal: es el cociente matemático entre la
talla y el peso, que relativamente es constante. Para
determinar el IMC, se divide el peso de la persona en
kilogramos por su estatura en metros elevada al cuadrado.
!
Sobrepeso
!
Obesidad leve
!
Obesidad moderada
Una persona de 1.83 metros de talla que pesa 95.3 Kg.
!
Obesidad mórbida
IMC
Fortalecer la masa muscular de las
pantorrillas y muslos. (ejercicios aeróbicos)
! caminar
! Nadar
! Correr
! Bicicleta (puede ser estática)
> 25
27 – 30
!> 30 </= 35
> 35 </= 50
IMC = peso (Kg.)/talla (m2)
= 95.3/(1.83)2 = 28.5
Programa de Ejercicios
!
20 – 25
TERAPIA COMPRESIVA
!
La terapia compresiva “piedra angular del
tratamiento de la úlcera venosa”
!
Es probablemente el tratamiento! más
antiguo, el más efectivo y el más
frecuentemente utilizado.
TERAPIA COMPRESIVA
Objetivos
!
Reducir el edema
!
Evitar el estasis
!
Mejorar el retorno
venoso
TERAPIA COMPRESIVA
!
!
!
!
Se inicia en la base de los dedos,
(cabeza del primer metatarsiano)
debiendo cubrir hasta la meseta
tibial, o bien hasta el pliegue
inguinal.
Las vueltas de la venda deben
realizarse en forma circular.
Debiendo disminuir gradualmente a
medida que se asciende por la
pierna.
La presión óptima que debe ejercer
el vendaje oscila entre 35 y 40 mm
Tratamiento Quirúrgico
Safenectomía.
! Ligadura Endoscopica de las
Venas Subfasciales.
! Ablasión Endovenosa con Laser.
! Miniflebectomía.
! Esclerosis de las Venas.
!
TERAPIA COMPRESIVA
!En posición ortostática la presión venosa
es >80 mmHg aproximadamente.
!En posición de Trendelenbourg disminuye a
<10 mmHg.
! La toma de pulsos dístales “ha de ser un
acto rutinario” antes de efectuar cualquier
tipo de vendaje de las extremidades.
COMPRESIÓN
PRESIÓN
INDICACIONES
LIGERA
10-20 mm Hg.
-Embarazos con bajo riesgo vascular
-Viajes prolongados
-Trabajos en ortostatismo
MODERADA
20-30 mm Hg.
-Embarazos con riesgo
-Ins venosa crónica moderada
-Varices discretas
-Prevención de TVP en no encamados
-Riesgo de insf venosa en profesiones que
FUERTE
30-40 mm Hg.
-Insf venosa crónica severa
-Tromboflebitis
-Profilaxis de la úlcera cicatrizada
-Varices tronculares o sintomáticas
EXTRAFUERTE
40-50 mm Hg.
-Pacientes con Insf crónica con edema
reversible
-Úlcera estásica en activo
Canulación de la V. Safena
Resultados de la cirugía un año
Resultados de la Cirugía un año
!
CONCLUSION
El conocimiento clínico y la
experiencia son fundamentales
para elegir un producto
adecuado a la condición del
paciente.
CONCLUSION
“Nada debe sustituir su
experiencia, juicio clínico y
sentido común.”
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